La personalidad es un tema complejo para la psicología y la psicopatología, y ha sido definida de distintos modos por diversos autores, dependiendo de los modelos teóricos que estos utilicen. La definición sugerida por la Organización M undial de la Salud (OM S)
es la siguiente: ” Un patrón enraizado de modos de pensar, sentir y comportarse que caracterizan el estilo de vida y modo de adaptarse único de un individuo, los que repre- sentan la resultante de factores constitucionales, evolutivos y sociales. Estos patrones comportamentales tienden a ser estables y a afectar a múltiples dominios conductuales. Se asocian frecuentemente, pero no siempre, con grados variables de malestar subjetivo y de alteraciones del funcionamiento social” (1991).
El CIE 10 ha definido los desórdenes de personalidad como “ Patrones conductuales enraizados y duraderos, que se manifiestan como respuestas inflexibles en múltiples situaciones personales y sociales” . Esta clasificación acentúa el hecho de que cualquier desorden de personalidad se asocia casi siempre con “ un grado considerable de altera- ción personal y social” . A diferencia de las clasificaciones DSM americanas, no existe en el CIE 10 un eje aparte para el diagnóstico de estos desórdenes, el cual se puede formu- lar con cualquier otro desorden mental.
La mayoría de las clasificaciones de desorden de personalidad involucran por lo menos cuatro aspectos:
• Comienzo en la niñez o en la adolescencia.
• Persistencia a lo largo del tiempo.
• Anormalidades que parecen representar un aspecto básico de los rasgos propios del individuo.
• Asociación con un grado significativo de distrés personal o social.
Uno de los aportes importantes del nuevo sistema clasificatorio de la OM S es el distin- guir entre desórdenes de personalidad de comienzo precoz de los de comienzo adulto (llamados también “ cambios persistentes de la personalidad” ). Esta categoría muestra que, es posible que, en una personalidad que se ha desarrollado normalmente hasta cierto momento, si surgen en el medio ambiente situaciones que sobrepasan al indivi- duo, sean catástrofes naturales o producidas por los hombres (secuestros, estrés masivo, violencia extrema), sean enfermedades psiquiátricas severas, es posible que aparezca y se mantenga luego una alteración sostenida de la personalidad.
En el campo de las clasificaciones o nosologías, persisten aún importantes áreas polémi- cas a este respecto. Entre ellas mencionaremos las siguientes:
• Sistemas categoriales vs. dimensionales (nosologías discretas vs. continuas).
• Categorías discutidas dentro de los sistemas, tales como los de personalidades limí- trofes, pasivo-agresivas, histriónicas, antisociales, sádicas y autoderrotistas.
• Confiabilidad y validez en diversas poblaciones, dada la frecuencia elevada de co- morbilidad.
Un problema importante en las clasificaciones americanas, evitado en mejor medida por la de la Organización M undial de la Salud (CIE 10), es la división que hacen los DSM III y IV entre ejes I y II, que hoy representan una de las principales dificultades de esta categorización. En otra publicación hemos dicho que la separación en dos ejes es como el M uro de Berlín que ha creado una barrera artificial entre dos tipos de cuadros que tienen una conexión clínica y empírica entre ellos (Florenzano,R.,2000). La depresión es un buen ejemplo de estas dificultades (Shea M .T. y Hirschfeld,R.M .A.,1996), producida además porque se han preferido realizar clasificaciones categoriales, y no dimensionales. Las categorías del DSM IV corresponden a tipologías que están en la mente de los clíni- cos, y no en la realidad de los pacientes: los clínicos son entrenados para buscar tipos de pacientes, y así se acercan a un diagnóstico. Entre las múltiples objeciones que se han formulado para mantener la distinción entre ejes I y II mencionemos sólo las siguientes:
1. Los instrumentos actuales para diagnósticos del Eje II son metodológicamente y conceptualmente limitados: como hemos revisado en otra publicación, su validez es marginal y su confiabilidad en pruebas de test-retest es baja (Florenzano,R.,1997).
