Técnicas ventilatorias

1.8.4.4.1. VENTILACIÓN CONTROLADA POR PRESIÓN.

La mayoría de los pacientes con SDRA, entre 61-74%, son ventilados en

volumen control asistido, principalmente en la primera semana del cuadro (20). A

diferencia de la ventilación en volumen control (VC), en la cual el flujo aéreo se mantiene constante durante la inspiración, en el modo presión control asistida (PC), el flujo es decreciente, lo que permite que el pulmón continúe inflándose cuando se alcanza la presión programada. Esto permite una distribución más homogénea del gas insuflado. Este modo ventilatorio se suele iniciar cuando la presión meseta es excesivamente alta, el paciente no se sincroniza con la modalidad volumétrica o cuando la oxigenación es inadecuada y se persigue un aumento de la presión media en la vía aérea incrementando el tiempo inspiratorio con el fin de conseguir reclutamiento pulmonar. Además, el flujo variable disponible con la PC puede disminuir el trabajo

respiratorio (301).

Existe evidencia que demuestra que cuando se cambia la modalidad ventilatoria a PC en pacientes con SDRA que previamente habían sido ventilados en VC, se produce una mejoría en la oxigenación de forma paralela al aumento de la presión media en la

vía aérea y a la formación de cierto nivel de PEEP intrínseca (302).

No se han encontrado diferencias en la mortalidad entre estos tipos de

ventilación mecánica. Esteban et al (303) compararon la ventilación en VC frente a la

ventilación en PC sin encontrar diferencias gasométricas, de mecánica ventilatoria o en el número de fracasos orgánicos.

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1.8.4.4.2. RELACIÓN INSPIRACIÓN-ESPIRACIÓN

INVERTIDA.

Es la estrategia ventilatoria en la que la relación tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio (relación I:E) es mayor a 1, lo que produce un aumento de la presión media en la vía aérea y genera PEEP intrínseca. Aunque se puede realizar bajo cualquier modalidad, es en PC donde se ha aplicado tradicionalmente.

Algunos estudios han demostrado una mejoría en la oxigenación cuando este tipo de ventilación mecánica se aplica en pacientes con hipoxemia refractaria como

tratamiento de rescate (304). Sin embargo, en el estudio de Mercat et al (305) comparando

VC, PC y PC con I:E invertida, encontraron mejorías en la ventilación y las presiones en la vía aérea sin cambios en la oxigenación en el grupo de relación invertida. Reportaron además deterioro en el gasto cardiaco y en el transporte de oxígeno.

La ausencia de claros beneficios y la asociación a un mayor número de asincronías, a un descenso el gasto cardiaco y a un aumento del riesgo de atrapamiento aéreo, ha ido desplazando su utilización clínica.

1.8.4.4.3. VENTILACIÓN CON LIBERACIÓN DE PRESIÓN

EN LA VÍA AÉREA (APRV).

Fue descrita por primera vez en 1987 como un modo ventilatorio modificado de la presión positiva continúa en la vía aérea (CPAP) para mejorar la oxigenación mediante el reclutamiento alveolar. Utiliza presiones elevadas en la vía aérea, produciéndose la ventilación al liberarse dicha presión en una fase ciclada por tiempo. Puesto que la mayor parte del ciclo respiratorio (80-95%) se invierte en un nivel de

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presión elevada, la presión generada en la vía aérea es mayor que con otros modos ventilatorios convenciones, sin el aumento correspondiente de la presión pico. El tiempo corto de liberación de la presión, retiene volumen residual de aire, creándose un nivel de PEEP intrínseca intencionado. Ambas, la presión media en la vía aérea elevada y la PEEP intrínseca, previenen del colapso alveolar y progresivamente reclutan unidades ventilatorias. Al mantener la respiración espontánea del paciente, se requiere menor sedación. Disminuye la vasoconstricción hipóxica pulmonar, mejora el retorno

venoso, aumentando el llenado biventircular y mejorando el gasto cardiaco (306).

Los estudios realizados hasta la fecha, no han demostrado un beneficio en la tasa

de mortalidad (251). Si se han descrito mejorías en la mecánica respiratoria y en la

hemodinámica, con menor necesidad de fármacos vasopresores (307).

1.8.4.4.4. VENTILACIÓN CON ALTA FRECUENCIA

OSCILATORIA (HFOV).

Se basa en la utilización de altas frecuencias, entre 3 y 15 hertzios, lo que supone 180-600 respiraciones por minuto, que proporciona Vt bajos (1-3 ml/kg), frecuentemente menores al espacio muerto anatómico. Genera una inspiración y una espiración activas, puesto que el respirador crea ambas ondas de presión. Tiene propiedades que lo convierten en un modelo teóricamente idóneo para evitan el VILI. Con la generación de estos Vt bajos, la presión media en la vía aérea sufre mínimas variaciones, al igual que el volumen pulmonar durante cada respiración, limitando así el volutrauma. El reclutamiento pulmonar generado tras el mantenimiento de una presión constante en la vía aérea, superior a la generada con la ventilación en VC, reduce el

atelectrauma y el volutrauma al aumentar el tamaño del baby lung (308).

Para conseguir el reclutamiento pulmonar con la HFOV, se deben seleccionar

107 importante, puesto que son los que se van a beneficiar del incremento en la presión

media de la vía aérea (254).

La mayoría de los estudios iniciales (309; 310; 311; 312; 313), se realizaron en pacientes

con SDRA como terapia de rescate al fracasar la ventilación mecánica convencional. En ellos, se demuestra una mejora en la oxigenación. Se sugiere el inicio precoz, antes de exponer al paciente a los efectos deletéreos de la ventilación mecánica convencional, consiguiéndose así una mejora en la supervivencia.

La evidencia más reciente, basada en 2 estudios controlados randomizados que comparan la HFOV con la ventilación mecánica protectora, demuestran que la HFOV

no reduce la mortalidad (314) e incluso puede aumentar la mortalidad intrahospitalaria

(315)

.

Puede producir inestabilidad hemodinámica y aumento de la postcarga del ventrículo derecho secundariamente a las altas presiones aplicadas. En ocasiones se requiere sedación profunda y relajación neuromuscular para suprimir los esfuerzos

respiratorios (315).

En el estudio LUNG SAFE (75) se reporta un bajo uso de esta terapia ventilatoria,

aplicándose en el 1,2% de los pacientes con SDRA y en el 1,5% en el subgrupo de SDRA severo.