. El terapeuta comprueba si el paciente ha realizado alguna vez registros para actividades cotidianas (lista de compras, preparativos, etc), y si es así presenta las similitudes. . Presentar el registro como una habilidad a aprender y su utilidad para el tratamiento.
2. EL PACIENTE DICE QUE SUS PROBLEMAS SON MUY COMPLICADOS Y LAS TAREAS NO LE SERÁN DE AYUDA:
. Explicar que incluso las tareas más complicadas (llegar al espacio, escribir un libro, etc se
componen de pasos sencillos.
. Realizar un balance de ventajas e inconvenientes de pensar que sus problemas no se resolverán
con tareas para casa.
. Cuestionarle: "¿Es positivo creer, que incluso antes de intentarlo, las tareas no le ayudarán?". 3. EL PACIENTE DICE QUE NO HACE LAS TAREAS PARA CASA PORQUE NO LE HAN AYUDADO EN OCASIONES ANTERIORES:
. Informar que existen diversas formas de tareas para casa. . Comprobar a través del informe el grado real de ayuda recibida. . Comprobar expectativas del paciente: "¿Espera un cambio rápido, fácil y sin dificultades?".
4. EL PACIENTE QUE NO HACE LAS TAREAS PORQUE AFIRMA QUE LE SON ASIGNADAS DE MODO AUTORITARIO O PERCIBE ERRÓNEAMENTE QUE ES ASÍ:
. Trabajar la relación terapeútica: si el terapeuta lo hace así, revisar su actitud y conducta, y cambiar a rol más colaborador.
. Si es una distorsión del paciente: Presentar las tareas según el modelo de consumidor: el paciente desea unos objetivos, el terapeuta conoce los medios. El paciente es libre de aceptar los métodos, como de comprar o no un producto en el mercado. . Comprobar con el paciente que entiende el por "autoritario" y la evidencia para ello.
5. EL PACIENTE SE AVERGÜENZA DE LA CALIDAD BAJA DE SU REGISTRO:
. Idea al problema nº1.
. El terapeuta explica que no importa la forma sino su propósito. . Explicar las ventajas de asumir el riesgo de enfrentarse a la vergüenza. . Pedir al paciente que lea sus registros si no desea mostrarlos.
6. EL PACIENTE DICE QUE HA OLVIDADO HACER LAS TAREAS: . No especular sobre "el motivo inconsciente del olvido". . Considerar al paciente "inocente" mientras no se demuestre lo contrario. . Introducir métodos o señales de recuerdo para las tareas.
7. EL PACIENTE DICE QUE NO HA TENIDO TIEMPO PARA REALIZAR LAS TAREAS: . Discutir con el paciente las prioridades en sus actividades y la posición de la terapia
8. LA RELACIÓN TERAPEÚTICA COMO VÍA DE CAMBIO COGNITIVO
En el capítulo 2 y capitulo 6 presentamos los procedimientos terapéuticos más clásicos de la psicoterapia cognitiva (la R.E.T y la C.T). Consideramos que la C.T (Beck, 1967, 1976, 1979, 1982, 1985) es la terapia cognitiva con un fundamento empírico y teórico mejor desarrollado. Sin embargo, pensamos que el conocimiento de otras terapias cognitivas puede ayudar al clínico práctico a desarrollar sus habilidades y conocimientos. En esta línea consideramos el interés que puede tener el manejo de la relación terapeútica como vía de cambio cognitivo (junto y/o aparte de las tareas de revisión cognitiva para casa). En concreto, compartimos la relevancia que puede tener para la psicoterapia cognitiva los siguientes factores (y que no han sido incluidos suficientemente en la R.E.T y C.T):
1- Las cogniciones tienen historias. Se generan en un contexto experimental y evolutivo (Saranson, 1979; Wessler, 1986; Bowlby, 1971, 1973, 1980).
2- Tienen fuerzas y grados de accesibilidad variables (Saranson, 1979; Arieti, 1978). Tienen dificultades distintas para hacerse conscientes.
3- Las cogniciones pueden interactuar entre si, siendo a veces conflictivas entre ellas. (Saranson, 1979; Wessler, 1986).
