clínico de investigación, ¿quién paga
qué parte?
Una vez que se une a un ensayo clínico de
investigación aprobado por Medicare, contará con la cobertura de artículos y servicios de rutina que reciba como parte de dicho ensayo, incluidos los siguientes: habitación y comida para hospitalizaciones que
Medicare cubriría aunque no estuviese participando de un ensayo;
una cirugía u otro procedimiento médico si es parte del ensayo clínico de investigación; y tratamiento de los efectos secundarios y las
complicaciones que surjan del nuevo cuidado. Medicare Original pagará la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del ensayo. Luego de que Medicare haya pagado su parte por los costos de estos servicios, nuestro plan pagará el resto. Como en todos los servicios cubiertos, usted no pagará nada por los servicios cubiertos que reciba en un estudio de investigación clínica.
Para que podamos pagar nuestra parte de los
costos, usted deberá presentar una solicitud de pago. Con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Notificaciones de resumen de Medicare u otra documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio. Consulte el capítulo 6 para obtener más información sobre cómo presentar solicitudes de pago.
Cuando sea parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagará ninguno
de los siguientes:
Los artículos y servicios que el estudio le de a usted o a cualquier participante de forma gratuita. Los artículos o servicios proporcionados solo
para recopilar datos, y no utilizados en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagaría tomografías computarizadas mensuales realizadas como parte de un estudio si su condición médica exigiría normalmente solo una tomografía computarizada.
¿Le gustaría saber más?
Puede obtener más información sobre la adhesión a un estudio de investigación clínica leyendo la publicación "Medicare y los estudios de investigación clínica" en el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800 633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877 486-2048.
Sección 6. Reglas para
recibir atención cubierta en un
“establecimiento de salud
religioso no médico”
Sección 6.1
¿Qué es un establecimiento de salud
religioso no médico?
Un establecimiento de salud religioso no médico es un centro que brinda atención para una condición que normalmente sería tratada en un hospital o centro de enfermería especializada.
Si recibir atención en un hospital o centro de
enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de un afiliado, le brindaremos a cambio cobertura para un establecimiento de salud religioso no médico.
Podrá obtener atención médica en cualquier momento, por cualquier motivo. Este beneficio se brinda solo para Servicios para pacientes
por establecimientos de salud religiosos no médicos.
Sección 6.2
¿Qué atención de un establecimiento
de salud religioso no médico cubre
nuestro plan?
Para obtener atención de un establecimiento de salud religioso no médico, usted debe firmar un documento legal que diga que se opone a conciencia a recibir tratamiento médico que sea “no-exceptuado”.
La atención médica o el tratamiento “no-exceptuado” es cualquier atención o tratamiento médico que sea voluntario y no
requerido por ninguna ley federal, estatal o local.
El tratamiento médico “exceptuado” es la atención o el tratamiento médico que usted obtiene que no es voluntario ni requerido por una ley federal, estatal o local.
Para que nuestro plan lo cubra, la atención que usted obtiene de un establecimiento de salud religioso no médico debe cumplir con las siguientes condiciones:
El establecimiento que proporciona la atención debe estar certificada por Medicare.
La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe está limitada a aspectos no religiosos de la atención.
Si usted recibe servicios de esta institución, que se le brindan en un establecimiento, aplican las siguientes condiciones:
— Debe tener una condición médica que le permitiera recibir servicios cubiertos para cuidados para pacientes hospitalizados o atención en un centro de enfermería especializada.
— Y usted debe obtener una aprobación por adelantado de nuestro plan, antes de ser admitido en el establecimiento o su estadía
Sección 7.1
¿Será usted propietario del equipo
médico duradero después de realizar
un cierto número de pagos?
El equipo médico duradero (DME) incluye artículos tales como equipos y suministro de oxígeno, sillas de ruedas, andadores, sistemas de colchones eléctricos, muletas, suministros para el tratamiento de la
diabetes, dispositivos de generación del habla, bombas de infusión IV, nebulizadores y camas hospitalarias pedidas por un proveedor para su uso doméstico. El afiliado siempre posee ciertos artículos, como prótesis. En esta sección, veremos otros tipos de DME que usted debe alquilar.
