Beneficios de salud, servicios y medicamentos
recetados de Medicare que están cubiertos por
ser afiliado del plan Amerivantage Dual
Coordination (HMO SNP)
Este folleto proporciona detalles acerca de la cobertura de cuidado de la salud de Medicare y Medicaid, asícomo también del cuidado a largo plazo, los servicios en el hogar y la comunidad, y de los medicamentos recetados desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2018. Detalla cómo obtener cobertura para los servicios de cuidado de la salud y medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal
importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP), se ofrece por Amerigroup New Jersey, Inc.
(En esta Evidencia de cobertura, "nosotros", "nos" o "nuestro" hacen referencia a Amerigroup New Jersey, Inc. "Plan" o "nuestro plan" hacen referencia a Amerivantage Dual Coordination [HMO SNP]).
Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) es un Plan doble para necesidades especiales elegibles
(D-SNP) que tiene contratos con Medicare y con el programa estatal de Medicaid. La afiliación a Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) depende de la renovación de los contratos.
Esta información está disponible en español sin cargo.
Llame a nuestra Atención al cliente al 1-866-805-4589 para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Atención al cliente también cuenta con servicios de intérpretes disponibles para las personas que no hablan inglés.
Los beneficios pueden cambiar el 1.° de enero de 2019.
Los afiliados deben utilizar un proveedor que esté dentro de la red del D-SNP.
Los afiliados deben utilizar un proveedor de equipos médicos duraderos (DME) que esté dentro de la red del D-SNP.
Los afiliados deben utilizar una farmacia que esté dentro de la red del D-SNP.
Los afiliados serán inscriptos a la cobertura de la Parte D conforme al D-SNP, de manera que la afiliación a cualquier otra Parte D de Medicare o plan de cobertura acreditable en el que estén inscritos actualmente se anulará de forma automática.
Contenidos
La lista de los capítulos y los números de página es su punto de partida. Para obtener
más ayuda y encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de cada
capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo.
Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado ... 5
Explica qué significa tener un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Brinda información sobre los materiales que le enviaremos, la prima y la tarjeta de afiliación de su plan, y cómo mantener actualizados los registros de su afiliación.
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes ... 15
Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Amerivantage Dual Coordination [HMO SNP]) y con otras organizaciones incluido Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP), la Organización de Mejora de la Calidad, Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro médico estatal para personas con ingresos bajos), programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos recetados y la Junta Ferroviaria de Retiro (RRB).
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros
servicios cubiertos ... 24
Explica cuestiones importantes que debe saber para obtener su cuidado médico como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo acceder al cuidado cuando tiene una emergencia.
Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto)
...37
Detalla cuáles son los tipos de cuidado médico que están cubiertos y cuáles no como afiliado de nuestro plan.
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos
recetados de la Parte D ... 77
Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para saber qué
medicamentos están cubiertos. Indica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica los distintos tipos de restricciones que aplican para la cobertura de ciertos medicamentos. Indica dónde surtir sus recetas médicas. Brinda información acerca de los programas del plan sobre seguridad y administración de los medicamentos.
Capítulo 7. Sus derechos y responsabilidades ... 99
Indica los derechos y las responsabilidades que tiene como afiliado de nuestro plan. También contiene información sobre lo que puede hacer si cree que sus derechos no se están respetando.
Capítulo 8. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ... 113
Le indica paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como afiliado de nuestro plan.
Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar una apelación si tiene problemas para obtener el cuidado médico o los medicamentos recetados que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales de su cobertura para lograr acceso a los medicamentos recetados, y solicitarnos que sigamos cubriendo el cuidado hospitalario y ciertos tipos de servicios médicos si cree que su cobertura está
terminando muy temprano.
Explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, el tiempo de espera, la atención al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 9. Finalización de su afiliación del plan ... 159
Detalla cuándo y cómo puede finalizar su afiliación al plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan se ve forzado a finalizar su afiliación.
Capítulo 10.Avisos legales ... 166
Incluye los avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminación.
Capítulo 11.Definiciones de palabras importantes ... 171
Capítulo 1
Primeros pasos como afiliado
Sección 1.1 Usted está afiliado al plan Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP), un tipo de
plan especializado de Medicare Advantage (plan de necesidades especiales) ... 6
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto de Evidencia de cobertura?... 6
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura... 7
Sección 2. ¿Qué requisitos debe reunir para afiliarse al plan? ... 7
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ... 7
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?... 8
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?... 8
Sección 2.4 Esta es el área de servicio de nuestro plan ... 8
Sección 2.5 Ciudadano estadounidense o presencia legal en el país... 8
Sección 3. ¿Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?... 9
Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación del plan: utilícela para obtener el cuidado y los medicamentos recetados que estén cubiertos... 9
Sección 3.2 El Directorio de proveedores/farmacias: su guía para acceder a todos los proveedores de la red del plan ... 9
Sección 3.3 El Directorio de proveedores/farmacias: su guía para acceder a todas las farmacias de nuestra red... 10
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan... 10
con un resumen de los pagos que se hacen para sus medicamentos recetados de la Parte D... 11
Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes
Sección 4. No debe pagar una prima mensual ... 11
Sección 4.1 No debe pagar una prima mensual ... 11
Sección 4.2 ¿Podemos cobrarle una prima mensual del plan durante el año? ... 11
Sección 5. Mantenga actualizados los registros de su afiliación al plan... 11
Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tenemos la información correcta sobre usted... 11
Sección 6. Protegemos la privacidad de su información personal de salud... 12
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ... 12
Sección 7. Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ... 12
Usted está afiliado al plan
Amerivantage Dual Coordination
(HMO SNP), un tipo de plan
especializado de Medicare Advantage
(plan de necesidades especiales)
Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid:
Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años que tienen ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa final (falla renal).
