Perspectiva desde el enfoque de riesgo

Otra de las perspectivas que ha predominado en el estudio de la conducta suicida ha sido el del enfoque de riesgo, el cual se define como la probabilidad de ocurrencia de

un evento en salud. La finalidad del enfoque de riesgo es la acción sobre la población en general o en forma específica en los grupos de alto riesgo. Para ello es necesario identificar los principales factores de riesgo, los cuales ubicados desde un enfoque empírico analítico, corresponden a aquellas cualidades o características que por su presencia, su ausencia o la variabilidad de su presentación, incrementan la probabilidad de ocurrencia de un evento relacionado con el evento investigado o que pueden ser la causa contribuyente a su aparición en determinada persona, lugar y tiempo, y se expresan en términos de probabilidad.

En ocasiones la epidemiología estudia aquellos factores que previenen la aparición de la enfermedad y de las lesiones y que contribuyen de manera positiva a un mejor estado de salud de la población, ejemplo las vacunas y se les conoce como factores protectores (Londoño, 2006).

Los factores de riesgo puede ser de naturaleza: física, química, orgánica, psicológica, social o como alguna enfermedad anterior al efecto que se está estudiando. También los factores de riesgo se pueden clasificar en intrínsecos : o propios del individuo, como genéticos, inmunológicos o de personalidad; o extrínsecos, tales como aquellos propios del ambiente, como biológicos, sociales o físicos (Londoño, 2006).

Según Moscicki (1995) los factores de riesgo para las conductas suicidas entre personas jóvenes, pueden clasificarse en factores proximales y factores distales. Los factores proximales son aquellos que temporalmente se encuentran estrechamente asociados con la conducta, como la depresión. Por otro lado, los factores distales pueden ser vistos como aquellos sobre los que se construyen las posteriores conductas suicidas y los eventos que rodean a las mismas. Estos factores distales, podrían incluir las características de niñez y procesos de la familia, que llevan a la vulnerabilidad en la adolescencia (Citado por McGee, Williams y Nada-Raja, 2001).

Robert McGee y colaboradores, se centraron en el estudio de la autoestima y la desesperación, como dos características que pueden llevar al niño a ser vulnerado por pensamientos suicidas en la adolescencia. Estas dos variables, fueron escogidas en una investigación que resaltó su posible importancia, hallando que las personas jóvenes que tienen pensamientos o han intentado suicidarse, presentan bajos niveles de autoestima (Fergusson & Lynskey, 1995; Lewinsohn, Rohde & Seeley, 1994), y sentimientos de desesperación o expectativas negativas sobre el futuro (Hewitt, Newtonm, Flett y Callander, 1997). Adicionalmente, los autores de este modelo, tienen en cuenta las características familiares, como posibles factores de riesgo que predisponen al niño a tener pensamientos y conductas auto-lesivas en la adolescencia (Citados por McGee, Williams y Nada-Raja, 2001).

Diversas investigaciones en este tema, se han enfocado en el funcionamiento familiar, en tanto predictor de las conductas suicidas; los estudios longitudinales sugieren, que la cohesión familiar y la adaptabilidad cumplen un papel protector (Garber, Litlee, Hilsman y Weaver, 1998), particularmente para los adolescentes (John y Ensminger, 1997; citados por McGee, Williams y Nada-Raja, 2001).

El mecanismo a través del cual pueden relacionarse las variables familiares y las características individuales en las conductas suicidas es incierto, pero la existencia de un eslabón parece ser una suposición razonable. Leva (1995) ha propuesto que la desesperación es un mecanismo "generador”, a través del cual las variables familiares - como el bajo nivel socio-económico y el pobre funcionamiento familiar- pueden promover la conducta suicida. Estas características familiares, aumentan en el adolescente los sentimientos de desesperación hacia el futuro, y ello a su vez desarrolla la disposición a la ideación o al intento suicida. Sin embargo, en el momento que se presenta un intento o suicidio en el hogar, este hecho genera en la familia gran cantidad de efectos, no solo a nivel grupal, sino personal (Citado por McGee, Williams y Nada-Raja, 2001).

Bobes, Sáiz, García-Portilla, Bascarán y Bousoño (2004), clasifican los factores de riesgo de comportamientos suicidas en :

Genéticos (Sáiz, Paredes, García-Portilla, Jiménez y Bobes, 2004).

Neurobiológicos (Sáiz, Paredes, García-Portilla, Jiménez, Bousoño y Bobes, 2004). Sociodemográficos (Jiménez, García-Portilla, Sáiz y Bascarán, 2004).