4- La relación entre las cogniciones y los vínculos afectivos (Bowlby, 1971, 1973, 1979, 1980). 1. EL CONCEPTO DE COGNICIÓN INTERPERSONAL
Tradicionalmente se ha asumido en psicoterapia que la relación paciente/terapeuta proporcionaba una "experiencia emocional correctiva" (Alexander y French, 1965). La psicoterapia
resultaría un proceso de reeducación emocional que facilitaría la adaptación a la realidad. Para ello tendría que detectar los patrones de relación del paciente y ofrecer un contexto de modificación. Esta visión de la psicoterapia ha sido mantenida fundamentalmente por los clínicos psicodinámicos (Freud, 1917; Malan, 1983). Solo recientemente en la modificación de conducta se ha prestado una atención suficiente a este punto, y fundamentalmente por los terapeuta cognitivos constructivistas (Guidano y Liotti, 1983; Mahoney, 1988) han elaborado teorías referente al desarrollo, estabilidad y cambio de las estructuras cognitivas y su conexión evolutiva con los vínculos afectivos tempranos, como contexto de formación. A pesar de ello, ni los clínicos cognitivos "tradicionales" (Ellis, Beck) ni los constructivistas han empleado de modo sistemático y consciente la relación terapeútica como vía de cambio cognitivo en si misma.
Los clínicos de orientación psicodinámica-cognitiva (Arieti, 1978; Bowlby, 1979; Watchel, 1977) han resaltado la relación entre la cognición y los vínculos afectivos relacionales. En concreto, Watchel (1977, 1988, 1991) ha desarrollado un modelo que intenta integrar la terapia psicodinámica y la conductual que contiene una serie de conceptos que relaciona aspectos cognitivos y relacionales.
Destacamos los siguientes:
1- Selectividad interpersonal: Seleccionamos aquella gente con la que interactuamos y evitamos a aquella que pueda modificar nuestros hábitos y patrones personales. También hacemos que los demás se comporten con nosotros de una manera determinada, siendo su conducta
complementaria a
la nuestra. Esta actividad está regida por esquemas cognitivos personales.
2- Papel de las experiencias tempranas: Las experiencias tempranas son importantes para la formación de los esquemas cognitivos, sobretodo cuando son reforzadas por experiencias posteriores, produciendo sesgos en el desarrollo.
3- Cambio: Las posibilidades de cambio dependen en gran parte del contexto social y relacional del individuo; ya que las nuevas situaciones de la vida ofrecen la oportunidad de modificar los sesgos del desarrollo, de revisar los esquemas cognitivos.
Basándonos en los conceptos anteriores definimos la cognición interpersonal como el conjunto organizado de significados personales (a menudo tácitos) y evaluaciones cognitivas que se han desarrollado fundamentalmente en las relaciones del niño con sus padres y otros significativos, y que contiene los patrones de pensamiento-afecto y conducta que el individuo despliega en situaciones interpersonales o sociales. Esos patrones, a nivel cognitivo se relacionan con atribuciones, expectativas y evaluaciones respecto a si mismo y otros en situaciones interpersonales. Las interacciones con otras personas suelen derivar de los esquemas cognitivos tempranos. Aunque el individuo aprende habilidades sociales a lo largo de todo su desarrollo,
tiende a "repetir" un esquema
previo de relación más primitivo, sobretodo en situaciones que suscitan una fuerte respuesta emocional.
En cierto modo la cognición interpersonal sería paralela a los conceptos de significado personal, distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos (Beck, 1979) en situaciones de relación con otros.
2. LA TEORÍA DEL APEGO Y LOS VÍNCULOS AFECTIVOS
En el capítulo 5 expusimos brevemente la teoría del apego de Bowlby (1979). Aquí volvemos a mencionarla en relación al cambio cognitivo en función de la cognición interpersonal. La teoría del
apego puede proporcionar una guía de intervención psicoterapéutica. Bowlby (1979) describe el proceso de exploración que llevaría a una intervención terapeútica: (Fig.20).
- EVALUACIÓN DE LOS VÍNCULOS AFECTIVOS- (Fig.20)
1. Considerar el patrón de comportamiento de apoyo del paciente a partir de: . Lo que refiere de como se relaciona con otros y consigo mismo. . Como se relaciona con el terapeuta.
2. Recoger su historia personal, sobretodo lo referente a separaciones y encuentros con otros (por eventos sociales, educativos, enfermedades, fallecimientos, etc) y como el paciente reaccionó a ellos.
3. Prestar especial atención a las discrepancias entre la descripción de los hechos y la personas (respecto a eventos pasados) y sus recuerdos de esos eventos; como guía de hipótesis de disociación cognitiva.
3. EL USO TERAPÉUTICO DE LA COGNICIÓN INTERPERSONAL
Mantenemos que nuestra definición de cognición interpersonal encaja perfectamente con la teoría del apego. Recabamos la propuesta psicoterapéutica definida por Bowlby (1979) y la representamos utilizando unos gráficos o triángulos similares a los de Malan (1983) para explicar su psicoterapia breve dinámica. (Fig.21 y 22). Para explicar el proceso de la psicoterapia basada en la teoría del apego nos valdremos igualmente de los conceptos de la C.T (Beck, 1979).
- EL PROCESO PSICOTERAPEÚTICOS - (Fig.21)