Medicaid es un programa gubernamental federal y estatal conjunto que brinda asistencia
financiera para los gastos médicos de algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de cobertura de Medicaid que tenga. Algunas personas que tienen Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros gastos. Otras personas también reciben cobertura adicional de servicios y medicamentos que no están cubiertos por Medicare.
Ha elegido obtener su cuidado de la salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP).
Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) es un plan especializado de Medicare Advantage (un “plan de necesidades especiales” de Medicare), lo que significa que sus beneficios se diseñaron para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) se diseñó específicamente para personas que tienen cobertura de Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid.
La cobertura de este plan califica como cobertura mínima esencial (MEC) y cumple con el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos
Debido a que recibe asistencia de Medicaid, no pagará nada por los servicios de cuidado de la salud de
Medicare. Medicaid también le brinda otros beneficios al cubrir servicios de cuidado de la salud, incluidos los medicamentos recetados, el cuidado a largo plazo, y los servicios en el hogar y la comunidad, que por lo general no están cubiertos por Medicare. Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) ayudará a administrar todos estos beneficios para usted, para que reciba los servicios de cuidado de la salud que le corresponden. Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) opera a través de una compañía privada. Al igual que todos los planes de Medicare Advantage, este plan de necesidades especiales está aprobado por Medicare. El plan también ha celebrado un contrato con el programa de NJ FamilyCare (Medicaid), lo que nos permite cubrir todos sus beneficios de Medicare y Medicaid a través de un único plan. Nos complace brindarle la cobertura médica de Medicare y Medicaid, incluida la cobertura de medicamentos recetados, así como el cuidado a largo plazo y los servicios en el hogar y la comunidad.
Sección 1.2
¿De qué trata el folleto de Evidencia
de cobertura?
Este folleto de Evidencia de cobertura describe cómo puede obtener la cobertura de cuidado médico y de medicamentos recetados de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, así como también cuidado a largo plazo, y servicios en el hogar y la comunidad. Explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y la parte que debe pagar como afiliado del plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia al cuidado médico, los servicios y los
medicamentos recetados, así como también al cuidado a largo plazo y los servicios en la comunidad
disponibles para usted como afiliado de nuestro plan. Es importante que aprenda las reglas del plan y que sepa cuáles son los servicios que están disponibles. Le sugerimos que se tome su tiempo para leer este folleto de Evidencia de cobertura.
Sección 1.3
Información legal sobre
la Evidencia de cobertura
Es parte del contrato que celebramos con usted
Esta Evidencia de cobertura es parte del contrato que celebramos con usted sobre cómo el plan cubre su cuidado. Las otras partes de este contrato incluyen su formulario de afiliación, la Lista de MedicamentosCubiertos (Formulario) y todos los avisos que reciba
de nuestra parte sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. A estos avisos a veces se los denomina “cláusulas” o “enmiendas”. El contrato tiene vigencia durante los meses en los que está afiliado al plan entre el 1.° de enero y el 31 de diciembre de 2018.
Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podremos cambiar los beneficios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) después del 31 de diciembre de 2018. También tendremos la opción de discontinuar el plan u ofrecerlo en otra área de servicio, después del 31 de diciembre de 2018.
Medicare tiene que aprobar nuestro plan
cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, [CMS]), así como también el programa New Jersey Medicaid, tienen que aprobar nuestro plan cada año. Puede seguir obteniendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre y cuando optemos por continuar ofreciendo el plan durante el año y Medicare renueve su aprobación del plan.
Sección 2.1
Sus requisitos de elegibilidad
Reúne los requisitos de afiliación para nuestro plan siempre y cuando:
Tenga cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare (en la Sección 2.2 se detalla qué son la Parte A y la Parte B de Medicare);
y viva en nuestra área geográfica de servicio (en la Sección 2.4 se describe cuál es nuestra área de servicio);
y sea un ciudadano de los Estados Unidos o cuente con presencia legal en el país;
y no padezca una enfermedad renal en etapa final (ESRD), con pocas excepciones, por ejemplo, si desarrolla la ESRD mientras ya está afiliado al plan que ofrecemos o si estaba afiliado a otro plan que se finalizó;
y cumpla con los requisitos de elegibilidad especiales que se describen a continuación.
Requisitos de elegibilidad especiales de
nuestro plan
Nuestro plan se diseñó para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa gubernamental federal y estatal conjunto que brinda asistencia financiera para los gastos médicos de las personas que tienen ingresos y recursos limitados).
Para reunir los requisitos de nuestro plan, tiene que ser elegible para la cobertura de Medicare y para todos los beneficios de Medicaid. Tenga en cuenta lo siguiente: si pierde su elegibilidad, pero se estima que puede recuperarla en un plazo razonable de tres meses, entonces sigue reuniendo los requisitos de afiliación de nuestro plan (en la Sección 2.1 del Capítulo 4 se brinda información sobre la cobertura durante un periodo de elegibilidad continua declarada).
de Medicare?
La primera vez que se inscribe a la cobertura de Medicare recibe información sobre los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde que:
Por lo general, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (servicios para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de salud en el hogar).
La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios de los médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y para ciertos artículos
(como equipos médicos duraderos [DME] y suministros).
Sección 2.3
¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa gubernamental federal y estatal conjunto que brinda asistencia financiera para los gastos médicos y de cuidado a largo plazo, para algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado determina lo que cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y cuáles son sus costos. Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa siempre y cuando se respeten las pautas federales.