2. Los diagnósticos actuales proceden de una nosología tradicional, y no es claro cómo se pueden buscar criterios distintos a partir de los existentes: hay un razonamiento circular en el cual se parte definiendo criterios que luego se exploran, en el supuesto de que tenemos categorías amplias que son ya conocidas, para desde ellas validar los constructos específicos. Estas categorías amplias no han sido definidas empíricamen- te, sino que vienen de tradiciones nacionales y categorizaciones conceptuales. El distingo entre neurosis y psicosis, o entre cuadros orgánicos o funcionales, es un ejemplo de lo anterior. Se ha dicho que las clasificaciones psiquiátricas históricamen- te han sido “ tratados de paz” entre grupos en pugna. Así, las psicosis vienen de la tradición psiquiátrica germana y las neurosis de la francesa. Freud realizó una hibri- dación de ambas en la nosología psicoanalítica. En los Estados Unidos la clasificación en ejes I y II correspondió a diferencias de opinión entre psicopátologos des- criptivamente orientados y clínicos de orientación fundamentalmente psicodinámica. La separación en dos ejes puede considerarse un armisticio entre los que prefieren una orientación fenomenológica y prefieren los tratamientos centrados en síntomas específicos (generalmente psicofarmacológicos) y quienes toman una aproximación psicodinámica y prefieren tratamientos psicoterapéuticos. Este armisticio se ha visto repetidamente violado en la última década en la medida en que, cada vez más, se han planteado tratamientos psicofarmacológicos de cuadros de personalidad (Silva,H.,1997).
3. Las categorías actualmente existentes no consideran dominios funcionales relevan- tes. Al insistirse en la posición a-teórica de las clasificaciones, se ha privado de sustentación a un concepto que es por definición un constructo teórico: el de perso- nalidad. Desde una conceptualización psicoanalítica por ejemplo, existe todo un marco referencial sofisticado para comprender las dimensiones relevantes no sólo para el diagnóstico, sino para las intervenciones terapéuticas, como lo ha hecho por ejemplo Kernberg (1997). La tendencia de las últimas clasificaciones ha sido cada vez más restrictiva: en la medida que se ha tratado de minimizar el traslape entre categorías,
dada la elevada co-morbilidad entre diagnósticos ya aludida, ha sido necesario res- tringir cada grupo de criterios a pocos itemes de mayor especificidad pero a veces de poca utilidad clínica. En psicometría, el reducir a 10 o menos itemes los criterios, disminuye mucho la posibilidad de abarcar un criterio complejo y rico como es el de trastorno de personalidad. Para mejorar la consistencia interna de los actuales crite- rios, se ha llegado a buscar ítemes redudantes de un mismo rasgo. Por ejemplo, en el caso de trastorno paranoide los ítemes actuales corresponden en su mayoría a un rasgo: desconfianza (temor de ser engañado o explotado; temor a ser traicionado; temor que otros utilicen la información en contra de ellos; temor que los demás tengan sentimientos hostiles hacia ellos; temor que los otros los ataquen; resenti- miento hacia quienes hallan actuado agresivamente hacia ellos). El único item no ligado a la desconfianza empíricamente es el temor a la infidelidad. Las interacciones entre los ejes I y II, han sido recientemente resumidas por Banks y Silk (2001).
La evidencia empírica reciente apoya las teorías dimensionales (continuas) sobre las categoriales. En un estudio de Chen, Eaton y cols. (2000) en una muestra de 1920 adultos seguidos prospectivamente en el ECA de Baltimore, M aryland, se encontró que durante los 13 años de seguimiento prospectivo, los pacientes, inicialmente categorizados en cuatro diagnósticos diversos (depresión mayor, síndrome depresivo, distimia, y comorbilidad de depresión mayor con distimia), transitaban de uno de esos diagnósticos a otro. Los factores de riesgo, sin embargo, presentaban cierta heterogeneidad: la histo- ria de agregación familiar aparecía en las depresiones mayores y en los síndromes depre- sivos. El género femenino se concentraba en el grupo co-mórbido, y los factores gatillantes con el síndrome depresivo, entidad sub-umbral para depresión mayor.