EL PROBLEMA DE LA MALARIA EN EL PERÚ ANTES DE LAS OPERACIONES DEL SNEM: 1935-

En 1935 el paludismo seguía siendo uno de los principales problemas en la Costa y en la Selva del país. Todos los testimonios de los años treinta coinciden en comentar los pobres resultados de la Ley 2364 y de los numerosos dispositivos complementarios. En un documento oficial del año 1945, se afirmaba que: “No obstante que en su arti- culado (de la Ley 2364), así como en su Reglamento, comprendía la mayor parte de postulados que deben cumplirse en la lucha contra la malaria pocos fueron los resul- tados obtenidos en esporádicas labores sanitarias emprendidas con tal objeto. Aparte de la asistencia ocasional prestada en algunos brotes epidémicos... y que se redujeron al empleo, casi exclusivo, de la quinina en los enfermos; aparte de la intervención li- mitada de Comisiones especiales y de uno que otro estudio sobre el malarigenismo en nuestro medio, sin realización posterior porque sus conclusiones no fueron debidamen- te aprovechadas, no se encaró hasta 1937, una verdadera acción técnica en materia de lucha antimalárica” [21].

Al principio del período, los problemas de salud colectiva valorados como los de mayor magnitud y trascendencia, por las autoridades de salud, eran: las enfermedades infecto- contagiosas endémicas, la mortalidad infantil, las enfermedades carenciales y la pneu- moconiosis. Entre las infectocontagiosas preocupaban, especialmente, la tuberculosis y el paludismo. El Ministro de Salud Pública C. Carvallo [22], después de lamentar la existencia de una alta mortalidad general en el país, enumera en 1940 los principales problemas de salud, según regiones naturales, de la manera siguiente:

“Esta alta mortalidad... es debida en primer lugar a las enfermedades infectocontagiosas que representan el 36 % de todas las muertes... El problema sanitario de la Costa, es tam- bién, el que se refiere a su población rural, su población campesina. Es desastroso el palu- dismo... En las 230 mil hectáreas en las que se cultiva el algodón, el arroz y la caña, hay 160 mil trabajadores que viven en las peores condiciones higiénicas... La situación de la Sierra es también desalentadora. La enorme población que vive allí, carece de los más elementales recursos de vida, de sanidad y en alimentación es insuficiente... La Montaña también presenta un coeficiente vegetativo insignificante…las condiciones sanitarias… son desastrosas. Todas las enfermedades infectocontagiosas están allí. Existe, además, otro grupo de enfermedades por carencias, que son debidas a alimentación insuficiente... Es pavoroso el cuadro sanitario de la Montaña...”. (C. Carvallo, 1940, p. 30-32)

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71 | P á g i n a Al final de la década de 1930, el MSPTPS estimaba en 300.000 el número de casos de malaria y en dos millones la población nacional que residía en áreas maláricas. Esas estimaciones, relacionadas con los resultados del Censo Nacional de 1940 (6’207.967 habitantes), permitiría calcular que el 32% de la población nacional padecía o vivía en áreas donde el paludismo era endémico. Igualmente importante era el hecho de que en la dé- cada de 1950 la mayoría de los casos de malaria registrados fueron hombres de 24 a 29 años de edad, es decir en los inicios de su edad económicamente activa [23, 24].

Además, el Departamento de Bioestadística del MSPAS [25, 26], informaba – advir- tiendo previamente el alto incumplimiento de la ley de declaración obligatoria de en- fermedades infecciosas en el país – que durante el período 1939-1944 el paludismo ocupaba el primer lugar como causa de morbilidad en el país; alcanzando en 1944 una incidencia de 95.349 casos y tasas de 3.133 casos por cien mil habitantes (población in- formante) y de 1.422 por cien mil habitantes (población general). Por su parte, el epi- demiólogo Joaquín Cornejo Ubillúz [27] informaba que, de conformidad con datos re- gistrados para 1948, las más altas tasas de mortalidad específica por enfermedades transmisibles (por cien mil habitantes) correspondían a: la tuberculosis (95,0), la gripe (84,0), la tos ferina (78,0) y la malaria (26,0).