En Medicare Original, la gente que alquila ciertos tipos de DME poseen el equipo después de pagar copagos por el artículo durante 13 meses. Como afiliado de nuestro plan, sin embargo, generalmente no obtendrá la propiedad de los artículos DME alquilados.
¿Qué sucede con los pagos que realizó por
el equipo médico duradero si se cambia a
Medicare Original?
Si usted no obtuvo la propiedad del artículo DME mientras estuvo en nuestro plan, deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos después de cambiar a Medicare Original para ser propietario del artículo. Si realizó menos de 13 pagos por el artículo DME en Medicare Original antes de unirse a nuestro plan, sus pagos previos tampoco cuentan con respecto a los 13 pagos consecutivos. Usted deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos después de regresar a Medicare Original para poder ser propietario del artículo. No hay excepciones a este caso cuando usted regresa a Medicare Original.
Sección 1. Cómo comprender los servicios cubiertos ... 38
Sección 1.1 No paga nada por los servicios cubiertos... 38
Sección 2. Use la tabla de beneficios para saber qué servicios cubiertos tiene usted ... 38
Sección 2.1 Sus beneficios médicos como afiliado del plan... 38
Sección 3. ¿Cuáles son los servicios que no están cubiertos por el plan? ... 72
cubiertos. Incluye una Tabla de beneficios que enumera sus servicios cubiertos como afiliado de nuestro plan. Más adelante en este Capítulo, encontrará información acerca de los servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites en ciertos servicios.
Sección 1.1
No paga nada por
los servicios cubiertos
Puesto que recibe asistencia de Medicaid, usted no paga nada por los servicios cubiertos siempre que siga las reglas del plan para obtener atención médica. (Consulte el apítulo 3 para obtener más información sobre las reglas del plan para obtener atención médica).
Sección 2. Use la tabla de
beneficios para saber qué
servicios cubiertos tiene usted
Sección 2.1
Sus beneficios médicos, cuidado a
largo plazo y servicios en el hogar y la
comunidad como afiliado del plan
La Tabla de beneficios en las siguientes páginas enumera los servicios que cubre el plan. Los servicios incluidos en la Tabla de beneficios están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
Sus servicios cubiertos de Medicare y Medicaid deben ser proporcionados de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare y Medicaid. Sus servicios (incluida la atención médica,
servicios, suministros y equipo) deben ser necesarios por razones médicas. “Necesario por motivos médicos” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de
de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. En el Capítulo 3 se brinda más información acerca de los requisitos para usar proveedores de la red y de las situaciones en las que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.
Usted tiene un médico de atención primaria (un PCP) que proporciona y supervisa su cuidado. En la mayoría de las situaciones, su PCP debe darle una aprobación por adelantado antes de que usted pueda ver otros proveedores en la red del plan. Esto se llama darle un “referido”. En el Capítulo 3 se proporciona más información acerca de cómo obtener un referido y de las situaciones en las que no necesita uno.
Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de beneficios están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene aprobación por adelantado (a veces llamada “autorización previa”) de nosotros. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado están marcados con una nota en la Tabla de beneficios. Otras cuestiones importantes que debe saber sobre su cobertura:
Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid. Medicare cubre la atención médica y los medicamentos recetados. Medicaid cubre sus costos compartidos para servicios Medicare, incluido el hospital y las visitas médicas. Medicaid también cubre servicios que Medicare no cubre, como cuidado prolongado, servicios en el hogar y comunitarios, así como ciertos servicios solo de Medicaid, tales como servicios odontológicos integrales y audífonos.
Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubra. (Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte en su
manual Medicare & You 2018. Consúltelo en línea, en https://www.medicare.gov, o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE [1-800-633-4227], las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)
A veces, Medicare agrega cobertura en Medicare Original para servicios nuevos durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2018, Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.
Si usted está dentro del periodo de tres meses de elegibilidad continua declarada de nuestro plan, seguiremos brindando todos los beneficios Medicare cubiertos en el plan Medicare
Advantage. Sin embargo, durante este periodo, es posible que los beneficios solo de Medicaid no
número en la contraportada de este folleto. Todos sus servicios de Medicare, incluidos los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, seguirán estando cubiertos con un costo compartido de $0 (sin copagos, coseguros ni deducibles) durante el periodo de elegibilidad continua declarada.
Usted no paga nada por los servicios incluidos en la Tabla de beneficios, siempre que cumpla con los requisitos de cobertura antes descritos.
Usted verá esta manzana al lado de los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
Servicios cubiertos
Lo que debe pagar cuando
obtiene estos servicios
Prueba de detección de aneurisma
aórtico abdominal
Una prueba de detección única con ultrasonido para gente en riesgo. El plan cubre solamente esta prueba si usted tiene ciertos factores de riesgo y si obtiene un referido de su médico, médico asistente, enfermera especializada o enfermera clínica especializada.
Dentro de la red:
No se aplica coseguro, copago ni deducible para afiliados elegibles para esta prueba de detección preventiva.
Servicios de aborto
Los abortos y los servicios relacionados se cubren directamente a través de la opción de pago por servicio de Medicaid.
Dentro de la red:
No paga nada.
Acupuntura
Amerivantage cubre este tratamiento a través de la parte de Medicaid de la cobertura del plan.
Dentro de la red:
No se aplica coseguro, copago ni deducible.
Servicios de ambulancia
Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia en avión, helicóptero y terrestre, hasta el establecimiento adecuado más cercano que pueda brindar atención, solo si son suministrados a un afiliado cuya
condición médica sea tal que cualquier otro tipo de transporte pudiera poner en peligro la salud de la persona, o si está autorizado por el plan.
El transporte en ambulancia que no sea de urgencia es
apropiado si está documentado que la condición del afiliado es tal que otro tipo de transporte podría poner en riesgo la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es
médicamente necesario.
No se aplica coseguro, copago ni
deducible. Su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que usted reciba transporte por tierra, aire o agua que no sea una emergencia. Esto se denomina obtener autorización previa. Comuníquese con Atención al cliente si desea obtener más detalles.
Visita anual de bienestar
Si usted ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede obtener una visita anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en sus factores actuales de salud y riesgo. Esto está cubierto una vez cada 12 meses.
Nota: su primera visita anual de bienestar no puede tener lugar
dentro de los 12 meses de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, usted no necesita haber realizado la visita “Bienvenido a Medicare” para estar cubierto para las visitas anuales de bienestar después de haber tenido la Parte B por 12 meses.
Dentro de la red:
No se aplica coseguro, copago ni deducible por la visita anual de bienestar.
Centro de natalidad
Amerivantage cubre centros para la atención durante el trabajo de parto, parto y atención inmediata de posparto. Los niños nacidos de afiliados existentes serán transferidos automáticamente al plan NJ FamilyCare (Medicaid) asociado con el plan D-SNP de la madre. La transferencia será efectiva a partir de la fecha de nacimiento.
Dentro de la red:
No paga nada.
Sangre y hemoderivados
Amerivantage cubre la sangre entera y sus derivados, así como los costos necesarios de procesamiento y administración. La cobertura es ilimitada (no hay límites con respecto al volumen y la cantidad de productos sanguíneos). La cobertura comienza con la primera pinta de sangre.
Dentro de la red:
Examen de densitometría ósea
Para personas calificadas (en general, esto significa gente en riesgo de perder masa ósea o en riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios se cubren cada 24 meses o con más frecuencia si son necesarios por razones médicas: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida ósea o determinar calidad ósea, incluida la interpretación del médico de los resultados.
Dentro de la red:
No se aplica coseguro, copago ni deducible.
Prueba de detección de cáncer de mama
(mamografía)
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Una mamografía de referencia para las mujeres de entre 35 y 39 años
Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de 40 años y más
Exámenes clínicos de senos una vez cada 12 meses
Una mamografía de detección por año para aquellas mujeres que tengan antecedentes familiares de cáncer de mama u otros factores de riesgo
Se encuentran disponibles pruebas de detección adicionales si fueran necesarias por motivos médicos.
Dentro de la red:
No se aplica coseguro, copago ni deducible para las mamografías de detección cubiertas.
Servicios de rehabilitación cardíaca
Dentro de la red:No se aplica coseguro, copago ni Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca deducible.
que incluyen ejercicios, educación y terapia están cubiertos para
afiliados que cumplen con ciertas condiciones, con la orden de Deberá obtener la aprobación de su un médico. El plan también cubre programas de rehabilitación PCP antes de recibir los cuidados de cardíaca intensiva que son normalmente más rigurosos y más otro proveedor. Esto se denomina intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. obtener un referido.
