Criterios de
preautorización
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Estreñimiento inducido por opiáceos (OIC) (dolor no relacionado con el cáncer, dolor relacionado con un cáncer previo o su tratamiento):
Diagnóstico de OIC. El paciente tiene dolor crónico que no está
relacionado con el cáncer, o el paciente tiene dolor crónico relacionado con un cáncer previo o su tratamiento.
Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura 6 meses
Otros criterios OIC (dolor no relacionado con el cáncer, pero relacionado con un cáncer previo o su tratamiento): Documentación de consumo de opiáceos durante al menos 4 semanas antes del inicio propuesto del tratamiento. Prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a (TF/C/I), un laxante osmótico [p. ej., Miralax/PEG3350 (polyethylene glycol [PEG]), Constulose (lactulose)]. TF/C/I de/a Amitiza (lubiprostone).
R
EPATHA
Productos afectados
• Repatha
• Repatha Pushtronex System • Repatha Sureclick
Criterios de
preautorización
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
HeFH/ASCVD (inicial): Uno de los siguientes diagnósticos: A) HeFH confirmada por uno de los siguientes: (1) Los dos siguientes: a) valor de LDL sin tratamiento o previo al tratamiento mayor de 190 mg/dl en un adulto, Y b) uno de los siguientes: i) historial familiar de xantomas tendinosos o arco corneal en familiar de 1.er grado o familiar de 2.º grado, ii) historial de infarto de miocardio (MI) en familiar de 1.er grado menor de 60 años, iii) historial familiar de MI en familiar de 2.º grado menor de 50 años, iv) historial familiar de C-LDL mayor de 190 mg/dl en familiar de 1.er o 2.º grado, v) historial familiar de FH en familiar de 1.er o 2.º grado, o (2) valor de C-LDL sin tratamiento o previo al
tratamiento mayor de 190 mg/dl en un adulto Y presentación de MR (p. ej., historia clínica, valores de laboratorio) que documenten uno de los siguientes: presencia de xantoma tendinoso en el paciente, arco corneal antes de los 45 años o mutación en el receptor de LDL, ApoB o en el gen PCSK9. O B) ASCVD según se confirma mediante ACS, historial de MI, angina de pecho estable o inestable, revascularización coronaria u otra revascularización arterial, derrame cerebral, TIA o enfermedad arterial periférica de presunto origen ateroesclerótico. HoFH (inicial): Presentación de MR (p. ej., historial clínico, valores de laboratorio) que documenten el diagnóstico de HoFH confirmada por uno de los
siguientes: (1) Confirmación genética de 2 mutaciones en el receptor de LDL, ApoB, PCSK9 o LDLRAP1 o ARH, o (2) ya sea LDL sin tratar mayor de 500 o LDL tratado mayor de 300, Y ya sea xantoma antes de los 10 años o pruebas de HoFH en ambos padres. HeFH/ASCVD (inicial): Uno de los siguientes: grupo A) los dos siguientes: a) Uno de
estatina de intensidad alta (HI) y continuará recibiendo una estatina de HI [p. ej., atorvastatin 40-80 mg, Crestor (rosuvastatin) 20-40 mg] a la máxima dosis tolerada.
Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta
HeFH/ASCVD/HoFH (inicial, reautorización): Recetado por un
cardiólogo, un endocrinólogo o un especialista en lípidos, o en consulta con uno de estos
Duración de la cobertura
HeFH/ASCVD/HoFH (inicial): 6 meses. HeFH/ASCVD/HoFH (reautorización): Año del plan.
Otros criterios Grupo A (continuación, inicial): O b) Los dos siguientes: A) El paciente no puede tolerar una estatina de HI según se manifiesta por la presencia de mialgia (síntomas musculares sin elevaciones de creatina quinasa [CK]) intolerable y persistente (es decir, durante más de 2 semanas) o miositis (síntomas musculares con elevaciones de CK de menos de 10 veces el ULN), Y B) uno de los siguientes: a) El paciente ha estado recibiendo al menos 12 semanas consecutivas de tratamiento con una estatina de intensidad moderada (MI) o de intensidad baja (LI) y continuará recibiendo una estatina de MI o LI [p. ej., atorvastatin 10- 20 mg, Crestor (rosuvastatin) 5-10 mg, simvastatin 10-40 mg,
pravastatin 10-80 mg, lovastatin 20-40 mg, Lescol XL (fluvastatin XL) 80 mg, fluvastatin 20-40 mg o Livalo (pitavastatin) 1-4 mg] a la máxima dosis tolerada, O b) el paciente no puede tolerar una estatina de MI o LI según se manifiesta por la presencia de mialgia (síntomas musculares sin elevaciones de CK) intolerable y persistente (es decir, durante más de 2 semanas) o miositis (síntomas musculares con elevaciones de CK de menos de 10 veces el ULN), O (3) presentación de MR que documenten que el paciente tiene una contraindicación identificada a todas las estatinas, O (4) el paciente presentó rabdomiólisis o síntomas
musculares durante el tratamiento con estatinas, con elevaciones de CK mayores de 10 veces el ULN durante el tratamiento con una estatina. O grupo B) los dos siguientes: a) Uno de los siguientes valores de LDL durante el tratamiento con estatinas máximo tolerado en los últimos 120 días: (1) LDL entre 70 y 99 mg/dl con ASCVD. (2) LDL entre 100 y 129 mg/dl sin ASCVD. Y b) Los dos siguientes: (1) Uno de los siguientes: i) El paciente ha estado recibiendo al menos 12 semanas consecutivas de tratamiento con una estatina a la máxima dosis tolerada y continuará recibiendo una estatina a la máxima dosis tolerada, ii) el paciente no puede tolerar un tratamiento con estatinas según se manifiesta por la presencia de mialgia (síntomas musculares sin
semanas) o miositis (síntomas musculares con elevaciones de CK de menos de 10 veces el ULN), iii) presentación de MR que documenten que el paciente tiene una contraindicación identificada a todas las estatinas o iv) el paciente presentó rabdomiólisis o síntomas musculares durante el tratamiento con estatinas, con elevaciones de CK mayores de 10 veces el ULN con el tratamiento de una estatina y (2) el paciente ha estado recibiendo al menos 12 semanas consecutivas de tratamiento con ezetimibe (Zetia) como complemento del tratamiento con estatinas a la máxima dosis tolerada O el paciente tiene historial de contraindicación de o intolerancia a ezetimibe. HoFH (inicial): El paciente está
recibiendo otro tratamiento hipolipemiante (p. ej., estatina, ezetimibe). HeFH/ASCVD (reautorización): El paciente sigue recibiendo una estatina a la máxima dosis tolerada (a menos que el paciente tenga una incapacidad documentada para tomar estatinas). HoFH (reautorización): El paciente sigue recibiendo otro tratamiento hipolipemiante (p. ej., estatina, ezetimibe). HeFH/ASCVD/HoFH (reautorización):
Presentación de MR (p. ej., valores de laboratorio) que documenten una reducción del LDL durante el tratamiento con Repatha.
HeFH/ASCVD/HoFH (inicial, reautorización): No se usa en
combinación con otro inhibidor de PCSK9. El proveedor afirma que la información proporcionada es verdadera y correcta a su leal saber y entender y entiende que UnitedHealthcare puede realizar una auditoría de rutina y solicitar la información médica necesaria para verificar la exactitud de la información proporcionada. HoFH (inicial,