3.4. INTERNACIONALIZACIÓN DE LA LUCHA ANTIMALÁRICA Antecedentes

En 1947 la Organización Mundial de la Salud (OMS), recién fundada, reunió el primer Comité de Expertos de la OMS en Malaria. En ese mismo año de 1947, el Dr. Fred So- per, impulsor de la estrategia de erradicación de la malaria, llegó al cargo de Director General de la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) para permanecer en el mismo has- ta el año 1959. En el cuarto informe del Comité de Expertos (1951), se enfatizaba que en las regiones subdesarrolladas muy maláricas se debía otorgar al control del paludis- mo la más alta prioridad, aun en el caso de que esta medida obligara a restringir otras actividades sanitarias. En el quinto informe (1954), se rechazaba la idea de que el con- trol del paludismo o la aplicación de otras técnicas sanitarias debían postergarse en los países subdesarrollados por temor al aumento de la población (que habría de controlarlo por otros medios) y se reconocía que la lucha antimalárica y otras medidas sanitarias, aunque indispensables, no bastaban para un progreso equilibrado que incluyera el sector agrícola, el desarrollo social y otros aspectos importantes del problema [28].

Paralelamente a esos informes, en la XII Conferencia Sanitaria Panamericana (1947) se llamó la atención sobre el poder insecticida del DDT, como el elemento fundamental destinado a romper el ciclo de transmisión de la malaria. En los años siguientes, la OSP promovió la difusión y adopción del DDT y recomendó que los programas de control se orientaran hacia su aplicación y a la documentación de su eficacia. En 1949, A. Gabal- dón presentó los resultados de las estrategias contra la malaria en Venezuela, estable- ciendo las bases de control de esta enfermedad en las áreas tropicales. La notable re- ducción, en muchos países de la Región, del número de casos de la malaria atribuibles al uso del DDT, motivó a la XIV Conferencia Sanitaria Panamericana (1954) a reco- mendar a los Gobiernos que convirtieran a la brevedad posible todos los programas de lucha contra la malaria en programas de erradicación. El motivo de dicha urgencia es-

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72 | P á g i n a tribaba en la preocupación de que los anofelinos se hicieran resistentes a los inse c- ticidas. Desde años antes, informes de algunas partes del mundo habían dado la alarmante noticia de que algunas especies de anofelinos estaban presentando resis- tencia a los insecticidas de acción persistente en uso [28, 29].

Ese mismo año de 1954, la OSP inició un ambicioso esfuerzo por erradicar la malaria del continente americano, al que se sumaron otros organismos de cooperación, como el UNICEF. Por lo común, las campañas nacionales comenzaban con un acuerdo tripartito entre la OSP, el UNICEF y los países. Estos acuerdos estipulaban que las responsabili- dades del UNICEF era proveer vehículos, materiales y equipos de fumigación. Por su parte, la OSP brindaba cooperación técnica y expertos. Finalmente, los gobiernos asegu- raban la legislación adecuada y los trabajadores locales, entre ellos los líderes de la campaña. Estos acuerdos estipulaban, además, la creación un organismo nacional espe- cializado y prácticamente autónomo, dedicado a la erradicación de la malaria [30].

“A comienzos de la década de 1960, la mayoría de los gobiernos y de las autoridades sa- nitarias de la región aceptaba la erradicación la malaria. Los servicios ligados a los mi- nisterios de salud, usualmente llamados Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria, tuvieron una gran cuota de poder, recursos y prestigio. Durante los primeros 10 años, la mayoría de países latinoamericanos obtuvieron resultados notables, especialmente en el control de la transmisión en áreas económicamente más productivas, más densamente pobladas y accesibles por carreteras… A pesar de estos logros, la campaña tuvo connota- ciones reduccionistas…” ( M. Cueto, 2004, pp 103-104).

