1ª SECCIÓN El medio ambiente
PROBLEMAS POR LA ALTITUD
Los problemas médicos de los deportes de altitud son diferentes y empeoran cuando las ascensiones son rápidas. El rendimiento a gran altitud mejora con la reducción de la resistencia del viento y la grave-
dad, y empeora por la reducida presión del oxígeno (FiO2 permanece
constante pero la presión barométrica y, por tanto, dPiO2y posible-
mente dPaO2y dSaO2) y el descenso de las temperaturas (temperaturas
que bajan unos 2ºC por cada 300 m adicionales por encima del nivel del mar). Los cambios con la actividad física (aclimatación) a gran altitud son, entre otros:
● Dventilación pulmonar (con disnea), variable, tal vez no resulte apa-
rente hasta al cabo de varios días y provoca alcalosis respiratoria leve
(para contrarrestar dPaO2).
● DFC para DGC y compensar dSaO2(para mantener la oxigenación),
esta DFC es transitoria (vuelve a la N 2-3 días después pero la FC
máx. tal vez siga por debajo del valor a nivel del mar). Repáreseen
que las pautas buscadas de la FC desarrollada a menor altitud siguen siendo una guía útil cuando el calor y la humedad son muy altos.
● dVO2 máx.(un 5% a 1.200 m) con dcapacidad de trabajo físico
(mayor por encima de los 1.200 m).
● DRGR (para Dla capacidad de transporte de oxígeno de la sangre)
con el desplazamiento de la curva de la oxihemoglobina a lo largo de días a semanas.
● Ddensidad capilar y mitocondrial a lo largo de semanas.
Nota. Puede haber isquemia de miocardio si hay EC debido a la hipoxia
relativa.
En el vigésimo Congreso Mundial de Medicina Deportiva (Melbour- ne, 1974) se tomó una resolución urgiendo a adoptar precauciones ex- tremas en altitudes superiores a 2.600 m, y a prohibir cualquier acon- tecimiento deportivo por encima de 3.000 m. Se producen varias adaptaciones a lo largo de marcos temporales distintos a altitud, entre otras una reducción del bicarbonato, un aumento de los niveles de hemo- globina, restablecimiento de la volemia y un aumento de las distintas enzimas hísticas. Los problemas que se afrontan a gran altitud son los siguientes.
Mal de montaña: MM(>2.400 m)
Sin síntomas específicos como cefalea, mareos, náuseas, vómitos, irrita- bilidad e insomnio por hiperventilación y trastornos acidobásicos asocia- dos. Suele ser una afección temporal que afecta los primeros 2-3 días de una ascensión rápida por encima de 2.000 m. Se aprecia taquicardia leve
y edema periférico. El tratamiento sintomáticosuele ser el adecuado
(descanso, hidratación, analgésicos); en los casos graves se aconseja vol-
ver a una altitud menor y emplear acetazolamida12(125 mg, dos veces al
día), que puede ser útil (considérese el efecto diurético sobre la volemia).
Edema pulmonar por la altitud: EPA13(>3.000 m)
Afección mortal (no cardíaca) que aparece durante los primeros días de una ascensión y se manifiesta por varios síntomas: disnea, esputos espu- mosos teñidos de sangre (rosados), tos y malestar/dolor torácicos. Signos de taquicardia y taquipnea, febrícula y cianosis. Es más habitual en pre- sencia de enfermedades cardiorrespiratorias intercurrentes. Desatu-
ración de O2(moderada a grave) con hipoventilación relativa. El tra-
tamiento inmediato consiste en descender, administrar oxígeno,
nifedipina (20 mg, liberación retardada cada 8 horas) y dexametasona
(4 mg, cada 6 horas).14(Nota.Se cree que ambos fármacos son útiles pero
no está probado.) Terapéutica hiperbárica (cuando no es posible descender).
Edema cerebral por la altitud: ECA(>3.600 m)
Afección poco habitual con fuertes cefaleas, confusión, alucinaciones, deterioro de la conciencia o coma. Signos de ataxia, signos visuales/neu- rológicos focales y hemorragia retiniana. Por lo general se asocia con ascensiones rápidas a alturas superiores a los 4.000 m. Desaturación moderada de oxígeno.
El tratamiento es urgentey consiste en bajar a menor altitud,
administrar oxígeno y corticosteroides intravenosos (8 mg de dexame- tasona, luego 4 mg, cada 6 h), saco de oxigenación hiperbárica (si el des- censo no es posible).
Mal de montaña crónico: MMC (>3.000 m)
Tarda meses/años en desarrollarse. Se aprecia letargo y reducción de la capacidad para hacer ejercicio. Signos de plétora, edema periférico y
12.La acetazolamida es una sustancia prohibida en las competiciones olímpicas.
13.RB Schoene. 1994. En MB Mellion (dir.) Sports medicine secrets, págs. 430-4. Hanley & Belfus, Philadelphia, reproducido con autorización.
congestión conjuntival.14Policitemia, hipercapnia (relativa) y desatura-
ción de oxígeno. El tratamientoconsiste en descender, administrar oxí-
geno y estimulantes respiratorios (acetazolamida, progesterona; fleboto-
mía). La prevenciónes posible y esencial:
● Evitar ascensiones rápidas.
● Aclimatación a la altitud. Aproximadamente 3 semanas a una alti-
tud moderada (2.500-3.000 m).
● Detección médica apropiada (los pacientes con hipertensión pulmo-
nar, IC descompensada, angina inestable, IM reciente o anemia grave corren un mayor riesgo cuando viajan a lugares de altitud ele-
vada).15
● Informar a los participantes sobre los signos y síntomas iniciales, y
el tratamiento de enfermedades por la altitud.
● Los pacientes susceptibles de enfermar (a menudo jóvenes y sanos)
necesitan practicar una ascensión gradual y lenta con aplicación pro- filáctica de nifedipina.
● Se planteará la opción de llevar una bolsa hiperbárica portátil (en
EE.UU. existe la Gamow Bag comercializada por Chinook Medical Products, Boulder, CO).
Patología retiniana
Estas microhemorragias retinianas son en su mayoría benignas y se pro- ducen en altitudes por encima de los 4.000 m. Puede darse un empeo- ramiento de la visión con escotoma central y deterioro de la visión cro- mática.
INTRODUCCIÓN
A
A
pesar de la experiencia concreta que posea cada médico, todos nece-sitan conocer el procedimiento para una reanimación o tratar una lesión potencialmente mortal, lo cual es especialmente importante en la medicina deportiva donde los deportistas son «jóvenes» y salvables. El número de situaciones potencialmente mortales es con toda probabili- dad bajo. El autor ha llegado a la conclusión de que <5% de las lesio-
nes de esquí requieren tratamiento hospitalario inmediato.1El riesgo de
lesionarse o enfermar de los deportistas depende del tipo y nivel de deporte (amateur frente a profesional), de enfermedades o lesiones pre- vias y del nivel de condición física. El perfil de los esquiadores con lesio- nes graves es el siguiente: varones, con menos de 14 años, esquiadores expertos, choques con rocas, descensos por pendientes pronunciadas, a gran velocidad, con nieve algo derretida, esquíes largos, sin casco ni fija-
ciones automáticas.2
Es esencial contar con una estrategia sencillaen el caso de lesiones
o enfermedades potencialmente mortales (tabla 4.2).