Visita de reducción de riesgo
de enfermedad cardiovascular
(terapia para enfermedad cardiovascular)
Cubrimos una visita por año con su médico de cabecera para ayudar a reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante
Dentro de la red:
No se aplica coseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo de terapia de comportamiento intensiva de enfermedad cardiovascular.
Examen de enfermedad cardiovascular
Las pruebas de sangre para la detección de enfermedad
cardiovascular (o anormalidades asociadas con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) están cubiertas anualmente para todos los afiliados de 20 años o más, y con mayor frecuencia si son necesarias por razones médicas.
Una frecuencia mayor de esta prueba (mayor a la estándar cubierta por Medicare que es una cada 60 meses) está cubierta por la parte de Medicaid de la cobertura del plan.
No se aplica coseguro, copago ni deducible para el examen de enfermedad
cardiovascular.
Usted no paga nada por las pruebas cardiovasculares anuales cubiertas.
Pruebas de detección de cáncer cervical y
vaginal (Papanicolaou y exámenes pélvicos)
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y los exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 12 meses.
No se aplica coseguro, copago ni deducible.
Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Manipulación manual de la columna para corregir una subluxación.
A través de la porción de Medicaid de cobertura del plan: servicios como servicios de laboratorio clínico; ciertos suministros médicos; equipos médicos duraderos; órtesis prefabricadas; servicios de fisioterapia y servicios radiológicos de diagnóstico, siempre que sean prescritos por un
quiropráctico dentro del alcance de su ejercicio profesional.
Dentro de la red:
No se aplica coseguro, copago ni deducible.
Es posible que usted necesite la aprobación del plan antes de recibir los cuidados. Esto se denomina obtener una autorización previa. Pregúntele a su proveedor o llame al plan para obtener más información. Deberá obtener la aprobación de su PCP antes de recibir los cuidados de otro proveedor. Esto se denomina obtener un referido.
Ensayos clínicos
Amerivantage cubre servicios tales como visitas médicas y pruebas más allá de los límites de Medicare. Consulte la Sección 5.1 del Capítulo 3 para obtener más información sobre cómo se cubren los ensayos clínicos.
Dentro de la red:
Exámenes de detección de cáncer colorrectal
Para personas de 50 años o más, están cubiertos los siguientes servicios:
sigmoidoscopia flexible (o enema de bario como alternativa) cada 48 meses.
Uno de los siguientes cada 12 meses:
prueba de sangre oculta en materia fecal basada en guayacol (gFOBT);
prueba inmunoquímica fecal (FIT); y examen colorrectal basado en el ADN cada tres años.
Para personas en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: colonoscopía (o enema de bario como alternativa)
cada 24 meses.
Para personas que no están en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:
colonoscopía cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopia.
Dentro de la red:
No se aplica coseguro, copago ni deducible.
$0 de copago por una biopsia o por extracción de tejido durante una prueba de detección del colon.
Servicios dentales
Dentro de la red:La mayoría de los servicios odontológicos están cubiertos por la No paga nada.
parte de Medicaid de la cobertura del plan. Obtenga asistencia de su dentista quien También se cubren los exámenes de rutina. Se cubre la cirugía
diagnóstica, preventiva, restauradora, endodóntica, periodontal, protésica, bucal y maxilofacial, así como otros servicios
complementarios. Ejemplos de servicios cubiertos (entre otros): rellenos, coronas, alisado radicular y raspado, radiografías y
coordinará los cuidados directamente con el plan. Si necesita ayuda para encontrar un dentista o especialista dental, llame al número dental que aparece en su tarjeta de identificación de Amerivantage. diagnóstico por imagen, extracciones, limpiezas/profilaxis,
tratamientos con fluoruro tópico, apicectomía, prótesis dentales y prótesis fijas. También se cubre la ortodoncia (con restricciones de edad y documentación de necesidad médica).
Prueba de detección de depresión
Cubrimos una prueba de detección de depresión por año. La prueba debe ser realizada en un ámbito de atención primaria que pueda brindar tratamiento de seguimiento y derivaciones.
Dentro de la red:
No se aplica coseguro, copago ni deducible por una visita anual para la prueba de detección de depresión.
Pruebas de detección de diabetes
Cubrimos esta prueba de detección (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo: