Posición de decúbito prono

La posición de decúbito prono se ha usado durante cuatro décadas en los pacientes con SDRA. Son varios los beneficios fisiológicos que se consiguen: mejoría

95 de la relación ventilación/perfusión, reclutamiento de las zonas dependientes del pulmón, optimización de los mecanismos de la pared torácica y aumento del drenaje de

secreciones traqueobronquiales (263). Todos los estudios realizados con la posición de

decúbito prono han documentado una mejora en la oxigenación sistémica en el 70-80% de los pacientes con SDRA, siendo en el subgrupo de pacientes más hipoxémicos en los que se han observado las máximas mejoras.

Cuando se iniciaron los estudios con TAC en pacientes con SDRA, con la posición prono las densidades pulmonares se redistribuían desde las regiones dorsales a

las regiones ventrales (264). Así, la masa pulmonar de la región dorsal se convierte en la

región no dependiente del pulmón, y por lo tanto es la que va a participar en el intercambio gaseoso. Ésta es mayor que la masa pulmonar de la región ventral, que se convierte en la zona dependiente y por lo tanto la que potencialmente puede colapsarse.

(Figura 10. Adaptada (139)). Consecuentemente, el baby lung dejó de considerarse una

entidad anatómica para convertirse en una entidad funcional, ya que su localización y/o sus dimensiones pueden cambiar rápidamente con la posición prono y la aplicación de PEEP (139). Puesto que la perfusión pulmonar no sufre modificaciones sustanciales, los cambios en la distribución de la ventilación son de mayor importancia. La relación ventilación/perfusión global mejora, puesto que nuevas unidades pulmonares son reclutadas, redistribuyéndose la perfusión pulmonar a las zonas de pulmón mejor ventiladas, y por tanto el intercambio gaseoso es más efectivo. Este mecanismo es, probablemente, el que juega un papel principal en la mejoría en la oxigenación

obtenida con el prono (265; 266). Existen otros mecanismos implicados, tales como el

cambio en la morfología diafragmática o la mejoría de la vasoconstricción hipóxica

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Figura 10. Valoración por TAC de la posición de decúbito prono.

Hay evidencia que defiende que la posición de prono también disminuye el VILI. El VILI se produce tras la aplicación repetida de fuerzas mecánicas elevadas que pueden, o bien producir daño directo, al desgarrar el frágil tejido pulmonar enfermo, o bien producir un daño indirecto, al activar cascadas inflamatorias. Se ha postulado que el prono conduce a una distribución más homogénea tanto de la insuflación pulmonar y como de la una ventilación alveolar secundaria al reclutamiento pulmonar se que

obtiene. Esto sugiere que el strain y el stress aplicado al parénquima pulmonar se

distribuyen de manera más uniforme que en la posición de supino, disminuyendo las zonas críticas de stress, localizadas en las interfaces entre el tejido pulmonar abierto y

colapsado, y moderando la presión transpulmonar y de la driving pressure (139; 268).

El prono confiere un beneficio secundario simplemente por la mejora en la

PaO2/FiO2, lo que reduce la necesidad de intervenciones potencialmente iatrogénicas.

Al mejor la oxigenación, permite la reducción de la FiO2, de la presión media de la vía

aérea y de la resistencia vascular pulmonar, disminuyendo de este modo el riesgo de

injuria de las membranas mecánicamente estresadas (269) y la postcarga del ventrículo

derecho (267).

Imágenes de TAC en paciente con SDRA. Se puede observar la redistribución de las

densidades pulmonares con el prono, y el aumento del tamaño del baby lung comparado

97 La pared anterior del tórax es más flexible que la pared posterior. Por tanto, asumiendo que la posición de prono aumenta la elastancia total de la pared torácica, estos cambios afectan a la presión transpulmonar y disminuye el gradiente de presión que determina el volumen pulmonar absoluto así como su distribución topográfica. Una distribución más uniforme de la presión transpulmonar ayuda a establecer y mantener el

reclutamiento alveolar (270). Al desplazarse el peso del mediastino, se consigue aliviar la

compresión cardiaca sobre el pulmón subyacente, lo que mejora el drenaje linfático. Estos cambios ayudan a explicar por qué el prono mejora el shunt y ayuda a resolver el

edema hidrostático (271; 272).

Hasta el 2013, los estudios realizados aplicando la posición de decúbito prono se llevaron a cabo en pacientes con diferentes grados de severidad de SDRA. Mientras que todos ellos consistentemente demostraron una mejoría en la oxigenación, la reducción en la mortalidad únicamente se observó en los casos más severos de SDRA en el

análisis de subgrupos post hoc (266). En 2013, Guerin et al (273) realizan un estudio en el

que evalúan la eficacia de la aplicación temprana de la posición de decúbito prono en los paciente con SDRA severo, durante sesiones de al menos 16 horas. Observaron una reducción en la mortalidad a los 28 días del 17% (p< 0.001) en el grupo de intervención, manteniéndose esta reducción significativa en la mortalidad a los 90 días. El meta-

análisis realizado por Beitler et al (263) con el fin de integrar los hallazgos de Guerin et al

con la literatura existente, encuentra que la posición prono reduce el riesgo relativo de muerte únicamente en los estudios realizados con Vt bajos.

La aplicación del decúbito prono en la práctica clínica es baja. Según el estudio

LUNG SAFE (75) el 7,9% de los pacientes con SDRA se pronan, ascendiendo al 16,3%

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