Personales y familiares (Medina y Hernández, 2004).

Bobes, González y Sáiz (1997) clasificaron otros factores de riesgo en : Psicológicos y psicopatológicos

Poblaciones específicas de alto riesgo

La OPS/OMS (2001) incluyó los siguientes factores de riesgo culturales y socio demográficos para intentos y suicidios :

Bajo estatus socioeconómico, bajo nivel educativo y desempleo en la familia.

Atributos de inconformismo de género y las cuestiones de identidad relativas a orientación sexual.

Niños y adolescentes no aceptados abiertamente en su cultura por su familia y por sus compañeros o por su escuela y otras instituciones.

Patrones familiares y eventos negativos durante la niñez.

Disfunciones familiares y acontecimientos de vida negativos y desestabilizadores tales como: psicopatología de los padres con presencia de desórdenes psiquiátricos emocionales; abuso de alcohol y sustancias, o comportamiento antisocial en la familia. Antecedentes familiares de suicidios e intentos de suicidio.

Familia violenta y abusiva (incluyendo abusos físicos y sexuales del niño). Escaso cuidado provisto por los padres o cuidadores con poca comunicación dentro de la familia.

Divorcio, separación o muerte de los padres o cuidadores. Mudanzas frecuentes a áreas residenciales diferentes.

Expectativas demasiado altas o demasiado bajas por parte de los padres o cuidadores. Padres o cuidadores con autoridad excesiva o inadecuada.

Falta de tiempo de los padres para observar y tratar los problemas de aflicción emocional de los jóvenes y un ambiente emocional negativo con rasgos de rechazo o descuido.

Rigidez familiar, familias adoptivas o afines.

Estos patrones familiares, muchas veces pero no siempre, caracterizan las situaciones de los niños y adolescentes que intentan o cometen suicidio. La evidencia sugiere que los jóvenes suicidas a menudo vienen de familias con más de un problema en el cual los riesgos son acumulativos. Dado que son leales a sus padres y algunas veces no desean revelar secretos familiares o se les prohibe hacerlo, frecuentemente se abstienen de buscar ayuda fuera de la familia (OPS/OMS, 2001).

Estilo cognitivo y personalidad

Los siguientes rasgos de personalidad se observan frecuentemente durante la adolescencia, pero también se asocian con el riesgo de intento o de suicidio logrado (a menudo con trastornos mentales), de forma que su utilidad para predecir el suicidio es limitada:

Humor inestable, enojo o agresividad. Comportamiento antisocial.

Conductas irreales, representación de fantasías. Alta impulsividad.

Irritabilidad;

Rigidez de pensamiento y de cumplir con patrones.

Inhabilidad para entender la realidad. Tendencia a vivir en un mundo ilusorio;

Fantasías de grandeza alternando con sentimientos de desvalorización. Se defrauda fácilmente.

Ansiedad excesiva frente a pequeños malestares físicos o pequeñas decepciones. Petulancia.

Sentimientos de inferioridad y de incertidumbre que se esconden bajo manifestaciones abiertas de superioridad, comportamiento provocador o de rechazo hacia los compañeros y adultos incluyendo a los padres.

Incertidumbre con relación a la identidad de género u orientación sexual. Relaciones ambivalentes con los padres, otros adultos y amigos.

Trastornos psiquiátricos

El comportamiento suicida supera la media en los niños y adolescentes que presentan los siguientes trastornos psiquiátricos:

Depresión

La combinación de los síntomas depresivos y comportamiento antisocial ha sido descrita como el antecedente más común del suicidio en los adolescentes. Diversos informes establecieron que casi las tres cuartas partes de aquellos que eventualmente se quitan la vida, muestran uno o más síntomas de depresión y pueden sufrir de una enfermedad depresiva importante Los estudiantes de colegio que sufren de depresión a menudo presentan síntomas físicos cuando consultan al médico.

A menudo se quejan de que tienen dolor de cabeza, dolor de estómago y dolores punzantes en las piernas o en el pecho.

Las jóvenes con tendencia depresivas tienden a ensimismarse, volverse silenciosas, pesimistas e inactivas.

Trastornos de ansiedad

Según los hallazgos, se muestra una correlación consistente entre los trastornos de ansiedad y los intentos de suicidio en los varones, mientras que esta asociación es más débil en las mujeres. Los rasgos de ansiedad aparecen como relativamente independientes de la depresión, en su efecto sobre el riesgo de comportamiento suicida, lo cual sugiere que debería establecerse y tratarse la ansiedad de los adolescentes, con riesgo de comportamiento suicida. Los síntomas psicosomáticos están a menudo presentes también en los jóvenes atormentados por comportamiento suicida.

Abuso de alcohol y drogas

El consumo excesivo de drogas y alcohol también es muy frecuente entre los niños y adolescentes que cometen suicidio.

Trastornos alimentarios

Por insatisfacción con sus propios cuerpos, muchos niños y adolescentes tratan de perder peso y se preocupan de lo que deben y no deben comer. Entre el 1% y 2% de las jóvenes adolescentes sufren de anorexia o bulimia. Las jóvenes anoréxicas sucumben frecuentemente a la depresión y el riesgo de suicidio es 20 veces mayor que para los jóvenes en general.

Trastornos psicóticos

A pesar de que pocos niños y adolescentes sufren de trastornos psiquiátricos severos tales como esquizofrenia o trastornos maniacodepresivos, entre los afectados por estas patologías, el riesgo de suicidio es muy alto. La mayoría de los jóvenes psicóticos se

caracterizan por presentar varios factores de riesgo tales como problemas con la bebida, fumar excesivamente y abusar de las drogas.

Intentos previos de suicidio

Los antecedentes de intentos de suicidio singulares o recurrentes con o sin los

trastornos psiquiátricos mencionados, son factores de riesgo importantes para el comportamiento suicida. Los niños y adolescentes vulnerables pueden percibir aún acontecimientos triviales como altamente dañinos y reaccionar con ansiedad y comportamiento caótico, tales como: problemas familiares;

separación de los amigos, de la pareja, de los compañeros de clase, etc.; m ue rte de una persona querida u otra persona importante; té rm ino de una re la ción a m oros a ; conflictos inte rpe rs ona le s o pé rdida s ; proble m a s le ga le s o dis ciplina rios ; pre s ión

del grupo de compañeros o aceptación autodestructiva por parte de los mismos; s om e tim ie nto y victim iza ción; de ce pción con los re s ulta dos e s cola re s y fra ca s o e n los estudios; a lta s e xige ncia s e n e l cole gio dura nte los pe ríodos de e xá m e ne s ; fa lta de empleo y problemas económicos; e m ba ra zo no de s e a do, a borto; infe cción con VIH u otras enfermedades de trasmisión sexual; e nfe rm e da d fís ica gra ve ; de s a s tre s naturales.

Por otra parte, los principales factores que proveen protección contra el comportamiento suicida según la OPS/OMS (2001) son: patrones familiares, buena relación con los miembros de la familia, apoyo de la familia, estilo cognitivo y personalidad, habilidades sociales, confia nza e n s í m is m o, e n s u propia s itua ción y logros;  bús que da de a yuda cuando surgen dificultades, por ejemplo, en el trabajo escolar;  bús que da de cons e jo cua ndo ha y que e le gir opcione s im porta nte s ; re ce ptivida d ha cia la s e xpe rie ncia s y s olucione s de otra s pe rs ona s ;  re ce ptivida d hacia conocimientos nuevos; factores culturales y sociodemográficos; inte gra ción social, por ejemplo participación en deportes, asociaciones religiosas, clubes y otras

actividades; bue na s re la cione s con los com pa ñe ros ;  bue na s re la cione s con los profesores y otros adultos; a poyo de pe rs ona s relevantes.

Intervenir sobre uno o varios de los siguientes signos, podría contribuir en la prevención del suicidio: presencia de un trastorno depresivo (especialmente una depresión mayor, moderada o severa, o un trastorno adaptativo con ánimo depresivo); presencia de cualquier enfermedad psiquiátrica, presencia de alcoholismo, historia de ideación suicida o intentos suicidas previos; especialmente si ocurrieron en los últimos 3 meses; pertenecer al género masculino en relación con suicidio , o al género femenino para intentos suicidas. Sin embargo, las mujeres premenstruales o en postparto pueden tener un alto riesgo de cometer suicidio ; historial familiar de intentos suicidas o enfermedad afectiva; repetición de casos de suicidio entre personas allegadas (especialmente cuando se trata de adolescentes y niños); esquizofrenia; disolución reciente de una relación amorosa o pérdida significativa; declaración de la intención suicida; pérdidas importante de seres queridos, económicas o de la salud; existencia de un plan suicida; adquisición de medios letales, como armas de fuego, etc..