Adicionalmente, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas a pagar sus gastos de Medicare, como sus primas de Medicare. Estos “Programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
Qualified Medicare Beneficiary Plus (QMB+): Cubre los gastos de las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos) y cumple con los requisitos para brindar todos los
beneficios de Medicaid.
nuestro plan
Más allá de que Medicare es un programa federal, nuestro plan solo está disponible para las personas que viven dentro del área de servicio de nuestro plan. Para seguir afiliado a nuestro plan, debe vivir dentro del área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicios abarca los siguientes
condados de NJ: Bergen, Burlington, Camden, Essex, Hudson, Middlesex, Monmouth, Ocean, Passaic, Somerset y Union.
Si tiene planes de mudarse fuera del área de servicio, contáctese con Atención al cliente (en la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos). Cuando se mude, contará con un Período de afiliación especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original, o afiliarse a un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
Si se muda o cambia su dirección, también es importante que se lo comunique al Seguro Social. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
Sección 2.5
Ciudadano estadounidense o
presencia legal en el país
Un afiliado a un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano estadounidense o contar con presencia legal en el país. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, [CMS]) le notificará a Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) si usted no reúne los requisitos para seguir estando afiliado en función de estas condiciones.
Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) deberá finalizar su afiliación si no reúne este requisito.
Sección 3.1
Su tarjeta de afiliación del plan:
utilícela para obtener el cuidado
y los medicamentos recetados que
estén cubiertos
Mientras esté afiliado a nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de afiliación siempre que reciba algún servicio cubierto por este plan, incluidos los servicios cubiertos de Medicaid, y para los medicamentos recetados que obtiene en las farmacias de la red.
Aquí le mostramos una tarjeta de afiliación de muestra para que vea cómo lucirá la suya:
Siempre y cuando esté afiliado a nuestro plan, no debe
utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para
Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en vez de utilizar su tarjeta de afiliación de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) mientras esté afiliado al plan, podría tener que pagar la totalidad de los costos usted. Si su tarjeta de afiliación del plan se daña, pierde o es robada, comuníquese con Atención al cliente de inmediato y le enviaremos una nueva. (Los números telefónicos de Atención al cliente están impresos en la contratapa de este folleto).
Sección 3.2
El Directorio de proveedores/
farmacias:
su guía para acceder a todos
los proveedores de la red del plan
En el Directorio de proveedores/farmacias se detallan los proveedores de nuestra red. Los proveedores que también acepten cobertura de Medicaid tendrán un indicador al lado de su nombre en el Directorio de
proveedores/farmacias. Si no ve un indicador al lado
del nombre de su proveedor, contáctese con el servicio de Atención al cliente de nuestro plan. (En la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos).
¿Qué son los proveedores de la red?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago como si fuese un pago total. Hemos hecho los arreglos necesarios para que estos proveedores presten servicios cubiertos a nuestros afiliados del plan. La lista de proveedores más actualizada está disponible en nuestro sitio web en
Las únicas excepciones son las emergencias, los
servicios de urgencia cuando no hay un proveedor de la red disponible (por lo general, cuando está fuera del área de servicio), servicios de diálisis fuera del área de servicio y los casos en los que el plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3
(Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos) para obtener
información más detallada sobre las emergencias, y la cobertura de proveedores fuera de la red y fuera del área de servicio.
Si no tiene su copia del Directorio de
proveedores/farmacias, puede solicitar una llamando
a Atención al cliente (en la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos). Podrá pedirle al servicio de Atención al cliente más
información acerca de nuestros proveedores de la red, incluidas sus calificaciones. También puede acceder al Directorio de proveedores/farmacias si ingresa en www.myamerigroup.com/medicare o descargarlo de este sitio web. Tanto Atención al cliente como el sitio web pueden facilitarle la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores.
Sección 3.3
El Directorio de proveedores/
farmacias:
su guía para acceder a todas
las farmacias de nuestra red
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado surtir las recetas que estén cubiertas para los afiliados de nuestro plan.
¿Por qué debe saber cuáles son las farmacias
de la red?
Puede utilizar el Directorio de proveedores/
farmacias para encontrar la farmacia de la red que
quiere usar. Se aplicarán cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Puede encontrar el
Directorio de proveedores/farmacias actualizado en
nuestro sitio web, en
proveedores/farmacias. Consulte el Directorio de proveedores/farmacias de 2018 para ver las farmacias que forman parte de nuestra red.
Si no tiene el Directorio de proveedores/farmacias, puede obtener una copia llamando a Atención al cliente (en la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos). En cualquier momento, puede comunicarse con Atención al cliente para recibir información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web si ingresa en
www.myamerigroup.com/medicare.
Sección 3.4
La Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos
(formulario). Para abreviar, la llamamos “Lista de medicamentos”. En esta se indican cuáles son los
medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en función de los beneficios incluidos en nuestro plan.
Además de los medicamentos que cubre la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos por los beneficios de Medicaid. En la Sección 1.1 del Capítulo 5 se le indica cómo saber qué medicamentos están cubiertos por Medicaid.
El plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, seleccionó los medicamentos que figuran en la lista. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP).
La Lista de medicamentos también le indica si hay alguna regla que limite la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para recibir la información más completa y
actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede acceder al sitio web del plan (www.myamerigroup.com/medicare) o llamar a
Sección 3.5
La Explicación de beneficios de la
Parte D
(la “EOB de la Parte D”):
informes con un resumen de los
pagos que se hacen para sus
medicamentos recetados de la
Parte D
Cuando use los beneficios de medicamentos
recetados de la Parte D, le enviaremos un informe con un resumen para ayudarlo a entender los pagos y a llevar un registro de los pagos de estos medicamentos. Este resumen se denomina la Explicación de beneficios
de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”).
La Explicación de beneficios de la Parte D detalla el monto total que usted, u otras personas en su nombre, ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que nosotros hemos pagado para cada uno de estos medicamentos a lo largo del mes. En el Capítulo 5 (Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos recetados de la Parte D) se brinda más información sobre la
Explicación de beneficios y cómo puede ayudarlo a llevar
el registro de la cobertura de sus medicamentos.
El resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible si lo solicita. Para recibir una copia, contáctese con Atención al cliente (en la contratapa de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono).
Sección 4. No debe pagar una
prima mensual
Sección 4.1
No debe pagar una prima mensual
mensual del plan durante el año?
No tenemos permitido comenzar a cobrarle una prima mensual del plan durante el año.
Sección 5. Mantenga
actualizados los registros de su
afiliación al plan
Sección 5.1
Cómo asegurarse de que tenemos la
información correcta sobre usted
Sus registros de afiliación poseen información de su formulario de afiliación, incluidos su dirección y número telefónico. Muestra la cobertura específica de su plan, incluido su proveedor de cuidado
primario (PCP).
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener la
información correcta sobre usted. Estos proveedores
de la red utilizan sus registros de afiliación para saber cuáles son los servicios y los medicamentos que están cubiertos para usted. Debido a esto, es de vital importancia que nos ayude a mantener su información actualizada.
Infórmenos sobre los siguientes cambios
cambios en su nombre, dirección o númerotelefónico;
cambios que se hagan en cualquier otro seguro médico que tenga (por ejemplo, por parte de su empleador, el empleador de su cónyuge,
compensación laboral o Medicaid);
si tiene algún reclamo de responsabilidad civil, como reclamaciones relacionadas con un accidente automovilístico;
Si alguno de estos tipos de información cambia,
háganoslo saber llamando a Atención al cliente (en la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos).
Si se muda o cambia su dirección, también es importante que se lo comunique al Seguro Social. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
Lea la información que le enviamos sobre
cualquier otra cobertura médica que tenga
Medicare exige que reunamos información suya sobre cualquier otro seguro médico o cobertura de medicamentos que tenga. Esto se debe a que nosotros debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).Una vez por año, le enviaremos una carta que detallará cualquier otro seguro médico o cobertura de medicamentos de los que tengamos conocimiento. Lea esa información detenidamente. Si es correcta, no tendrá que hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no está detallada, comuníquese con Atención al cliente (los números telefónicos están impresos en la contratapa de este folleto).
Sección 6. Protegemos la
privacidad de su información
personal de salud
Sección 6.1
Nos aseguramos de que su
información de salud esté protegida
La legislación federal y estatal protege la privacidad de sus expedientes médicos y su información personal de salud. Protegemos su información personal de salud según lo establecen estas leyes.
Sección 7. Cómo funcionan otros
seguros con nuestro plan
Sección 7.1
¿Qué plan paga primero cuando
tiene otro seguro?
Cuando tiene otro seguro (como cobertura de salud grupal brindada por el empleador), hay reglas impuestas por Medicare que determinan si nuestro plan paga primero o si lo hace su otro seguro. Al seguro que paga primero se lo denomina el “pagador primario” y realiza el pago hasta alcanzar los límites de su cobertura. El que paga segundo, denominado el “pagador secundario”, solo realiza el pago si quedaron costos pendientes de la cobertura primaria. El pagador secundario podría no pagar la totalidad de los costos pendientes.
Las siguientes reglas se aplican para la cobertura de plan de salud grupal brindada por el empleador o sindicato:
Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero.
Si su cobertura de plan de salud grupal funciona conforme a un trabajo actual suyo o de un familiar, quien paga primero dependerá de su edad, la cantidad de personas que trabajen para su empleador y de si tiene Medicare por su edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa final (ESRD):
— Si tiene menos de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar todavía trabaja, su plan de salud grupal pagará primero si el empleador tiene 100 o más personas en su nómina, o si al menos un empleador de un plan de empleadores múltiples cumple con esta condición.
— Si tiene más de 65 años, y usted o su cónyuge todavía trabaja, su plan de salud grupal pagará primero si el empleador tiene 20 personas o más en su nómina, o si al menos un
empleador de un plan de empleadores múltiples cumple con esta condición.
Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:
seguro sin culpa (incluido el seguro automotriz); seguro con culpa (incluido el seguro automotriz); beneficios por enfermedad del pulmón negro; compensación laboral.
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos de Medicare. Solo realizarán un pago luego de que Medicare o los planes de salud grupal brindados por empleadores hayan pagado. Si tiene otro seguro, indíqueselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de sus otros seguros, comuníquese con Atención al cliente. (En la contratapa de este folleto encontrará impresos los números telefónicos). Es posible que tenga que darle su número de identificación de afiliado del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen en tiempo y forma.
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
Sección 1. Contactos de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)
(cómo comunicarse con nosotros, incluido el contacto de Atención
al cliente del plan) ... 16
Sección 2. Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente
del programa federal Medicare) ... 18
Sección 3. Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (asistencia gratuita,
información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ... 19
Sección 4. Organización de Mejora de la Calidad (cubierto por Medicare para controlar
la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare) ... 20
Sección 5. Seguro Social... 20
Sección 6. Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que brinda asistencia
financiera para los gastos médicos de algunas personas
que tienen ingresos y recursos limitados)... 21
Sección 7. Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar por sus
medicamentos recetados... 22
Sección 8. Cómo contactarse con la Junta Ferroviaria de Retiro (RRB) ... 22
cliente del plan)
Cómo contactarse con el servicio de Atención al cliente de nuestro plan
Para recibir ayuda sobre preguntas relacionadas con reclamaciones, facturación o la tarjeta de afiliación, comuníquese o escríbale al servicio de Atención al cliente de nuestro plan. Con gusto le ayudaremos.
Atención al cliente: información de contacto
Teléfono: 1-866-805-4589. Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, los representantes de Atención al cliente estarán disponibles para responder sus llamadas directamente de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, los representantes de Atención al cliente estarán disponibles para responder sus llamadas de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los feriados. Nuestro sistema automatizado está disponible a toda hora para las opciones de autoservicio. También puede dejar un mensaje fuera del horario de atención, y durante los fines de semana y feriados. Deje su número telefónico y la otra información que solicite nuestro sistema automatizado. Un representante le devolverá la llamada al final del siguiente día hábil.
Atención al cliente también cuenta con servicios de intérpretes gratuitos para las personas que no hablan inglés.
TTY: 711. Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre.
Fax: 1-877-664-1504
Escriba a: Amerigroup New Jersey, Inc. Customer Service P.O. Box 62947
Virginia Beach, VA 23466-2947
Sitio web: www.myamerigroup.com/medicare
Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura. Para obtener más información sobre solicitudes de decisión de cobertura para su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 8 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros.
Decisiones de cobertura de atención médica o medicamentos recetados de la Parte D:
información de contacto
Teléfono: 1-866-805-4589. Las llamadas a este número son gratuitas.
El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre.
TTY: 711. Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 8 (Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Apelaciones de cuidado médico o medicamentos recetados de la Parte D: información
de contacto
Teléfono: 1-866-805-4589. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre.
TTY: 711. Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.
Fax: 1-888-775-3065
Escriba a: Medicare Grievance and Appeals 4361 Irwin Simpson Rd.
Mail Stop: OH0205-A537 Mason, OH 45040
Sitio web: www.myamerigroup.com/medicare
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja
Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluida una queja sobre la calidad de su cuidado. Este tipo de quejas no involucra disputas de cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura o el pago de su plan, debería leer la sección de arriba sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información para presentar una queja sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 8 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Quejas de atención médica o medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto
Teléfono: 1-866-805-4589. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre.
TTY: 711. Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.
Escriba a: Medicare Grievance and Appeals 4361 Irwin Simpson Rd.
Para obtener más información sobre las situaciones en las que puede que necesite solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que haya recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 6 (Cómo solicitarnos que paguemos
una factura que recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 8 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
[decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) para obtener más información.
Solicitudes de pago de atención médica: información de contacto
Teléfono: 1-866-805-4589. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero; y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre.
TTY: 711. Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.
Escriba a: Amerigroup, Customer Claims P.O. Box 61010
Virginia Beach, VA 23466-1010
Sitio web: www.myamerigroup.com/medicare
Solicitudes de pago para los medicamentos recetados de la Parte D
Teléfono: 1-888-565-8361. Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana.
TTY: 711. Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.
Escriba a: Express Scripts
ATTN: Medicare Part D P.O. Box 14718
Lexington, KY 40512-4718
Sitio web: www.myamerigroup.com/medicare
La agencia federal a cargo de Medicare está compuesta
Sección 2. Medicare
por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid(cómo obtener ayuda e
(a veces denominados “CMS”). Esta agencia tienecontrato con organizaciones de Medicare Advantage,
información directamente del
incluidos nosotros.programa federal Medicare)
Medicare: información de contacto
Medicare es el programa federal de seguro médico
para personas de 65 años de edad o más, algunas Teléfono: 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227 personas menores de 65 años que tienen ciertas Las llamadas a este número son gratuitas. Puede discapacidades y personas con enfermedad renal en llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana. etapa final (falla renal permanente que requiera diálisis
TTY: 1-877-486-2048 o un trasplante de riñón).
Sitio web: https://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare y los temas actuales relacionados. También contiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de salud en el hogar y centros de diálisis. Cuenta con folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. Además, podrá encontrar los contactos de Medicare de su estado. El sitio web de Medicare también brinda información detallada sobre su elegibilidad y opciones de afiliación mediante las siguientes herramientas:
Calculadora de elegibilidad y primas de
Medicare: Brinda información sobre el estado de elegibilidad de Medicare.
Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare disponibles, los planes de salud de Medicare y las políticas de Medigap (seguro complementario de Medicare) para su área. Estas herramientas proporcionan un
estimado de cuáles podrían ser sus gastos de
bolsillo para los diferentes planes de Medicare. También puede utilizar el sitio web para informarle a Medicare cualquier queja que tenga sobre nuestro plan.
Infórmele a Medicare sobre su queja: puede presentarle una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, ingrese en
https://www.medicare.gov/MedicareComplaint Form/home.aspx. Medicare toma sus quejas seriamente y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si no posee una computadora, su biblioteca local u hogar de ancianos podría ayudarlo a visitar nuestro sitio web a través de una de sus computadoras. También puede llamar a Medicare y preguntarles por la información que necesita. Buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y
Médico (asistencia gratuita,
información y respuestas a sus
preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. En New Jersey, al SHIP se lo denomina Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP). El programa SHIP es independiente (no se vincula con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre seguros de salud a personas con Medicare.
Los asesores de SHIP pueden ayudarlo con respecto a las preguntas o los problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos de Medicare, presentar quejas sobre su cuidado o tratamiento médico y resolver problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores de SHIP también pueden ayudarlo a comprender las opciones de planes disponibles de Medicare y responder sus preguntas sobre cómo cambiar de plan.
