1.2 ANÁLISIS DE LAS DISTINTAS POSICIONES TEÓRICAS
1.2.1 PRÓSTATA
Es una gandula del tamaño de una nuez ubicada en el cuello de la vejiga, alrededor de la uretra. La glándula forma parte del sistema reproductor masculino.
La hipertrofia de próstata es un aumento de tamaño de la próstata, aumento que no se debe a cáncer. Se desconoce la causa exacta de la HPB, se cree que está relacionado con los niveles hormonales de los hombres cuando envejecen. El aumento de tamaño hace que ejerza presión sobre la uretra, haciendo que se vuelve más estrecha o se cierra por completo. La hormona del envejecimiento es la DEHIDROTESTOSTERONA-DHT. Desde el punto de vista histológico, se distinguen 5 tipos de hiperplasia benigna de la próstata: estromal, fibromuscular, muscular, fibroadenomatosa y fibromio-adenomatosa.
Pueden formarse distintos tipos de tumores, pero son dos los que se presentan con más frecuencia: la hipertrofia benigna o adenoma de próstata y el cáncer o adenocarcinoma de próstata. Las características histológicas y evolutivas de ambos tipos de tumores son diferentes, pero los síntomas son semejantes, con la obstrucción del cuello de la vejiga urinaria y la uretra en el hombre de edad avanzada y se conoce con el nombre de prostatismo.
Anatomía de la próstata.
La próstata es una glándula de consistencia dura, de forma cónica con base superior que se desarrolla en la porción prostática de la uretra.
18
Relaciones: por su parte anterior se relaciona con el plexo venoso de Santorini y del pubis, por su parte posterior se relaciona con el recto, lateralmente se relaciona con el músculo elevador del ano, la base se relaciona con la vejiga urinaria y el vértice se continúa con la uretra membranosa y se relaciona con la aponeurosis perineal media.
Glándulas bulbouretrales o de Cowper. Son dos pequeñas glándulas que están situadas entre la base del bulbo y la porción membranosa de la uretra.
El fluido producido por las glándulas de Cowper es alcalino. Su función es ayudar a neutralizar el ambiente ácido de la uretra y de prolongar la vida de los espermatozoides después la eyaculación.
Fisiopatología.
La hiperplasia benigna de próstata condiciona obstrucción por dos mecanismos:
1. Estático: por la compresión anatómica sobre cuello vesical.
2. Dinámico: por aumento y disfunción del tono muscular prostático y vesical
mediado por receptores alfa-adrenérgicos.
Función de la próstata.
• La próstata secreta un líquido poco denso, lechoso, que contiene:
• Iones citrato, calcio y fosfato, una enzima de coagulación y una profibrolisina
carácter ligeramente alcalino
• Secreciones vaginales de la mujer son ácidas (pH de 3,5 a 4).
Envejecimiento de la próstata.
• En el adulto: Peso: 20g, Medidas: 40 mm de longitud, 30 mm
transversalmente y 25 mm antero posteriormente.
19
• Entre los 40 y los 60 años, alteraciones preseniles:
• Estas consisten esencialmente en atrofia del músculo liso y proliferación de
tejido fibroso y están asociadas con un aplanamiento del epitelio secretor.
• Tejido fibroso: regiones externas
• Masa interna hiperplásico
• Después de los 60 años, la próstata entera sufre una lenta Per uniforme
atrofia con cúmulo de pequeñas concreciones, que representan productos de la secreción.
• Un tercio o más de los varones de 60 años presentan la llamada hiperplasia
benigna prostática (también conocida como hipertrofia) caracterizada por un agrandamiento nodular de tejido prostático,
• La etiología de este aumento de tamaño es todavía oscura, pero se ha
atribuido además de a factores hormonales, a la herencia, a infecciones, a aterosclerosis, a la actividad sexual, etc.
• El aumento del tamaño de la próstata se produce con más frecuencia cerca
del cuello de la vejiga y de la uretra donde obstruye el flujo urinario.
• Hipertrofia y engrosamiento de la pared de la vejiga.
• A medida que la próstata continúa agrandándose, la vejiga alcanza finalmente
el límite de hipertrofia compensadora, después de lo cual existe una gradual descompensación y eventualmente, fallo completo para la contracción y el vaciado, con retención urinaria.
