Por afectación de tejidos

esta ha ido también evolucionando hasta el momento actual en el que la terminología utilizada establece categorías en vez de grados o estadios.

Shea (1975) fue quien estableció la clasificación en cuatro diferentes grados dependiendo de la afectación de tejidos. (Tabla-2)

Tabla-2. Clasificación según Shea de las UPP.1975

EXAMINATION OF THE SORE GRADE

Acute inflammatory reaction involving all soft tissue layers of the skin with erythema of skin; moist irregular partial thickness ulceration limited to the epidermis exposing the underlying

dermis may be present I

Acute inflammatory reaction involving all soft tissue layers with a full thickness skin ulcer

involving the dermis; may extend to but not go into the underlying subcutaneous fat II Ulcer extensively involving the subcutaneous fat with undermining of the skin and limited

by deep fascia; often necrotic, infected and foul-smelling; patient may be toxic with systemic

symptoms III

Ulcer has penetrated the deep fascia; extensive soft tissue spread, osteomyelitis and/or

septic and dislocated joints; patient usually highly toxic IV

Large cavity draining through a relatively small sinus, typically overlying a bony prominence;

with/without muscle and bone involvement Closed

Desde 1997, recomendado desde el grupo nacional de expertos, GNEAUPP, en concordancia con la avalada por NPUAP, se utiliza la clasificación más difundida a nivel internacional y en permanente revisión.

En el año 2003 se implementan los cambios recomendados por la NPUAP, necesarios para una mejor evaluación del Estadio I en pacientes de piel oscura, con la inclusión de nuevos signos observables (ver Figura-2)

Esta es la clasificación que sigue en vigor actualmente en España, aunque está siendo sometida nuevamente a revisión, establece 4 categorías, respetando los 4 estadios ya conocidos, añadiendo para Estados Unidos 2 categorías más; “lesión no estadiable” y “sospecha de lesión de tejidos profundos”.

ODUCCIÓN

Figura 2: Clasificación de las heridas por afectación de los tejidos. GNEAUPP- 2003 ESTADIO I

Alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión que se manifiesta por un eritema que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.

En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguentes aspectos:

Temperatura de la piel (caliente o fría) Consistencia del tejido (edema, induración) Y/o sensaciones (dolor, escozor)

ESTADIO II

Pérdida parcial del grosor de la pier que afecta a la epidermis, denmis o ambas.

Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial

ESTADIO III

Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente.

ESTADIO IV

Pérdida total del grosor de la pier con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc)

En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

En 2009, fruto de estas revisiones y de un importante ejercicio de consenso, la EPUAP y la NPUAP redefinen los 4 estadios de clasificación, incluso en su taxonomía, cambiando el concepto “estadio” por el de “categoría”. La clasificación, con las dos nuevas categorías. (Tabla 3)

Tabla-3. Categorización de las heridas por afectación de tejidos según la NPUAP

CATEGORÍA DEFINICIÓN

Categoría I:

Eritema no blanqueable

Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada generalmente sobre una prominencia ósea. La piel oscura pigmentada puede no tener palidez visible: su color puede diferir de la piel de los alrededores. El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes. La Categoría I puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura. Puede indicar personas “en riesgo”.

Categoría II: Úlcera de espesor parcial

La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo-rosado, sin esfacelos. También puede presentarse como una flictena o Blister intacta llena de suero o suero sero- sanguinolento, o abierta/rota. Se presenta como una úlcera superficial brillante o seca sin esfacelos o hematomas (el hematoma indicaría lesión de los tejidos profundos). Esta categoría no debería ser usada para describir laceraciones, lesiones de esparadrapo, dermatitis asociado a incontinencia, maceración o excoriación.

ODUCCIÓN

Categoría III: Pérdida total del grosor de la piel

Pérdida completa del tejido. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los huesos, tendones o músculos no están expuestos. Los esfacelos pueden estar presentes, pero no ocultar la profundidad de la pérdida del tejido. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. La profundidad de la úlcera por presión de Categoría/ Estadio III varía según la localización anatómica. El puente de la nariz, el occipital, el maléolo no tienen tejido (adiposo) subcutáneo y las úlceras de Categoría/ Estadio III pueden ser poco profundas. En contraste, las zonas de importante adiposidad pueden desarrollar úlceras por presión de Categoría/ Estadio III extremadamente profundas el hueso o tendón no son visibles o directamente palpables

Categoría IV: Pérdida total del espesor de los tejidos

Pérdida total del espesor del tejido con hueso expuesto, tendón o músculo. Los esfacelos o escaras pueden estar presentes. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones. La profundidad de la úlcera por presión de Categoría/ Estadio IV varía según la localización anatómica. El puente de la nariz, el occipital, el maléolo no tienen tejido (adiposo) subcutáneo y las úlceras de Categoría/ Estadio IV pueden ser poco profundas. Las úlceras de Categoría/ Estadio IV pueden extenderse a músculo y/o estructuras de sopor- te (por ejemplo, la sacia, el tendón o cápsula de la articulación) pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis u osteítis. El hueso/ músculo expuesto es visible o directamente palpable

NUEVAS CATEGORÍAS Definición

No estadiable/: Pérdida total del espesor de la piel o los tejidos de profundidad

Pérdida del espesor total de los tejidos donde la profundidad real de la úlcera está completamente oscurecida por esfacelos (amarillos, canela, grises, verdes o marrones) y/o escaras (beige, marrón o negro) en el lecho de la herida. Hasta que se hayan retirado suficientes esfacelos y/o la escara para exponer la base de la herida, la verdadera profundidad no s puede determinar; pero será, en cualquier caso, una Categoría/ estadio III o IV. Una escara estable (seca, adherida, intacta, sin eritema o fluctuación) en los talones sirve como “cobertura natural (biológica) del cuerpo” y no debe ser eliminada.

Sospecha de lesión de tejidos profundos de profundidad desconocido

Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos subyacentes por la presión y/o la cizalla. El área puede ir precedida por un tejido que es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes. La lesión de los tejidos profundos puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura. La evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida oscuro. La herida puede evolucionar y convertirse en una escara delgada. La evolución puede ser rápida y puede exponer capas adicionales de tejido, incluso con un tratamiento óptimo.

Estas dos últimas categorías no han sido aplicadas en Europa por entender que la primera pertenece a la Categoría IV y la segunda puede clasificarse entre las categorías I-II

Esta clasificación se debería implementar exclusivamente en las UPP, sin embargo se utilizan también en la categorización de otras heridas mencionadas anteriormente, cuya etiología ha sido tema de controversia, hablamos de las heridas cuya etiología hay que relacionarla directamente con la humedad.

No debemos equiparar el término “lesiones por humedad” a “lesiones por incontinencia”. Si bien es verdad que las lesiones por incontinencia tienen como factor desencadenante la humedad que producen la orina y las heces, a la inversa la implicación no es igual. No todas las lesiones por humedad son causa de la incontinencia.

Se definen como lesiones por humedad (moisture lesions) como: ”La inflamación y/o erosión de la piel causada por la exposición prolongada/excesiva a la humedad, incluyendo orina, heces líquidas o exudado de las heridas” (Defloor, Schoonhoven, Fletcher, Furtado y Heyman. 2005). En 2010 se amplía esta definición por un grupo de expertos americanos como “inflamación y la erosión de la piel causada por la exposición prolongada a diversas fuentes de humedad, incluyendo la orina o las heces, el sudor, el exudado de la herida, el moco o la saliva” (Torra, et al. 2013).

Es importante conocer las características especificas de las lesiones por incontinencia en función de las variables más significativas para el correcto diagnóstico de una herida. El abordaje del paciente y su/s herida/s planificará actuaciones de tratamiento con diferencias sustanciales en función de la realización de un correcto diagnóstico diferencial.