Finalmente, los datos obtenidos en algunos programas nacionales de erradicación de la malaria en Venezuela, Italia y los Estados Unidos, basados en la fumigación local y aé- rea con DDT, hicieron que la OMS coincidiera con la OSP en adoptar, en sus progra- mas de cooperación internacional en salud, un enfoque más agresivo en su enfrenta- miento contra las enfermedades transmisibles endémicas. Reconociendo su alta preva- lencia en los países y el gran número de vidas perdidas que provocaban anualmente, proponían erradicarlas. El nuevo enfoque de esas organizaciones prepararían las condi- ciones para iniciar la Gran Campaña de Erradicación Global.

Programa para la Erradicación Global de la Malaria: 1955-1968

Formulación del Programa [31, 32, 33].

En 1955, el Consejo Ejecutivo de la OMS recomendó la política de erradicación del paludismo a la Octava Asamblea Mundial de Salud. El mismo año, la Junta Ejecutiva del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) aceptó la recomendación del Comité Mixto UNICEF/OMS de Política Sanitaria de apoyar los programas nacionales y regionales de erradicación de la malaria y la conversión urgente de los planes de con- trol de la enfermedad en planes de erradicación. En mayo de 1955, la Octava Asamblea Mundial de Salud acordó que la OMS tomara la iniciativa de ofrecer asesoramiento técnico y fomentar las investigaciones y la coordinación de los recursos en la ejecución de un programa cuya meta final fuera la erradicación del paludismo de todos los países endémicos, excepto el continente de África subsahariana y Guinea, por no disponer de la infraestructura suficiente para apoyar el programa pertinente en dicho continente. El Programa para la Erradicación Global de la Malaria (PEGM) fue técnicamente formu- lado en el año 1956 durante la sexta sesión del Comité de Expertos de la OMS en Ma- laria, en Atenas-Grecia.

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73 | P á g i n a En el año de 1957, se efectuaron los preparativos para iniciar el PEGM. Las agencias internacionales hicieron un gran despliegue para señalar que con esta estrategia se aca- baría con la malaria en un tiempo limitado de cinco a diez años. La erradicación de la malaria fue definida en el sexto informe del Comité de Expertos de la OMS (1957) co- mo “el final de la transmisión de la malaria y la eliminación de los reservorios de casos infectivos en una campaña limitada en el tiempo y llevada a cabo con tal perfección que, cuando termine, no se restablezca la transmisión” [28].

“A juicio del Comité, la conveniencia de la erradicación frente al control se justificaba por el valor social y económico de aquella, cuyo costo representaría una inversión de ca- pital únicamente por un tiempo limitado, y también por el temor de que la resistencia a los insecticidas entorpeciera el mantenimiento del control por medio de insecticidas de acción residual… Se prestó particular atención a la urgente necesidad de una organiza- ción y una planificación excepcionales que se salieran del trabajo rutinario de los depar- tamentos de salud” (J. Nájera, 1991, p. 136).

La doctrina de la erradicación, había nacido con la introducción de la cloroquina y del DDT, a partir de 1947, como medios de control de la malaria. La facilidad con que se administraba la cloroquina, así como su especial eficacia permitió su distribución a gran escala y por voluntarios de la comunidad sin adiestramiento especial. Asimismo, los rociamientos con DDT fueron una forma sencilla y relativamente barata de combatir los vectores. Con estos nuevos medios, los trabajos se plantearon bajo la concepción de interrupción de la trasmisión mediante la aplicación de insecticidas de acción residual, que al eliminar al vector provocaría el agotamiento espontáneo de las especies de plasmodios, así como los hábitos intradomiciliarios de los anofelinos transmisores. El período 1950-1969 de la lucha contra la malaria es denominado “técnico campañista”; en el cual, una serie de “principios técnicos” dictados por la OMS pasaron a orientar las acciones de las campañas, abandonándose el concepto ecológico-ambiental domi- nante en años anteriores [34].