• La peor consecuencia del agrandamiento de la próstata es la progresiva
obstrucción, hasta el punto de que exista un llenado retrógrado de los uréteres y de la pelvis renal, con la eventual hidronefrosis e infección (pielonefritis). Si no se controla la obstrucción, se produce fallo renal con uremia y a continuación la muerte.
Complicaciones
• Las complicaciones de la prostatitis son la epididimitis y la cistitis.
• Puede haber afectación de la función sexual, como dolor tras la eyaculación,
problemas de la libido y disfunción eréctil.
• El absceso prostático es también una complicación posible, aunque
20
• Entre ellos están los síntomas imitativos de vaciado (frecuencia, urgencia,
disuria), dolor de espalda, perineal o pélvico, y dolor al eyacular.
• Los síntomas obstructivos son infrecuentes, excepto cuando el paciente tiene
también hiperplasia benigna de próstata.
• Al tacto rectal, la próstata está agrandada y firme (a menudo se describe
como pastosa) y discretamente dolorosa a la palpación.
• La prostatitis crónica puede predisponer al paciente a infecciones urinario
recidivante.
1.2.2 PROSTATECTOMIA
Definición
Una prostatectomía es una cirugía que se realiza para extirpar la próstata. La próstata es parte del sistema reproductor masculino. Produce y almacena el líquido seminal (un líquido lechoso que forma parte del semen). Esta glándula se encuentra debajo de la vejiga y frente al recto. La uretra (el tubo por el que fluye la orina) pasa a través de la próstata.
Indicaciones
La extirpación de la próstata se puede recomendar en los siguientes casos:
Incapacidad para vaciar completamente la vejiga (retención urinaria) Sangrado recurrente de la próstata
Cálculos vesicales con agrandamiento de la próstata Micción extremadamente lenta
Cáncer de próstata en etapa A o B
Aumento de la presión sobre los uréteres y riñones (hidronefrosis) por la retención urinaria
La cirugía de la próstata no es recomendable para hombres que presenten: Trastornos de la coagulación sanguínea
21 El procedimiento puede ser:
Prostatectomía simple: extracción únicamente de la próstata
Prostatectomía radical: extracción de la próstata y parte del tejido circundante Razones para realizar el procedimiento
Prostatectomía simple: puede realizarse para aliviar los síntomas urinarios de una condición no cancerosa, como hiperplasia prostática benigna (HPB). La HPB es un crecimiento no canceroso de la próstata. Puede causar problemas en la micción ya que aplica presión sobre la uretra.
Prostatectomía radical: se puede realizar para extraer la próstata cuando hay cáncer.
Riesgos
Los riesgos que implica cualquier procedimiento con anestesia son: Reacciones a los medicamentos
Problemas respiratorios
Los riesgos que implica cualquier cirugía son: Sangrado
Infección
Los riesgos adicionales son, entre otros:
Problemas con el control urinario (incontinencia)
Dificultad para lograr y mantener una erección (impotencia) Pérdida de fertilidad espermática (infertilidad)
Paso del semen hacia la vejiga y no hacia fuera a través de la uretra (eyaculación retrógrada)
Estenosis uretral (estrechamiento de la salida urinaria)
Convalecencia
La permanencia en el hospital a causa de la prostatectomía abierta es de alrededor de 4 a 7 días y la recuperación completa de la cirugía puede tomar 3 semanas. El consumo de líquidos en abundancia ayuda a eliminarlos a través de la vejiga, pero
22
se debe evitar el consumo de café, bebidas gaseosas y bebidas alcohólicas, ya que pueden causar irritación de la vejiga y la uretra. Por otro lado, no se debe levantar ningún peso durante 3 a 4 semanas. Además, se puede utilizar un reblandecedor de heces para ayudar a prevenir el estreñimiento, que puede demorar el proceso de cicatrización.
Posibles complicaciones
Si está planificando someterse a una prostatectomía, el médico revisará una lista de posibles complicaciones, que pueden incluir:
Sangrado Infección
Incapacidad de controlar el flujo de orina (incontinencia)
Incapacidad de erección (impotencia) y otras dificultades sexuales Coágulos sanguíneos en las piernas o los pulmones
Esterilidad
Lesión en el recto o en otras estructuras cercanas
Los factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones incluyen:
Obesidad
Enfermedad crónica o reciente
Enfermedad de los pulmones, los riñones, el hígado o el corazón Tabaquismo, alcoholismo o drogadicción
Consumo de ciertos medicamentos recetados Diabetes
Los tres procedimientos más comunes para la extirpación quirúrgica de la glándula prostática cuando no hay cáncer son:
Resección transuretral de la próstata (TURP, por sus siglas en inglés) Prostatectomía con láser
23
La decisión con respecto al tipo de prostatectomía que se debe realizar depende del tamaño de la glándula prostática. Para las próstatas de más de 30 gramos y de menos de 80 gramos (este número depende de la experiencia del cirujano) se recomienda la TURP. Si la próstata es de más de 90 gramos, se recomienda una prostatectomía abierta.
RESECCION TRANSURETRAL DE PROSTATA (TURP)
La resección transuretral de la próstata es el procedimiento quirúrgico más común para la hiperplasia prostática benigna (HPB). La TURP se realiza utilizando anestesia raquídea o general. Primero, se inserta un tipo especial de cistoscopio (instrumento similar a un tubo) en el pene a través de la uretra hasta la glándula prostática.
Luego, se introduce un instrumento cortante especial a través del cistoscopio para extraer la glándula por partes. Se utiliza corriente eléctrica para detener el sangrado durante la cirugía, lo cual se denomina cauterización.
Después de la cirugía, se coloca un catéter de Foley dentro del cuerpo para ayudar a eliminar la orina, que aparece inicialmente muy sanguinolenta, pero se aclara con el tiempo.
Se puede conectar una solución líquida al catéter para irrigar el área e impedir que la sonda se obstruya con sangre o tejidos. El sangrado disminuye gradualmente y el catéter se retira en 1 a 3 días. La persona debe permanecer en el hospital de 1 a 3 días.
PROSTATECTOMÍA CON LÁSER
La prostatectomía con láser utiliza haces de luz para destruir el tejido prostático. Este procedimiento generalmente se lleva a cabo de manera ambulatoria y generalmente no requiere hospitalización.
El rayo láser destruye cualquier tejido prostático que esté bloqueando la abertura de la uretra y la salida de la vejiga, lo cual mejora la tasa de flujo urinario y reduce los
24
síntomas de HPB. Se puede colocar un catéter de Foley para ayudar a drenar la vejiga después de la cirugía. Dicho catéter generalmente se deja en el lugar por unos cuantos días después del procedimiento.
ABLACIÓN TRANSURETRAL CON AGUJA (TUNA, por sus siglas en inglés)
La ablación transuretral con aguja es un tratamiento mínimamente invasivo para un agrandamiento de la próstata y se lleva a cabo mientras la persona se encuentra bajo el efecto de sedación o anestesia local. El cirujano utiliza una cámara para observar la próstata e introduce agujas hacia el área. Ondas sonoras de alta frecuencia (ultrasonido) calientan las agujas y el tejido prostático, el cual se va encogiendo durante un período de 2 a 12 semanas. Se puede colocar un catéter de Foley para ayudar a drenar la vejiga. Este procedimiento se lleva a cabo comúnmente en un consultorio médico.
PROSTATECTOMÍA ABIERTA
Aunque el método transuretral se utiliza con más frecuencia, algunas veces se usan otros procedimientos quirúrgicos para la extirpación de la glándula prostática, como el transvesical, el retropúbico y el suprapúbico. La principal ventaja del procedimiento transuretral es que no se hace una incisión externa; sin embargo, es difícil extirpar una próstata grande usando la TURP.
Para realizar una prostatectomía abierta, llamada a menudo prostatectomía suprapúbica o retropúbica, se hace una incisión en la parte inferior del abdomen entre el ombligo y el pene a través de la cual se extirpa la glándula prostática. Éste es un procedimiento mucho más complicado que por lo general requiere una hospitalización y un período de recuperación más prolongados.
La prostatectomía suprapúbica se realiza utilizando anestesia general o raquídea. El paciente regresa de la cirugía con un catéter de Foley colocado y ocasionalmente un catéter suprapúbico insertado en la pared abdominal para ayudar a drenar la vejiga.
25
Se puede conectar una solución para irrigar la vejiga a través del catéter con el fin de lavarlo continuamente y evitar que se obstruya con sangre. Igualmente, se puede colocar un tubo de drenaje en la cavidad abdominal para ayudar a drenar el exceso de sangre y líquidos del área.
La orina del paciente puede parecer inicialmente muy sanguinolenta, pero esto debe resolverse en pocos días. El catéter de Foley y los catéteres suprapúbicos permanecerán en su sitio entre 5 días y algunas semanas hasta cuando la vejiga haya sanado lo suficiente.
TÉCNICAS ADICIONALES
Otras técnicas para extirpar la próstata abarcan la enucleación de la próstata con láser de Holmio (HoLep, por sus siglas en inglés) y la incisión transuretral de la próstata (TUIP, por sus siglas en inglés). La TUIP es similar a la TURP, pero se lleva a cabo en personas que tienen una próstata relativamente pequeña. Este procedimiento usualmente se hace en forma ambulatoria y en general no requiere hospitalización.
Complicaciones postquirúrgicas de la prostatectomía.
Se debe estar preparado para cualquier eventualidad de complicación que puede darse como:
Dolor: Es una sensación de malestar molestia o aflicción, resultante de la estimulación de terminaciones nerviosas, es un mecanismo de protección, pues induce a quien lo sufre a apartarse de la causa.
Es subjetivo, una experiencia desagradable que alerta al organismo sobre la destrucción de sus tejidos, motivándolo a buscar alivio.
En el paciente prostatectomizado el dolor puede durar hasta las 48 horas, que desencadena diversos grados de ansiedad, para lo cual se debe administrar
26
medicación analgésica, controlar la ansiedad por el dolor, haciéndole respirar profundo, estar pendiente.
Sangrado o hemorragia: Cada 2 horas se debe tomar los signos vitales en busca de alteraciones de parámetros normales.
Valorar la diuresis, coloración y cantidad, si fuere el caso y estuviese rojo y que progresivamente va obscureciendo, puede ser indicativo de una nuevo sangrado.
Los síntomas de agitación confusión, nausea, bradicardia y tensión elevada, nos puede estar presentando un cuadro de hiponatremia dilucional, que es el desequilibrio electrolítico grave, y si la tensión arterial desciende, puede llegar a darse un edema pulmonar, con insuficiencia renal, convulsiones, coma y muerte. Ante este síndrome, se debe disminuir la cantidad de líquidos a la vena, preparar una solución salina hipertónica, administrar oxígeno y tener a la mano diuréticos. Sondas y drenajes se los debe tener permeables, evitando acodaduras, dobleces o taponamientos con coágulos, para esto se observara cada hora las primeras 24 horas, palpar la vejiga en busca de complicaciones como distención. En la irrigación continua se observara características de líquido de retorno con control de ingesta y eliminación estricta, cuando la sonda se obstruye con coagulas se debe hacer una irrigación manual con técnica aséptica. Si persiste el sangrado se puede traicionar la sonda vesical y fijarla al musculo del paciente por 4 o 5 horas evitando lesionar el esfínter interno.
En caso de una prostatectomía trans uretral se retirara la sonda a las 24horas o se puede dejar por unos días, en cirugía perineal se retira la sonda en dos semanas. Otra de las complicaciones son los espasmos de vejiga, son dolorosos breves, agudos y repentinos que van acompañado de sensación de realizar la deposición o de orinar, en este caso no hay que traccionar la sonda por que el cuadro puede agravarse, cuando le retiren la sonda su molestia desaparecerá. Acompañado de esto puede haber salida de orina sanguinolenta por el meato, lo que se debe hacer es tener limpia la zona.
27
Los pacientes refieren polaquiuria e incontinencia urinaria después que se le retira la sonda, hay que tranquilizarlos, explicándoles que estos problemas suelen ser temporales y animarles a que aumenten la ingesta de líquidos, que debe ser superior a los 2.500 o 3.000 ml en las 24 horas.
INGESTA Y ELIMINACIÓN, se mide la cantidad de líquido que se utiliza para la irrigación y se mide la cantidad de líquido que retorna, la diferencia es la cantidad de orina.
La herida quirúrgica, se la debe mantener limpia y seca, cambiando los apósitos de ser necesario y utilizando técnica estéril.
Por el recto no se debe introducir nada ni enemas, ni tubos, ni supositorios, se debe procurar mantener las heces blandas para evitar esfuerzo, ya que podría ocasionarle hemorragia.
1.2.3 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Enfermería es una disciplina de las ciencias de la salud, como ciencia está basada en un ideal de servicio, destinada a prestar ayuda al paciente, sea un individuo, familia o comunidad, y lo hace en una interrelación apropiada con el resto de profesionales de la salud de responsabilidades similares.
Enfermería se preocupa por la prevención, promoción, recuperación y rehabilitación del paciente, ya que en el cuidado abarca a la persona como un todo: cuerpo, mente y espíritu; además del ámbito social a fin de asegurar su bienestar como una integridad biopsicosocial– espiritual, ayudando al paciente a mantener su dignidad
hasta la muerte.3
ENFERMERA QUIRÚRGICA
La Enfermera quirúrgica es un profesional de la enfermería altamente calificada, especialista en procedimientos y técnicas quirúrgicas, en la actualidad la enfermera
3
28
peri operatoria, debe ser capaz, tanto de gerenciar las unidades quirúrgicas como de desempeñar todas las funciones inherentes al trabajo quirúrgico, optimizando la atención que se le ofrece al enfermo y maximizando el manejo de los insumos y
equipos a su cargo. 4
Es una profesional que tiene la obligación de ejercer su criterio para el análisis de las órdenes y para plantear las observaciones que ella considere convenientes.
La visita preoperatoria a cargo del anestesiólogo es un prerrequisito en todo servicio quirúrgico. La participación de la enfermera quirúrgica en esta visita le permitirá enterarse de otros aspectos de enorme trascendencia en la preparación preoperatoria, lo cual le facilita su propio plan de manejo.
La presencia de la enfermera da el toque profesional que garantiza la debida recepción del paciente a su llegada del servicio de hospitalización a través de la información clínica que le transmite la enfermera que tuvo a su cargo la preparación preoperatoria, la interpretación de la evolución clínica en el curso de la operación, la precisa administración y el meticuloso registro de los líquidos y drogas, el manejo de los especímenes y, muy especialmente, la supervisión más rigurosa de la asepsia y la antisepsia.
La labor de la enfermera quirúrgica no se limita a los oficios rutinarios que ejecuta en las salas de cirugía. Su desempeño sólo puede ser verdaderamente efectivo desde el punto de vista profesional si ella mantiene una continuada inquietud intelectual que debe satisfacer, con un alto nivel de satisfacción propia, mediante lecturas, estudio, investigación y participación activa en las actividades científicas del hospital, así la enfermera sabe que su desempeño profesional y su estricta disciplina son también la llave de la seguridad y el éxito de la operación.
4
FULLER Johanna, Instrumentación Quirúrgica, teoría, técnicas y Procedimientos, Editorial Panamericana, 4ta Edición, Buenos Aires-Argentina, 2007
29
FUNCIONES DE LA ENFERMERA QUIRÚRGICA:
1.- Jefatura y supervisión de los quirófanos.
2.- Instrumentación quirúrgica, con especialización en las disciplinas principales:
cirugía general, cirugía cardiotorácica, cirugía vascular, neurocirugía, ortopedia, urología, oftalmología y otorrinolaringología.
3.- Enfermera circulante, labor que representa una verdadera dirección de
orquesta durante la intervención quirúrgica.
4.- Enfermera de anestesiología, un campo relativamente novedoso que se
refiere a la colaboración con la labor del anestesiólogo mediante el desempeño de funciones específicas.
5.- Gerencia de las salas de cirugía.
La enfermera quirúrgica tiene también responsabilidades de gran importancia y significación en las otras dependencias y servicios que componen el departamento de cirugía, tales como:
• Sala de recuperación postoperatoria postoperatoria.
• Esterilización central.
• Epidemiología quirúrgica (control y vigilancia de la infección quirúrgica).