En New Jersey:
New Jersey (SHIP)
Teléfono: 1-800-792-8820
TTY: 711
Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Escriba a: NJ State Health Insurance Assistance Program P.O. Box 807
Trenton, NJ 08625-0715
Sitio web:
Medicare para controlar la
calidad del cuidado que reciben
las personas con Medicare)
Hay una Organización designada para la Mejora de la Calidad que presta servicios para beneficiarios de Medicare en cada estado. Para New Jersey, la Organización de Mejora de la Calidad se llama Livanta Organizaciones de Mejora de la Calidad de la Atención Centradas en el Beneficiario y la Familia (BFCC-QIO)
Livanta BFCC-QIO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que reciben un pago del gobierno federal. Medicare le paga a la organización para que controle y ayude a mejorar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare. Livanta BFCC-QIO es una organización independiente. No tiene ninguna vinculación con nuestro plan.
Debe contactarse con Livanta BFCC-QIO en cualquiera de estas situaciones:
tiene una queja con respecto a la calidad del cuidado que ha recibido;
considera que su cobertura de hospitalización está finalizando muy temprano;
cree que su cobertura por los servicios de cuidado de la salud en el hogar, en un centro de enfermería especializado o en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) está finalizando muy temprano.
En New Jersey:
Organización de Mejora de la Calidad (QIO) de New Jersey: información de contacto
Teléfono: 1-866-815-5440
TTY: 1-866-868-2289
Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Escriba a: Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701
Sitio web: www.BFCCQIOAREA1.com
de Medicare. Los ciudadanos estadounidenses y residentes legales permanentes que tienen 65 años o más, o que tienen una discapacidad o enfermedad renal en etapa final, y cumplen con ciertas
condiciones son elegibles para la cobertura de Medicare. Si ya recibe cheques del Seguro Social, la afiliación a Medicare es automática. De lo contrario, tendrá que afiliarse para la cobertura de Medicare. El Seguro Social es el encargado del proceso de afiliación a la cobertura de Medicare. Para solicitar la cobertura de Medicare, puede comunicarse con el Seguro Social o dirigirse a su oficina local.
El Seguro Social también se encarga de determinar quién tiene que pagar un monto adicional por la cobertura de los medicamentos de la Parte D debido a un ingreso mayor. Si recibió una carta del Seguro Social informándole que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto, o si su ingreso disminuyó debido a un evento que cambió su vida, puede comunicarse con el Seguro Social para pedirles una revaluación.
Si se muda o cambia su dirección, es importante que se comunique con el Seguro Social para informárselo.
Seguro Social: información
de contacto
Teléfono: 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y para realizar algunas operaciones, las 24 horas del día.
TTY: 1-800-325-0778
Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes.
brinda asistencia financiera para
los gastos médicos de algunas
personas que tienen ingresos y
recursos limitados)
Medicaid es un programa gubernamental federal y estatal conjunto que brinda asistencia financiera para los gastos médicos de algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados.
Debido a que usted es elegible y está afiliado tanto a Medicare como a Medicaid, su cobertura a través de nuestro plan incluye todos los beneficios que le corresponden conforme al cuidado administrado de Medicaid (también conocido como NJ FamilyCare). Como resultado, Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) cubre los beneficios de Medicaid como audífonos, exámenes de visión de rutina y servicios dentales completos. Además, Medicaid paga la prima de la Parte B en su nombre.
Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, contáctese con la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud.
Información de contacto
de Medicaid
En New Jersey:
Departamento de Servicios Humanos de NJ, División de Asistencia Médica y Servicios de Salud, información de contacto
Teléfono: 1-800-356-1561
TTY: 711
Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Escriba a: NJ Department of Human Services Division of Medical Assistance and Health Services
personas afiliadas a Medicaid que tienen problemas con sus servicios o facturación. Ellos pueden ayudarlo a presentar una queja o apelación para nuestro plan.
En New Jersey:
Departamento de Banca y Seguros de NJ, Oficina de la Defensoría de Seguros, información de contacto
Teléfono: 1-800-446-7467
TTY: 711
Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Escriba a:
The Office of the Insurance Ombudsman NJ Department of Banking and Insurance P.O. Box 472
Trenton, NJ 08625-0472
Sitio web: www.state.nj.us/dobi/ombuds.htm
Defensoría para el cuidado a largo
plazo Información de contacto
La Oficina de la Defensoría para las Personas Mayores Institucionalizadas ayuda a las personas a obtener información sobre hogares de ancianos y resolver problemas entre los hogares de ancianos y los residentes o sus familias.
En New Jersey:
Oficina de la Defensoría para las Personas Mayores Institucionalizadas, información de contacto
Teléfono: 1-877-582-6995
TTY: 711
Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Escriba a: The Office of the Ombudsman P.O. Box 852
personas a pagar por sus
medicamentos recetados
Programa “Extra Help” de Medicare
Debido a que es elegible para Medicaid, reúne los requisitos para “Extra Help” de Medicare y recibe dicha ayuda para pagar los costos del plan de medicamentos recetados. No debe realizar ningún paso adicional para obtener esta “Extra Help”. Si tiene preguntas sobre la “Extra Help”, llame al:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048 (solicitudes), disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana; al teléfono de la oficina del Seguro Social al
1-800-772-1213, entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes; Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o
al teléfono de la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes) (consulte la Sección 6 de este capítulo para conocer la información de contacto).
Retiro (RRB)
La Junta Ferroviaria de Retiro (RRB) es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta Ferroviaria de Retiro (RRB), contáctese con la agencia.
Si recibe su cobertura de Medicare a través de la Junta Ferroviaria de Retiro (RRB), es importante que les informe si se muda o cambia su dirección.
Junta Ferroviaria de Retiro (RRB)
:
información de contacto
Teléfono: 1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 9:00 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes. Si posee un teléfono de tonos, puede acceder a información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos los fines de semana y feriados.
TTY: 1-312-751-4701
Este número requiere del uso de un teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número no son gratuitas.
Capítulo 3
Cómo usar la cobertura del plan para sus
servicios médicos y otros servicios cubiertos
cubiertos
Sección 1. Cuestiones que debe saber para obtener su cuidado médico
y otros servicios cubiertos como afiliado de nuestro plan ... 26
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?... 26 Sección 1.2 Reglas básicas para acceder a su cuidado médico y otros servicios cubiertos
por el plan ... 26
Sección 2. Utilice los proveedores de la red del plan para acceder a su cuidado
médico y otros servicios... 27
Sección 2.1 Debe elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) para que brinde
y supervise su cuidado ... 27 Sección 2.2 Tipos de cuidado médico y otros servicios que puede obtener sin tener que solicitar
autorización previa de su PCP ... 29 Sección 2.3 Cómo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red... 30 Sección 2.4 Cómo recibir cuidado de proveedores fuera de la red... 30
Sección 3. Cómo acceder a los servicios cubiertos cuando tiene una emergencia,
cuando necesita cuidado de urgencia o durante una catástrofe ... 31
Sección 3.1 Cómo acceder al cuidado si tiene una emergencia médica ... 31 Sección 3.2 Cómo acceder al cuidado cuando necesita servicios de urgencia ... 32 Sección 3.3 Cómo acceder al cuidado durante una catástrofe ... 32
Sección 4. ¿Qué sucede si le cobran directamente a usted los costos totales de sus
servicios cubiertos? ... 32
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos por los servicios cubiertos ... 32 Sección 4.2 Qué debería hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan ... 33
Sección 5. ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando está realizando un ensayo
clínico de investigación? ... 33
Sección 5.1 ¿Qué es un “ensayo clínico de investigación”?... 33 Sección 5.2 Cuando usted participa en un ensayo clínico de investigación, ¿quién paga qué parte? .. 34
Sección 6. Reglas para recibir atención cubierta en un “establecimiento de salud
religioso no médico”... 34
Sección 6.1 ¿Qué es un establecimiento de salud religioso no médico? ... 34 Sección 6.2 ¿Qué atención de un establecimiento de salud religioso no médico
médico y otros servicios cubiertos
como afiliado de nuestro plan
En este capítulo se explica lo que debe saber para utilizar el plan y acceder a su cuidado médico y otros servicios cubiertos. Brinda definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para recibir los tratamientos médicos, servicios y otros cuidados médicos que están cubiertos por el plan.
Para saber con detalle qué cuidado médico y otros servicios están cubiertos por nuestro plan, utilice la tabla de beneficios del próximo capítulo, el Capítulo 4 (Tabla de beneficios, lo que está cubierto).
Sección 1.1
¿Qué son los “proveedores de la red”
y “servicios cubiertos”?
A continuación, encontrará algunas definiciones que le pueden ayudar a entender cómo acceder al cuidado y los servicios que están cubiertos para usted como afiliado de nuestro plan:
Los “proveedores” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que tienen licencia del estado para prestar servicios médicos y cuidado. Este término también incluye a los hospitales y otros centros de cuidado de la salud. Los “proveedores de la red” son los médicos y
otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago como si fuese un pago total. Hemos hecho los arreglos
necesarios para que estos proveedores presten servicios cubiertos a nuestros afiliados del plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por el cuidado que le brindan a usted. Cuando utiliza proveedores de la red, no paga nada por los servicios cubiertos. Los “servicios cubiertos” incluyen todo el
cuidado médico, los servicios de cuidado de la salud, los suministros y el equipo que está cubierto por nuestro plan. Sus servicios cubiertos de cuidado médico se detallan en la Tabla de beneficios del Capítulo 4.
cuidado médico y otros servicios
cubiertos por el plan
Al ser un plan de salud de Medicare y Medicaid, Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) debe cubrir todos los servicios que estén cubiertos por Medicare Original y otros servicios.
Por lo general, el plan cubre su cuidado médico siempre y cuando se cumplan estas condiciones:
El cuidado que recibe está incluido en la Tabla
de beneficios del plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).
El cuidado que recibe se considera necesario
por motivos médicos. “Necesario por motivos médicos” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica, y cumplen con normas aceptadas de práctica médica.
Usted tiene un proveedor de cuidado primario
(un PCP) de la red que proporciona y supervisa su cuidado. Como afiliado de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red (para obtener más información al respecto, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).
— En la mayoría de los casos, su PCP de la red podría tener que otorgarle una autorización previa para que usted pueda utilizar otros proveedores de la red del plan, como
especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. Esto se llama darle un “referido”. Para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 2.3 de este capítulo. — No necesita un referido de su PCP para los
servicios de cuidado de emergencia o urgencia. También hay otros tipos de cuidado a los que puede acceder sin autorización previa de su PCP. Para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo.
cuidado que recibe de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan) no estará cubierto. A
continuación, detallamos tres excepciones: — El plan cubre los servicios de cuidado de
emergencia o de urgencia que reciba por parte de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información al respecto, y para saber qué significa servicios de cuidado de emergencia o de urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.
— Si usted necesita cuidado médico que Medicare o Medicaid le exigen a nuestro plan que cubra, y los proveedores de nuestra red no pueden brindar este cuidado, usted puede recibirlo de un proveedor fuera de la red. Debe obtener autorización del plan antes de acceder al cuidado. En ese caso, cubriremos esos servicios sin costo adicional para usted. Para obtener más información sobre la autorización para utilizar un médico fuera de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo. — El plan cubre los servicios de diálisis renal que
recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando está temporariamente afuera del área de servicio del plan.
Sección 2. Utilice los
proveedores de la red del plan
para acceder a su cuidado
médico y otros servicios
Sección 2.1
Debe elegir un proveedor de cuidado
primario (PCP) para que brinde y
supervise su cuidado
elegir un PCP, le asignaremos uno que tenga un consultorio en una ubicación conveniente para usted en relación a la dirección de su hogar.
Los PCP pueden ser cualquiera de los siguientes tipos de médicos, siempre y cuando estén en la red de nuestro plan:
médico general; médico de familia; médico internista; pediatras.
Los afiliados que tienen afecciones médicas especiales y reciben tratamiento en curso de un médico especialista pueden solicitar que el especialista sea su PCP. Nuestro plan aprobará estas solicitudes si el especialista acepta ser el PCP y nuestro plan determina que puede brindarle un cuidado primario apropiado.
Como explicamos debajo, recibirá su cuidado de rutina o básico por parte de su PCP. Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos que obtiene como afiliado al plan.
Visitará a su PCP para la mayoría de las necesidades de cuidado de la salud que tenga. Solo hay algunos tipos de servicios cubiertos a los que puede acceder por su cuenta propia sin contactar antes a su PCP, a excepción de los que explicamos debajo y en la Sección 3.
Su PCP brindará la mayoría de su cuidado y ayudará a coordinar el resto de los servicios cubiertos que obtiene como afiliado al plan. Esto incluye sus radiografías, pruebas de laboratorio, terapias, cuidado brindado por especialistas, hospitalizaciones y cuidado de seguimiento. La coordinación de sus servicios incluye controlar o consultar con proveedores de otros planes acerca de su cuidado y evolución. Si necesita cierto tipo de servicios cubiertos o suministros, su PCP ayudará a coordinar su cuidado, por ejemplo, indicarle que vea a un especialista. En algunos casos, su PCP necesitará obtener una autorización por adelantado (aprobación previa). Debido a que su PCP
o parte del cuerpo específica. Los ejemplos de
especialistas incluyen oncólogos (que brindan cuidados a pacientes con cáncer), cardiólogos (que atienden pacientes con afecciones cardíacas) y traumatólogos (que proveen cuidado para pacientes con afecciones específicas en los huesos, articulaciones o músculos). El referido de su PCP le indica al
especialista algunos datos sobre su afección médica y cuestiones que su médico desea que controle. Su PCP tiene la capacidad de coordinar su cuidado con especialistas y otros proveedores. Si alguno de sus proveedores solicita un servicio que requiere una autorización, este es el responsable de obtener una autorización previa de nuestro plan.
¿Cómo elige a su PCP?
Elegirá a un PCP luego de completar su formulario de afiliación.
Si usted no eligió un PCP, elegiremos uno por usted que se encuentre cerca de donde vive. El nombre y el número telefónico de su PCP estará impreso en su tarjeta de afiliación.
Para elegir a un PCP nuevo, puede consultar el Directorio de farmacias/proveedores que recibió, el Directorio de farmacias/proveedores de nuestro sitio web o comunicarse con Atención al cliente al número telefónico que figura en la contratapa de este folleto. Para ayudarlo con su elección, nuestra búsqueda de proveedores en línea le permite elegir proveedores que estén cerca suyo, y provee información sobre su género, idioma, afiliaciones a hospitales y certificaciones de la junta médica.
Si hay un especialista u hospital en particular que quiere utilizar, primero asegúrese de que su PCP haga referidos a ese especialista o utilice ese hospital. Atención al cliente también puede ayudarlo a elegir un médico. Si ya lo atiende un médico, puede consultar el Directorio de farmacias/proveedores para ver si ese médico está dentro de nuestra red. Si es así, puede avisarnos que quiere seguir atendiéndose con ese profesional.
de que su PCP abandone la red de proveedores de nuestro plan y usted tendrá que elegir un nuevo PCP. Si su solicitud para cambiar de PCP se hace entre los días 1 y 14 del mes, la fecha de entrada en vigencia del cambio será por defecto el primer día del mes en curso en el cual ha hecho la solicitud de cambio. Si su solicitud para cambiar de PCP se hace entre los días 15 y 31 del mes, la fecha de entrada en vigencia del cambio será por defecto el 1.° del mes siguiente. Si quiere cambiar su PCP, busque otro proveedor de cuidado primario en el Directorio de
farmacias/proveedores del plan incluido con los
materiales de su afiliación. Si quiere recibir ayuda para elegir a su PCP, nuestro personal de Atención al cliente puede brindarle información para ayudarlo a tomar una decisión.
Para cambiar su PCP, llame a Atención al cliente al número que figura en la contratapa de este folleto. Cuando llame, asegúrese de informarle al
representante de Atención al cliente si se atiende con especialistas o si recibe otros servicios cubiertos que requerían la aprobación de su PCP (como servicios de salud en el hogar y equipo médico duradero). El servicio de Atención al cliente se asegurará de que pueda seguir obteniendo el cuidado especializado y los otros servicios que recibe a la hora de cambiar a un PCP nuevo. También se asegurarán de que el PCP al que quiere cambiar pueda aceptar nuevos pacientes. Atención al cliente cambiará sus registros de afiliación para que muestren el nombre de su PCP nuevo y le informarán cuando se hará efectivo el cambio. Una vez que se haya cambiado su PCP, recibirá una tarjeta de afiliación nueva en su correo dentro de los 10 días calendario.