“La doctrina de la erradicación se apoyaba en tres dogmas: la autolimitación de la infección, su transmisión exclusivamente intradomiciliaria, y la posibilidad de interrumpirla mediante la reducción de los mosquitos adultos tratados. Estas condiciones, siendo las mismas en to- das partes del mundo salvo en el África, permitían la aplicación de una estrategia común. Ya no tenía cabida la noción de una enfermedad compleja cuyos factores… variaban de un lugar a otro y que se expresaba de manera particular en distintas circunstancias. La malaria en ese momento se concebía en términos de laminillas positivas y vectores infectados” (R. Barradas, 1997, p. 339).

Ejecución y resultados del Programa [ 35, 36, 37. 38, 39].

La OMS estuvo encargada de la coordinación, consolidación y monitoreo de las activi- dades globales del Programa. La cuenta del PEGM fue creada en 1957 y en los siguien- tes siete años, 44 países contribuirían con un total de US$ 20.3 millones. La población cubierta por el Programa alcanzaría a 1,4 billones de habitantes en 1969.

El PEGM se caracterizó por realizarse a través de grandes campañas de erradicación del vector, las cuales consistían en la formación de brigadas de fumigación que visitaban las zonas de mayor densidad anofelínica, para rociar grandes cantidades de DDT y tratar a los enfermos con quinina y cloroquina. Frente al riesgo de la aparición de una resis- tencia generalizada al DDT y a la cloroquina, la operación del programa de erradicación

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74 | P á g i n a se concibió en actividades a efectuar en cuatro fases:

 Fase preparatoria. Debía durar dos años y, básicamente, consistía en el reconoci- miento y la demarcación del área de trabajo, el establecimiento del personal de cam- po, el número de casas para rociar y el equipo disponible, entre otros.

 Fase de ataque. Cuya duración debía ser de dos a tres años, consistía en el cubri- miento total con quimioterapia y el rociamiento con insecticida de todas las vivien- das en la zona rural, en ciclos periódicos, hasta interrumpir la transmisión.

 Fase de consolidación. Comprendía la vigilancia de la transmisión, midiendo las ta- sas de parásitos, según el grupo de edad. Se empezaba cuando el índice parasitario anual (IPA) era menor de 0,1 por 1.000. Se basó en la búsqueda activa y en el trata- miento radical de todos los casos sospechosos y en la eliminación de focos de trans- misión residuales.

 Fase de mantenimiento. Era la fase de vigilancia en la cual se establecían las condi- ciones para que la endemia no volviera a presentarse. Después de esta fase, la OMS expedía a los países el certificado de erradicación [34].

Es importante indicar que el paradigma cuantitativo era predominante en este tema, puesto que una meta a mediano plazo (uno o dos años) en la fase de ataque era la inte- rrupción de la enfermedad, para lo cual era necesario de acuerdo con la OMS: (i) inte- rrupción de la enfermedad en todo el país (la proporción de parásitos en la infancia debe ser cero); (ii) ausencia de infección autóctona y un Índice Parasitario Anual que no debe exceder de 0,1 por cada mil habitantes; y, (iii) vigilancia activa y pasiva y un Índice Anual de Exámenes de Sangre que debe ser no menor del 10 %. Por lo tanto, los resul- tados epidemiológicos y entomológicos debían ser objetivos, investigando al sujeto y al objeto; deductivos, basados en la estadística; y neutros, “puesto que el investigador es observador ajeno a la realidad”.

El PEGM tuvo durante su aplicación muchas restricciones operativas que le impedirían lograr sus metas de erradicación global. Sin embargo, la malaria fue erradicada en los países de clima templado y que estaban en la etapa de transición de la malaria estacio- nal. En 1975, la OMS declaró que Europa estaba libre de malaria. En general, los paí- ses con programas exitosos tuvieron de común las siguientes características: autorida- des gubernamentales estables; conducción y financiamiento consistentes del programa; buena infraestructura organizacional y técnica; personal entrenado y altamente califica- do; suficiente desarrollo funcional de los servicios de salud generales; ausencia de con- flictos externos e internos; ausencia de grandes movimientos migratorios de países ve- cinos con alta prevalencia de malaria; y, endemia malárica originalmente inestable o de bajo grado de estabilidad .

De manera distinta a lo sucedido en Europa y otros países desarrollados, en algunos paí- ses –como la India, Sri Lanka y los países latinoamericanos – si bien se obtuvieron ini- cialmente fuertes reducciones en el número de casos, éstas fueron seguidas de aumentos sustanciales de la incidencia. En 1960, la OMS revisó los programas de erradicación de malaria en América y concluyó que, entre 21 programas, 13 no contaban con adecuada legislación y en 10 de éstos se consideró que la falta de dicha legislación había obstacu- lizado el logro, mostrando que estos aspectos locales pueden impactar los objetivos in- ternacionales de Programa Global.

Poco después, desde 1965, este programa internacional comenzó a desmoronarse, debi- do a una serie de factores a ser comentados en párrafos posteriores. El programa fue cri-

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75 | P á g i n a ticado por ser aplicado de manera inflexible, como si fuera una operación militar: ade- más, recibió poco apoyo o la oposición de las poblaciones locales. Finalmente, los pa- rámetros definidos rígidamente por la OMS fueron haciéndose cada vez más insosteni- bles económica y técnicamente en los países subdesarrollados, motivando su retiro del programa y dando como resultado el recrudecimiento o la reaparición de la malaria en diferentes zonas donde se había eliminado anteriormente.

Al final de la década de los sesenta, la OMS admitió el fracaso de la política de erradi- cación global. Mediante la resolución adoptada por la XXII Asamblea de la Salud en 1969, la OMS decidió que “debido a varias razones administrativas, financieras y técni- cas, el objetivo de erradicación de la malaria no podía ser alcanzado en el tiempo pre- sente”. La OMS recomendó a los gobiernos evaluar el potencial de sus programas an- timaláricos para determinar su posibilidad de alcanzar la erradicación en un corto plazo o, si no fuera así, considerar ejecutar “programas de control” sin tiempo límite para alcanzar la eliminación de la malaria. Sin embargo de esa aceptación, debieron pasar varios años para que la División de Erradicación del Paludismo de la OMS, cambiara su nombre por el de la División de Paludismo y Otras Enfermedades Parasitarias.

Restricciones al éxito del PEGM [35, 37, 38].

Las resistencias tanto del vector al insecticida, como del parásito a los fármacos antima- láricos, comenzaron a presentarse tempranamente, constituyéndose dos de las principa- les restricciones para el éxito del Programa. Los primeros casos de falla terapéutica a la cloroquina, el medicamento de uso más extendido, se informaron en la década de 1950 en Suramérica y el sureste asiático. En 1959, Silvio Maberti demuestra y publica por vez primera el desarrollo de la quimioresistencia de P. falciparum y P. vivax en Venezuela. Desde entonces, se han reportado niveles variables de resistencia a este medicamento en la mayor parte de las áreas endémicas para la malaria,

En el año 1947, se presentó el primer caso de resistencia al DDT de parte del Aedes

taeniorhynchus y Ae. Sollicitans. En 1956 el Comité de Expertos de la OMS en Insecti-

cidas comunicó que se habían hallado signos seguros de resistencia al DDT en cinco especies de anofelinos. Luego, el mismo Comité informó que en el año 1968 el número de especies que habían adquirido resistencia al DDT llegaba a 15, mientras que las re- sistentes al dieldrin eran 36. En este último Informe [36] se comentaba: “En muchos lugares los principales vectores del paludismo han adquirido resistencia a los insectici- das durante los programas de erradicación… Los efectos han variado desde una simple incomodidad hasta un obstáculo aparentemente insuperable” (17º Informe CEI-OMS, 1970, p. 21). Desde entonces, más de 100 especies de mosquitos han sido reportadas