Planteamiento de intervenciones particulares (Beech, 1982):

1- Si predomina el neuroticismo (p.e detectado por el E.P.Q), los objetivos del tratamiento serían: a- Reducir el arousal neurovegetativo: empleo de relajación y/o psicofármacos. b- Eliminar la ansiedad a estímulos ambientales específicos: técnicas de exposición, asertivas y cognitivas.

2- El sujeto reacciona sobretodo a situaciones estresantes reales: a- Intervenciones sobre las situaciones estresantes: por ejemplo, terapia de pareja. b- Distribución del tiempo ocio-trabajo: Se recoge información respecto al tipo de actividad laboral y de ocio. Después en forma de resolución de problemas se discuten alternativas para ahorrar esfuerzos laborales y aumentar el tiempo de ocio (p.e, economía de esfuerzos; delegación de funciones, introducción de pausas o descansos).

3- Si aparece sobretodo una personalidad tipo-A (competitividad, impaciencia metas rígidas y altas

de productividad...):

a- Insight racional: Toma de conciencia de las anomalías.

b- Contrato de reajuste actividades: distribución del tiempo, reducción aunque sea ligera. c- Tratar las preocupaciones del paciente respecto a perder eficacia o autoestima: técnicas cognitivas.

4- Si el problema se debe a un déficit o inadecuación de habilidades de afrontamiento: a- Apoyos socioeconómicos: p.e redes sociales, grupos de autoayuda.

b- Manejo de la ansiedad: entrenamiento en relajación.

c- Aislamiento social: compartir los problemas con otros, entrenamiento de habilidades sociales.

d- Redistribución del tiempo ocio-trabajo.

e- Anticipar y manejar el estrés: p.e Inoculación al estrés. B) Manejo general del patrón A (Buceta, 1988):

1.A nivel conductual:

a. Se plantea la distribución del ocio-trabajo en forma de sugerencias (P.e "¿Podría probar a...?"). b. Entrenamiento en relajación, para manejar la activación autonómica. Se presenta igualmente

como una sugerencia.

c. Resolución de problemas: para poner en práctica las sugerencias se hacen preguntas dirigidas a generar soluciones alternativas y su viabilidad (p.e el paciente dice "es que no conozco un gimnasio" y el terapeuta plantea, "¿como podría enterarse?, ¿conoce a alguien que este adscrito a uno?").

2.A nivel cognitivo:

a. Discusión de cogniciones disfuncionales: Planteada en forma de preguntas (P.e el paciente dice "Mis amistades me consideran un tipo raro y no me van a invitar a salir"; el terapeuta le plantea" ¿Podría usted dar el primer paso e invitarle usted a ellos?" o bien "¿Como podriamos comprobarlo?".

b. Planteamiento de experimentos personales para comprobar la validez de los Significados personales: el terapeuta presenta sus hipótesis sobre ello al paciente y le plantea su opinión al respecto (p.e "Por las situaciones que hemos visto en otras ocasiones en este tema, parece como si usted se pusiera la regla de Tengo que hacer mi trabajo muy bien para estar a gusto, ¿que opina?"). Igualmente si el paciente acepta la posibilidad de mantener esa regla, el terapeuta puede sugerir su revisión (P.e "¿Podriamos comprobar si usted puede disfrutar de otras actividades distinta al trabajo?").

A pesar de estas referencias generales, tanto Valdés y Flores (1985), Beech (1982), como Buceta (1988) plantean el análisis funcional como vía de elaboración de las hipótesis y de la selección funcional de los principales componentes del modelo presentado, en cada caso

particular, orientará al

clínico al respecto. 7. CASO CLÍNICO 7.1. HISTORIA CLÍNICA:

1) Datos de identificación:

.Varón de 52 años. Casado. Empresario agrícola. Residente en El Ejido (Almería). . Derivado por el dermatólogo al ESMD-El Ejido para exploración y tratamiento.

2) Motivo de consulta:

.Describe que tiene muchos picores por el cuerpo que no se le quitan; especialmente por los brazos, pecho y genitales. El dermatólogo le ha mandado una crema que se lo calma algo, pero sin eliminarlos. Me enseña una receta sobre el tratamiento que está tomando y el diagnóstico (Neurodermatitis). Tiene problemas para dormir cuando los picores son mas intensos, y añade encontrarse muy irritado continuamente. Se suele reunir con los amigos en el bar para jugar al

dominó, a veces (comenta) sin venir a cuento le pega un porrazo a la mesa, tira las fichas, se levanta y se va.

3) Sintomatología:

. Cognitiva:

- Pensamientos referentes al trato injusto recibido por un conocido, antiguo amigo (¡No me lo

merecía!, ¡Me vengaré!).

- Autocríticas (¡No puedo hacer nada!, ¡Tengo que hacerle pagar!).

. Afectiva:

- Irritabilidad.

- Sentimientos de indefensión respecto a su ofensor.

. Conductual:

- Conducta explosiva ocasional (tirar y golpear objetos).

. Motivacional:

- Deseos de venganza de su ofensor.

. Fisiológica:

- Neurodermatitis (hinchazón y picazón corporal).Tensión muscular (mandíbula-estómago-brazos). - Insomnio de conciliación.

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

. El problema de los picores empezó hace unos 5 meses a raíz de un conflicto tenido con un amigo respecto a unas obras en un terreno. Este amigo le denunció al juzgado, siendo para el paciente este hecho inesperado y sorprendente. El trato de hablarlo con aquel, pero este se negaba. Esta persona, comenta, tiene influencias en el juzgado de la localidad y él no puede hacer nada.

A raíz de este evento, el paciente tenía erupciones y picazón por el cuerpo. El médico le derivó al dermatólogo con el que ha seguido tratamiento hasta el momento. Este le ha dicho que su picazón se debe también a nervios, y por eso viene aquí (aunque también continúa el tratamiento dermatológico). "Me ha mandado muchos productos, pero esto no se me quita".

5) Historia familiar y personal:

. Está casado. Su mujer de 51 años, ama de casa. Tiene dos hijos varones, ambos casados. . No antecedentes familiares de trastorno psíquico o físico relevantes. . Respecto a sus padres, su padre siempre ha tenido mucho genio, y su madre es más tranquila. . El paciente comenzó a trabajar muy joven en el campo; él ha conseguido a través de los años montar una pequeña empresa agrícola que le es rentable económicamente. . Respecto a problemas familiares, solo tiene ahora más discusiones con su mujer, "por cualquier cosa me irrito".

6) Diagnóstico:

. Factores psicológicos que afectan al estado físico: neurodermatitis.

7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL/COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS: . Se efectuó un análisis funcional/cognitivo siguiendo el modelo de entrevista A-B-C de Ellis (Ellis, 1989). Los acontecimientos detectados (A) fueron: (1) Pensar en el amigo (ofensor) y el trato recibido de este, (2) Estar con los amigos y que "le vean tranquilo" y (3) Estar con la mujer y que le "vea tranquilo". Las consecuencias emocionales y conductuales detectadas fueron (C): (1) Irritabilidad, (2) Conducta explosiva con objetos, (3) Insomnio y (4) Aumento de los picores. Las cogniciones-creencias irracionales detectadas entre el punto A y el C (punto B), fueron: (1) ¡Los demás tienen que ver lo enfadado que estoy!, (2) ¡Tengo que hacerle pagar lo que me ha hecho! y (3) ¡No soy hombre si no lo hago!.

Primeras sesiones

Se realizaron distintos análisis funcionales-cognitivos de los problemas, detectando a partir del relato del paciente de sus enfados, los acontecimientos disparadores y sus pensamientos, la utilización de la "cadena inferencial" (Moore, 1975) para detectar creencias irracionales presentes, por ejemplo (T- Terapeuta, P-Paciente):

T- ¿Como te sentías?.

P- Irritado.

T- ¿Irritado por qué?.

P- Yo no puedo estar tranquilo (Creencia irracional de Insoportabilidad)...tengo que hacer algo.

T- ¿Qué cree que tiene que hacer?.

P- Vengarme de él.

T- ¿Y si no lo hace?.

P- ¡No sería un hombre! (otra creencia irracional).

Se le hizo notar el paciente como su ira derivaba de sus exigencias irracionales al repetirse mentalmente esos imperativos, y algunas sesiones se grababan para que el paciente las escuchara en casa. En ningún momento se utilizaron los autorregistros y las tareas de debate

cognitivo a través del

autorregistro, como suele ser habitual en la R.E.T.

Paralelamente se entrenó al paciente en manejar sus síntomas a través del entrenamiento en relajación (distensión mandíbula, estómago y puños) para que lo practicara en casa (casete) antes de irse a dormir. Los resultados de este periodo fueron un decremento de los síntomas (dormía mejor, se irritaba en menos ocasiones, y los picores habían cedido en intensidad). Además las sesiones seguían orientadas hacia la relación cognición-afecto distinguiendo sus deseos de sus

exigencias (preferencias

de no tener un trato injusto y la consecuencia del dijusto) , de la exigencia de justicia y la autocondena por no lograrla).

Ultimas sesiones

Se continuaron grabando las sesiones para escucharla en casa y además se utilizó un nuevo procedimiento que combinaba el método técnico de terapia gestal de la silla vacía y el debate cognitivo (V. Viadel, 1987):

1º El paciente se colocaba sentado ante una silla vacía donde se situaba un cojín que representaba al ofensor (y otras veces a sus amigos ante las partidas de dominó, o a su mujer). 2º El terapeuta "calentaba al paciente" diciéndole cosas del estilo siguiente: "El te ha denunciado, hay que ver lo que te ha hecho...Y decía que era tu amigo!" (y similares).

3º Cuando se percibía tensión en el paciente, se le preguntaba: "¿Qué deseas hacerle?, ¿Qué deseas decirle?".

4º El terapeuta comprobaba los resultados: El paciente solía coger el cojín con violencia apretándolo fuertemente y decía expresiones del estilo: "¡Te voy a matar cabrón!, ¡Te voy a romper la cara!" (y similares).

5º En este punto se iniciaba un debate con el paciente, utilizando preguntas del estilo: "(1) ¿Remediaría esto el problema?, (2) ¿Qué pasaría si le pegara?, (3) ¿Si le pegara querría decir que eres mas hombre, mas valiente, que tienes mas huevos..?".

Con cierta dificultad el paciente fue refiriendo que podría quedar satisfecho al momento, pero que eso le traería mas problemas que beneficio. El punto de la hombría fue especialmente el mas

difícil de

modificar, aunque él terminó por cuestionar que su valor como persona estuviera en función de demostrar (a otros y a si mismo) su malestar. Estas sesiones se fueron grabando para escucharla en casa. El paciente refería que la escuchaba en el casete de su coche, en casa antes de dormir y en otros momentos del día.

Cada vez más refería las tonterías que se había estado exigiendo. Incluso su familia había oído la cinta, por casualidad, y le había referido que entendían el como él se trastornaba a si mismo y le reforzaba en su práctica.

Resultados

Al cabo de 3 meses del inicio del tratamiento habían desaparecido la neurodermatitis, las explosiones agresivas y el insomnio. Varios meses después los resultados se mantenían. El paciente cada vez que escuchaba la cinta o la recordaba solía reírse de las cosas que se había exigido.

16. TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

1.CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL