ACTEMRA SC (EH) Productos afectados Actemra INY. 162 mg/0.9 ml. Criterios de preautorización. Detalles de los criterios

(1)

Criterios de autorización previa 2019 MSOFLPlus

Última actualización: 11/1/2018

A

CTEMRA

S

C

(

EH

)

Productos afectados

• Actemra INY. 162 mg/0.9 ml

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida

Artritis reumatoide (RA) (inicial): Diagnóstico de RA de moderada a gravemente activa. Uno de los siguientes: Prueba y fracaso de,

contraindicación de, o intolerancia a, (TF/C/I) tanto Enbrel (etanercept) como Humira (adalimumab), O para la continuación del tratamiento previo con Actemra. Arteritis de células gigantes (GCA) (inicial): Diagnóstico de GCA. Prueba y fracaso de, contraindicación de, o

intolerancia a, un glucocorticoide (p. ej., prednisone). RA, GCA (inicial, reautorización): El paciente no está recibiendo Actemra en combinación con un DMARD biológico [p. ej., Enbrel (etanercept), Humira

(adalimumab), Cimzia (certolizumab), Simponi (golimumab)]. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta

RA, GCA (inicial): Recetado por un reumatólogo, o en consulta con este.

(2)

A

DCIRCA

Productos afectados

• Adcirca

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Hipertensión arterial pulmonar (PAH): Diagnóstico de PAH. La PAH es sintomática. Uno de los siguientes: A) El diagnóstico de PAH se

confirmó mediante cateterismo cardíaco derecho o B) el paciente actualmente está en tratamiento por el diagnóstico de PAH. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta

PAH: Recetado por un pulmonólogo o un cardiólogo, o en consulta con uno de estos.

Duración de la cobertura

PAH: Año del plan

(3)

A

DEMPAS

Productos afectados

• Adempas

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Hipertensión arterial pulmonar (PAH): Diagnóstico de PAH Y la PAH es sintomática Y una de las siguientes condiciones: A) El diagnóstico de PAH se confirmó mediante cateterismo cardíaco derecho o B) el

paciente actualmente está en tratamiento por el diagnóstico de PAH. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH): Uno de los siguientes: A) Los dos siguientes: 1) Diagnóstico de CTEPH inoperable o persistente/recurrente y 2) la CTEPH es sintomática O B) el paciente actualmente está en tratamiento por el diagnóstico de CTEPH.

Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta

PAH, CTEPH: Recetado por un pulmonólogo o un cardiólogo, o en consulta con uno de estos.

PAH, CTEPH: Año del plan.

(4)

A

FINITOR

Productos afectados

• Afinitor • Afinitor Disperz

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Tumores neuroendocrinos (NET) avanzados: Diagnóstico de tumores neuroendocrinos de origen pancreático, de origen gastrointestinal, de origen pulmonar o de origen tímico. La enfermedad es irresecable, localmente avanzada o metastásica. Carcinoma de células renales avanzado: Diagnóstico de cáncer de células renales. Uno de los siguientes: (1) Recidiva de la enfermedad o (2) las dos condiciones siguientes: Tumor médica o quirúrgicamente irresecable y diagnóstico de enfermedad en estadio IV. Uno de los siguientes: El paciente tiene una histología celular poco clara o el paciente tiene una histología celular predominantemente clara. El paciente tiene carcinoma de células renales con una histología celular predominantemente clara: Prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, (TF/C/I) al menos un tratamiento anterior con un inhibidor de la tirosina cinasa [p. ej., Nexavar (sorafenib), Sutent (sunitinib)]. Angiomiolipoma renal con esclerosis tuberosa compleja (TSC): Diagnóstico de angiomiolipoma renal y TSC, que no requiere cirugía inmediata. Astrocitoma

subependimario de células gigantes (SEGA) con esclerosis tuberosa (TS): Diagnóstico de SEGA relacionado con TS. El paciente no es candidato para una resección quirúrgica curativa. Cáncer de seno: Diagnóstico de cáncer de seno recidivante o metastásico con receptor hormonal positivo, HER-2 negativo. Uno de los siguientes: La paciente es una mujer posmenopáusica o una mujer premenopáusica tratada con ablación o supresión ovárica, o el paciente es hombre. Uno de los siguientes: A) Los dos siguientes: a) TF/C/I de/a, uno de los siguientes: 1) un inhibidor de la aromatasa no esteroideo [p. ej., Arimidex

(anastrozole), Femara (letrozole)] o 2) tamoxifen Y b) uso en

combinación con Aromasin (exemestane) O B) uso en combinación con Fulvestrant o Tamoxifen. Solamente para Afinitor Disperz:

Convulsiones parciales relacionadas con TSC: Diagnóstico de convulsiones parciales relacionadas con TSC. Uso como tratamiento

(5)

complementario. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta

NET, SEGA con TS: Recetado por un oncólogo o un neuroncólogo, o en consulta con uno de estos. Angiomiolipoma renal con (TSC): Recetado por un nefrólogo, o en consulta con este. Convulsiones por TSC: Recetado por un neurólogo, o en consulta con este. Todos los demás usos: Recetado por un oncólogo, o en consulta con este.

Año del plan

Otros criterios Aprobar la continuación del tratamiento previo si este se realizó dentro de los últimos 120 días.

(6)

A

LECENSA

Productos afectados

• Alecensa

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico (NSCLC): Diagnóstico de NSCLC metastásico o recidivante. El paciente tiene el gen cinasa del linfoma anaplásico (ALK) positivo.

Recetado por un oncólogo, o en consulta con este

Año del plan

(7)

A

LOSETRON

Productos afectados

• Alosetron Hydrochloride

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Síndrome del intestino irritable (IBS) (inicial): Está excluido si el paciente es del sexo masculino.

Información médica requerida

IBS (inicial): Diagnóstico del IBS grave crónico con diarrea predominante. IBS (reautorización): Síntomas de que IBS sigue persistiendo. Documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento.

Restricciones de edad

IBS (inicial): A partir de los 18 años de edad.

Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

IBS (inicial): 12 semanas. IBS (reautorización): 6 meses.

Otros criterios IBS (inicial): Prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, un antidiarreico [p. ej., loperamide].

(8)

I

NHIBIDORES DE LA ALFA

1

PROTEINASA

Productos afectados

• Aralast Np INY. 1000 mg • Glassia • Prolastin-c INY. 1000 mg • Zemaira

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Deficiencia de alfa-1 antitripsina (AAT) (inicial): Diagnóstico de deficiencia de AAT congénita. Uno de los siguientes: Fenotipos de la proteína Pi*ZZ, Pi*Z (nulo) o Pi*(nulo)(nulo) (homocigotos) u otros alelos raros que causan la enfermedad de AAT asociados con un nivel de AAT en suero de menos de 11 µmol/l [p. ej., Pi (Malton, Malton)]. Concentración en suero circulante de un nivel de AAT de menos de 11 µmol/l (que corresponde a menos de 80 mg/dl si se mide por inmunodifusión radial o de menos de 57 mg/dl si se mide por nefelometría). Tratamiento convencional óptimo continuo para el enfisema (p. ej., broncodilatadores). Diagnóstico de enfisema confirmado con pruebas de función pulmonar. Deficiencia de AAT (reautorización): Documentación de respuesta clínica positiva al

tratamiento. Tratamiento convencional óptimo continuo para el enfisema (p. ej., broncodilatadores). Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

Deficiencia de AAT (inicial y reautorización): Año del plan

(9)

A

LUNBRIG

Productos afectados

• Alunbrig

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC): Diagnóstico de NSCLC metastásico o recidivante, tumor con cinasa del linfoma anaplásico (ALK) positivo, y uno de los siguientes: a) prueba y fracaso de, o intolerancia a, Xalkori (crizotinib) o Zykadia (ceritinib) o b) el paciente tiene metástasis cerebrales recidivantes.

Año del plan

(10)

A

NADROL

-

50

Productos afectados

• Anadrol-50

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Anemia aplásica adquirida: Diagnóstico de anemia aplásica adquirida. Anemia aplásica congénita: Diagnóstico de anemia aplásica congénita (anemia de Fanconi). Mielofibrosis: Diagnóstico de mielofibrosis. Anemia hipoplásica debido a medicamentos mielotóxicos: Diagnóstico de anemia hipoplásica debido a medicamentos mielotóxicos. Aplasia pura de glóbulos rojos: Diagnóstico de aplasia pura de glóbulos rojos. Insuficiencia renal crónica: Diagnóstico de insuficiencia renal crónica. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

Año del plan

Otros criterios Anemia aplásica adquirida: Uno de los siguientes: Prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, antilymphocyte/antithymocyte globulin (p. ej., Atgam, Thymoglobulin) o

antilymphocyte/antithymocyte globulin más tratamiento con corticoesteroides, O uso en combinación con

antilymphocyte/antithymocyte globulin (p. ej., Atgam, Thymoglobulin) o antilymphocyte/antithymocyte globulin más corticoesteroides (p. ej., methylprednisolone, prednisone). Anemia hipoplásica debido a

medicamentos mielotóxicos: Prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, Aranesp (darbepoetin alfa) o Epogen/Procrit (epoetin alfa). Aplasia pura de glóbulos rojos: Prueba y fracaso de,

contraindicación de, o intolerancia a, tratamiento inmunosupresor (p. ej., cyclosporine A, prednisone). Insuficiencia renal crónica: Prueba y

(11)

fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, Aranesp (darbepoetin alfa) o Epogen/Procrit (epoetin alfa).

(12)

A

POKYN

Productos afectados

• Apokyn INY. 30 mg/3 ml

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Diagnóstico de enfermedad de Parkinson avanzada. Imposibilidad de controlar los síntomas “off” con al menos una combinación adecuada de tratamiento oral convencional [p. ej., Comtan (entacapone), Mirapex (pramipexol), Requip (ropinirole), Sinemet (carbidopa, levodopa), Stalevo (carbidopa, levodopa, entacapone), Symmetrel (amantadine), Tasmar (tolcapone)]. Uso en combinación con un antiemético

antagonista no del 5HT3 [p. ej., Tigan (trimethobenzamide) 300 mg PO TID] para el tratamiento inicial.

Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

Año del plan

Otros criterios Apokyn solamente será aprobado como inyección subcutánea intermitente.

(13)

A

PREPITANT

Productos afectados

• Aprepitant

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (CINV) agudos: El paciente está recibiendo quimioterapia moderada o altamente emetogénica. El paciente está recibiendo simultáneamente un

corticoesteroide [p. ej., Decadron (dexamethasone)] y un antagonista de los receptores 5-HT3 [p. ej., Aloxi (palonosetron), Anzemet

(dolasetron), Kytril (granisetron), Zofran (ondansetron)]. Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (CINV) tardíos: El paciente actualmente está recibiendo quimioterapia altamente emetogénica y un corticoesteroide [p. ej., Decadron (dexamethasone)], o el paciente está recibiendo una anthracycline [p. ej., Adriamycin (doxorubicin)], Ellence (epirubicin)] y Cytoxan (cyclophosphamide), o el paciente está

recibiendo quimioterapia moderadamente emetogénica y se le

administró Emend (oral o i.v.) el día 1 de la quimioterapia. Náuseas y vómitos posoperatorios (PONV): Para la prevención de las náuseas y los vómitos posoperatorios cuando se administra antes de la inducción de la anestesia. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C

(14)

A

RCALYST

Productos afectados

• Arcalyst

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Inicial: Diagnóstico de síndromes periódicos asociados a criopirina (CAPS), síndrome autoinflamatorio familiar inducido por el frío (FCAS) o síndrome de Muckle-Wells (MWS). Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

CAPS (inicial, reautorización): Año del plan

(15)

A

URYXIA

Productos afectados

• Auryxia

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Está excluido si se usa para la anemia ferropénica en la enfermedad renal crónica (CKD) que no está en diálisis.

Hiperfosfatemia en enfermedad renal crónica: Diagnóstico de

hiperfosfatemia. El paciente tiene enfermedad renal crónica (CKD). El paciente está en diálisis.

Año del plan

(16)

A

USTEDO

Productos afectados

• Austedo

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Corea asociada con la enfermedad de Huntington (inicial): Diagnóstico de corea asociada con la enfermedad de Huntington. Discinesia tardía (inicial): Diagnóstico de discinesia tardía de moderada a grave. Uno de los siguientes: 1) El paciente tiene síntomas persistentes de discinesia tardía a pesar de haber probado una reducción de la dosis, disminución gradual o interrupción del medicamento causal o 2) el paciente no es candidato para probar una reducción de la dosis, disminución gradual o interrupción del medicamento causal.

Corea en la enfermedad de Huntington (inicial): Recetado por un neurólogo. Discinesia tardía (inicial): Recetado por un neurólogo o un psiquiatra, o en consulta con uno de estos.

Inicial: 3 meses. Reautorización: Año del plan

Otros criterios Todas las indicaciones (reautorización): Documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Austedo.

(17)

B

ACTROBAN

N

ASAL

Productos afectados

• Bactroban Nasal

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, con colonización nasal: Para la erradicación de la colonización nasal de S.

aureus resistente a la meticilina. Uso como parte de un programa

integral para el control de infecciones durante brotes institucionales de infecciones por S. aureus resistente a la meticilina.

Año del plan

(18)

B

ENLYSTA

Productos afectados

• Benlysta INY. 200 mg/ml

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Lupus eritematoso sistémico (SLE): (Inicial): Diagnóstico de SLE activo. Autoanticuerpo positivo (es decir, valor de anticuerpo antinuclear [ANA] mayor de o igual a 1:80 o nivel de anti-dsADN mayor de o igual a 30 UI/ml). Actualmente el paciente recibe al menos un tratamiento estándar para el SLE activo (p. ej., antimaláricos [p. ej., Plaquenil (hydroxychloroquine)], corticoesteroides [p. ej., prednisone] o inmunosupresores [p. ej., methotrexate, Imuran (azathioprine)]).

(Reautorización): Documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Benlysta.

SLE (inicial): Recetado por un reumatólogo, o en consulta con este.

SLE (inicial y reautorización): 6 meses

(19)

B

ERINERT

Productos afectados

• Berinert

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Tratamiento de los ataques de angioedema hereditario (HAE):

Diagnóstico de HAE. Para el tratamiento de ataques agudos de HAE. No se usó en combinación con otros tratamientos aprobados para los

ataques agudos de HAE. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta

HAE: Recetado por un inmunólogo, un alergista o un reumatólogo, o en consulta con uno de estos.

Año del plan

(20)

B

EXAROTENE

Productos afectados

• Bexarotene • Targretin GEL

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Linfoma de linfocitos T cutáneo (CTCL): Diagnóstico de linfoma de linfocitos T cutáneo (CTCL). Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

Año del plan

(21)

B

OSULIF

Productos afectados

• Bosulif

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Diagnóstico de leucemia mielógena/mieloide crónica (CML).

Recetado por un hematólogo o un oncólogo, o en consulta con uno de estos.

Año del plan

(22)

C

ABOMETYX

Productos afectados

• Cabometyx

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Carcinoma de células renales (RCC): Diagnóstico de RCC.

RCC: Recetado por un oncólogo, o en consulta con este.

Año del plan

(23)

C

ALQUENCE

Productos afectados

• Calquence

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Linfoma de células del manto: Diagnóstico de linfoma de células del manto (MCL) Y el paciente ha recibido al menos un tratamiento previo para el MCL. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta

Recetado por un hematólogo o un oncólogo, o en consulta con uno de estos.

Año del plan

(24)

C

ARAC

(

MEDICAMENTO DE MARCA

)

Productos afectados

• Carac

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Prueba y fracaso de, intolerancia a, la crema de 0.5 % fluorouracil tópico genérico. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

Año del plan

(25)

C

AYSTON

Productos afectados

• Cayston

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Fibrosis quística (CF): Diagnóstico de CF e infección pulmonar con cultivo positivo que revela la presencia de infección por Pseudomonas

aeruginosa. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

Año del plan

(26)

C

ESAMET

Productos afectados

• Cesamet

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Náuseas y vómitos asociados con la quimioterapia contra el cáncer. El paciente está recibiendo quimioterapia contra el cáncer.

Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura CINV: 6 meses

Otros criterios Sujeto a la revisión de la Parte B en comparación con la Parte D. CINV: Aprobar la continuación de un tratamiento previo cubierto por la Parte B y cuando el paciente esté recibiendo quimioterapia contra el cáncer. Fracaso o contraindicación de, o intolerancia a, (F/C/I) un antagonista de los receptores 5HT-3 (p. ej., Anzemet [dolasetron], Kytril [granisetron] o Zofran [ondansetron]). F/C/I de/a uno de los siguientes: Ativan (lorazepam), Compazine (prochlorperazine), Decadron

(dexamethasone), Haldol (haloperidol), Phenergan (promethazine), Reglan (metoclopramide), Zyprexa (olanzapine).

(27)

C

HOLBAM

Productos afectados

• Cholbam

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Trastornos de la síntesis del ácido biliar (BAS) debido a defectos de una sola enzima (inicial): Diagnóstico de un trastorno de la síntesis del ácido biliar debido al defecto de una sola enzima. Trastornos peroxisomales (PD) (inicial): Todo lo siguiente: 1) diagnóstico de trastorno

peroxisomal, 2) el paciente presenta al menos una de las siguientes condiciones: a) enfermedad hepática (p. ej., ictericia, nivel elevado de transaminasas séricas), O b) esteatorrea, O c) complicaciones por la absorción reducida de vitaminas solubles en grasa (p. ej., crecimiento deficiente), Y 3) Cholbam se usará como tratamiento complementario. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta

Inicial: Recetado por un hepatólogo, un genetista médico, un gastroenterólogo pediatra U otro especialista que trate errores congénitos del metabolismo.

Inicial: 3 meses. Reautorización: Año del plan

Otros criterios Todos los usos (reautorización): Documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Cholbam.

(28)

C

IMZIA

(

EH

)

Productos afectados

• Cimzia

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Artritis reumatoide (RA): Diagnóstico de RA de moderada a gravemente activa. Enfermedad de Crohn (CD): Diagnóstico de CD de moderada a gravemente activa. F/C/I de/a uno de los siguientes tratamientos

convencionales: 6-mercaptopurine (Purinethol), azathioprine (Imuran), corticoesteroides (p. ej., prednisone, methylprednisolone), methotrexate (Rheumatrex, Trexall). Uno de los siguientes: TF/C/I de/a Humira (adalimumab) O para la continuación del tratamiento previo con Cimzia. Artritis psoriásica (PsA): Diagnóstico de artritis psoriásica activa.

Espondilitis anquilosante (AS): Diagnóstico de AS activa. RA, PsA, AS (inicial): TF/C/I de/a Enbrel y Humira O para la continuación del

tratamiento previo con Cimzia. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta

CD (inicial): Recetado por un gastroenterólogo, o en consulta con este. RA, AS (inicial): Recetado por un reumatólogo, o en consulta con este. PsA (inicial): Recetado por un dermatólogo o un reumatólogo, o en consulta con uno de estos.

Todas las indicaciones (inicial o reautorización): Año del plan

Otros criterios Reautorización (todas las indicaciones): Documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Cimzia. Todas las indicaciones (inicial y reautorización): El paciente no está recibiendo Cimzia en combinación con un DMARD biológico [p. ej., Enbrel (etanercept), Humira (adalimumab), Simponi (golimumab), Orencia (abatacept)].

(29)

C

INRYZE

Productos afectados

• Cinryze

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Profilaxis de los ataques de angioedema hereditario (HAE): Diagnóstico de HAE. Para profilaxis contra ataques de HAE. Para la continuación del tratamiento previo o prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, uno de los siguientes: andrógeno 17-alfa alquilado (p. ej., danazol) o antifibrinolíticos (p. ej., aminocaproic acid, tranexamic acid). Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta

HAE, profilaxis: Recetado por un inmunólogo, un alergista o un reumatólogo, o en consulta con uno de estos.

HAE (profilaxis): Año del plan

(30)

C

LONIDINE

E

R

Productos afectados

• Clonidine Hcl Er

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD). Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

Año del plan

(31)

C

OMETRIQ

Productos afectados

• Cometriq

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Cáncer de tiroides medular (MTC): Diagnóstico de una de las siguientes condiciones: cáncer de tiroides medular (MTC) metastásico.

Año del plan

(32)

C

ORLANOR

Productos afectados

• Corlanor

Criterios

de

preautorización

Detalles de los criterios

Insuficiencia cardíaca crónica (CHF) (inicial): Diagnóstico de CHF. El paciente tiene síntomas de Clase II, III o IV según la New York Heart Association (NYHA). El paciente tiene una fracción de eyección

ventricular izquierda menor de o igual al 35 %. El paciente está en ritmo sinusal. El paciente tiene una frecuencia cardíaca en reposo mayor de o igual a 70 latidos por minuto. Uno de los siguientes: El paciente está tomando un betabloqueante a una dosis máxima tolerada o tiene una contraindicación o intolerancia al tratamiento con betabloqueantes. El paciente ha estado hospitalizado por el empeoramiento de la HF en los 12 meses previos. Prueba y fracaso de, contraindicación de, o

intolerancia a, las dosis máximas toleradas de un inhibidor de la ECA o un BRA. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta

CHF (inicial): Recetado por un cardiólogo, o en consulta con este.

Inicial, reautorización: Año del plan

Otros criterios CHF (reautorización): Documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Corlanor.

(33)

C

OSENTYX

(

EH

)

Productos afectados

• Cosentyx

• Cosentyx Sensoready Pen

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Psoriasis en placas (inicial): Diagnóstico de psoriasis en placas de moderada a grave. Uno de los siguientes: Prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, (TF/C/I) Enbrel (etanercept) O Humira (adalimumab), O para la continuación del tratamiento previo con Cosentyx. Artritis psoriásica (PsA) (inicial): Diagnóstico de PsA activa. Uno de los siguientes: TF/C/I de/a Enbrel (etanercept) y Humira (adalimumab), O para la continuación del tratamiento previo con Cosentyx. Espondilitis anquilosante (AS) (inicial): Diagnóstico de AS activa. Uno de los siguientes: TF/C/I de/a Enbrel (etanercept) y Humira (adalimumab), O para la continuación del tratamiento previo con Cosentyx. Todas las indicaciones (inicial, reautorización): El paciente no está recibiendo Cosentyx en combinación con un DMARD biológico [p. ej., Enbrel (etanercept), Humira (adalimumab), Cimzia

(certolizumab), Simponi (golimumab)]. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta

Psoriasis en placas (inicial): Recetado por un dermatólogo, o en consulta con este. Artritis psoriásica (inicial): Recetado por un dermatólogo o un reumatólogo, o en consulta con uno de estos. AS (inicial): Recetado por un reumatólogo, o en consulta con este.

(34)

C

OTELLIC

Productos afectados

• Cotellic

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Melanoma: Diagnóstico de melanoma metastásico o irresecable. La enfermedad es positiva para la mutación BRAF V600E o V600K. Uso en combinación con Zelboraf (vemurafenib).

Año del plan

(35)

C

RINONE

Productos afectados

• Crinone

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Todas las indicaciones: Está excluido para usos de fertilidad.

Amenorrea secundaria: Diagnóstico de amenorrea secundaria (ausencia de menstruación en mujeres que ya comenzaron a menstruar y no están embarazadas, dando el pecho ni están en la menopausia).

Año del plan

(36)

C

UPRIMINE

Productos afectados

• Cuprimine CÁP. 250 mg

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Diagnóstico de la enfermedad de Wilson (es decir, degeneración hepatolenticular), cistinuria o artritis reumatoide activa grave. Prueba y fracaso de, o intolerancia a, Depen (penicillamine).

Año del plan

(37)

C

YCLOSET

Productos afectados

• Cycloset

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Diabetes mellitus: Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.

Año del plan

Otros criterios Diabetes mellitus: Prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, dos de los siguientes: metformin/metformin ER, una sulfonylurea, una thiazolidinedione, insulina o un incretin mimetic.

(38)

D

AKLINZA

Productos afectados

• Daklinza

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Se aplicarán criterios acordes con las pautas actuales de AASLD/IDSA. Para el genotipo 1, UNO de los siguientes: 1) El paciente ha tenido una prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, los dos

siguientes: a) Harvoni o Epclusa Y b) Mavyret O 2) para la continuación del tratamiento previo con Daklinza. Para un receptor de trasplante de hígado con genotipo 1, UNO de los siguientes: 1) El paciente ha tenido una prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, Harvoni O Mavyret O 2) para la continuación del tratamiento previo con Daklinza. Para el genotipo 2 o 3 (excepto receptores de trasplante de hígado) UNO de los siguientes: 1) El paciente ha tenido una prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, los dos siguientes: Epclusa Y Mavyret O 2) para la continuación del tratamiento previo con Daklinza. Para receptores de trasplante de hígado con genotipo 2 o 3 sin cirrosis, UNO de los siguientes: 1) El paciente ha tenido una prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, Mavyret O 2) para la continuación del tratamiento previo con Daklinza. Para receptores de trasplante de hígado con genotipo 2 o 3 con cirrosis descompensada, UNO de los siguientes: 1) El paciente ha tenido una prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, Epclusa O 2) para la continuación del tratamiento previo con Daklinza. Todo lo siguiente: A) Diagnóstico de hepatitis C crónica Y B) una de las siguientes condiciones: 1) El paciente no ha tenido fracaso de un régimen previo que contenía NS5A del VHC (p. ej., Daklinza) O 2) el paciente tuvo fracaso de un

tratamiento previo con un régimen que contenía NS5A Y presentación de registros médicos (p. ej., historial clínico) que documente que el paciente no tiene variantes asociadas a resistencia al inhibidor de NS5A que se hayan detectado con pruebas disponibles en el mercado.

Restricciones de edad

(39)

Restricciones sobre el

profesional que receta

Recetado por o en consulta con uno de los siguientes: Hepatólogo, gastroenterólogo, especialista en enfermedades infecciosas o especialista en VIH certificado a través de la Academia Americana de Medicina del VIH (AAHIVM).

De 12 a 24 semanas (84-168 tabletas). Se aplicarán criterios acordes con las pautas actuales de AASLD/IDSA.

(40)

D

ALIRESP

Productos afectados

• Daliresp

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): (Inicial) diagnóstico confirmado de EPOC de moderada a grave. La EPOC está asociada con bronquitis crónica. Historial de exacerbaciones de EPOC que

requirieron el uso de corticoesteroides sistémicos, antibióticos o admisión en el hospital. Prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, dos tratamientos previos para la EPOC.

Inicial, reautorización: Año del plan

Otros criterios EPOC (reautorización): Documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Daliresp.

(41)

D

ALVANCE

Productos afectados

• Dalvance

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Infección bacteriana aguda de la piel y de las estructuras cutáneas (aSSSI): Uno de los siguientes: a) Los dos siguientes: i) Diagnóstico de aSSSI con infección causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) documentado con informe de cultivo y sensibilidad O tratamiento empírico de pacientes con aSSSI en los que es probable la presencia de infección por MRSA E ii) prueba y fracaso de uno o

resistencia a, contraindicación de, o intolerancia a, todos los siguientes antibióticos: sulfamethoxazole-trimethoprim (SMX-TMP), una

tetracycline, clindamycin. O b) los dos siguientes: i) diagnóstico de aSSSI, e infección causada por Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA), Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae o grupo del Streptococcus anginosus (que incluyen Streptococcus

anginosus, Streptococcus intermedius y Streptococcus constellatus)

documentado por informe de cultivo y sensibilidad, e ii) prueba y fracaso de dos o resistencia a, contraindicación de, o intolerancia a, todos los siguientes antibióticos: dicloxacillin, una cephalosporin, una tetracycline, amoxicillin/clavulanate, clindamycin, SMX-TMP, una fluoroquinolone. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C

(42)

Otros criterios Aprobar la continuación del tratamiento en el momento del alta del hospital. aSSSI: El paciente no tiene osteomielitis ni infección del pie diabético.

(43)

D

ARBEPOETIN

A

LFA

(

NO PREFERIDO

)

Productos afectados

• Aranesp Albumin Free INY.

100 mcg/0.5 ml, 100 mcg/ml, 10 mcg/0.4 ml, 150 mcg/0.3 ml, 200 mcg/0.4 ml, 200 mcg/ml, 25 mcg/0.42 ml, 25 mcg/ml, 300 mcg/0.6 ml, 300 mcg/ml, 40 mcg/0.4 ml, 40 mcg/ml, 500 mcg/ml, 60 mcg/0.3 ml, 60 mcg/ml

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Anemia debido a enfermedad renal crónica (CKD) (inicial): Diagnóstico de CKD. Anemia según valores de laboratorio (Hct menor del 30 % o Hgb menor de 10 g/dl) dentro de los 30 días de la solicitud. El descenso en el índice de hemoglobina indica la probabilidad de que se requiera una transfusión de glóbulos rojos, y una meta es reducir el riesgo de aloinmunización u otros riesgos relacionados con la transfusión de glóbulos rojos. (Reautorización): Diagnóstico de CKD. Hct más reciente o promedio (prom.) durante 3 meses es del 33 % o menos (Hgb de 11 g/dl o menos) para pacientes en diálisis, sin ESRD O Hct más reciente o promedio (prom.) durante 3 meses es del 30 % o menos (Hgb de 10 g/dl o menos) para pacientes que no están en diálisis O Hct más reciente o promedio (prom.) durante 3 meses es del 36 % o menos, (Hgb de 12 g/dl o menos) para pacientes pediátricos. Disminución en la necesidad de transfusión de sangre o aumento de Hgb de 1 g/dl o más respecto del nivel previo al tratamiento. Anemia con quimioterapia (inicial): Se han descartado otras causas de la anemia. Anemia con valores de laboratorio (Hct menor del 30 % o Hgb menor de 10 g/dl) dentro de las 2 semanas previas a la solicitud. El cáncer no es mieloide. El paciente está simultáneamente en quimioterapia, o recibirá

(44)

simultáneamente en quimioterapia, o recibirá quimioterapia

concomitante durante 2 meses como mínimo, o la anemia es causada por quimioterapia contra el cáncer. Anemia en MDS (inicial): Diagnóstico de MDS. Eritropoyetina sérica de 500 mU/ml o menos, o MDS

dependiente de transfusiones. (Reautorización): Hct más reciente o prom. durante 3 meses fue del 36 % o menos, O Hgb más reciente o prom. durante 3 meses es de 12 g/dl o menos. Disminución en la necesidad de transfusión de sangre o aumento de Hgb de 1 g/dl o más respecto del nivel previo al tratamiento.

CKD (inicial): 6 meses. CKD (reautorización): Año del plan. Quimioterapia (inicial, reautorización): 3 meses. MDS (inicial): 3 meses, (reautorización): Año del plan

Otros criterios Pacientes con ESRD: La Parte D de Medicare excluye la cobertura para pacientes con ESRD en diálisis para cualquier indicación relacionada o no con el tratamiento de la ESRD, ya que el pago del medicamento está incluido en el paquete de pago del Sistema de Pagos Prospectivos (PPS) para la ESRD. PACIENTES SIN ESRD para las siguientes indicaciones: Anemia en pacientes con cáncer que reciben quimioterapia (inicial, reautorización): No se aprobará si el paciente no está recibiendo quimioterapia contra el cáncer. Usos del medicamento no aprobados (excepto anemia en el síndrome mielodisplásico [MDS]): No se aprobará si el paciente tiene un nivel de Hgb mayor de 10 g/dl o Hct mayor del 30 %. CKD (inicial, reautorización), quimioterapia (inicial), MDS (inicial): Verificar reservas adecuadas de hierro mediante una evaluación de hierro. Todos los usos (inicial): Uno de los siguientes: A) Historial de uso de Retacrit Y el médico afirma que, en su opinión clínica, se esperaría que la respuesta clínica sea superior con Arasnep que con Retracrit O B) historial de intolerancia a, evento adverso o contraindicación de Retacrit.

(45)

D

EGARELIX

Productos afectados

• Firmagon

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Cáncer de próstata: Diagnóstico de cáncer de próstata avanzado.

Año del plan

(46)

D

ICLOFENAC

G

EL

1 %

Productos afectados

• Diclofenac Sodium GEL 1 %

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida N/C Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

Año del plan

(47)

D

ICLOFENAC

G

EL

3 %

Productos afectados

• Diclofenac Sodium GEL 3 %

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Queratosis actínica (inicial): Diagnóstico de queratosis actínica. Queratosis actínica (reautorización): Documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con gel tópico de diclofenac sodium 3 %. Han transcurrido al menos 30 días desde la interrupción del tratamiento con gel tópico de diclofenac sodium 3 %.

Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura 90 días Otros criterios N/C

(48)

D

OXEPIN TÓPICA

Productos afectados

• Doxepin Hydrochloride CREMA

• Prudoxin

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Diagnóstico de prurito moderado. El paciente tiene dermatitis atópica o liquen simple crónico. Prueba y fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, al menos un corticoesteroide tópico de una potencia media, o el paciente no es candidato para corticoesteroides tópicos (p. ej., el tratamiento es en la cara, axila o ingle).

Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura 14 días Otros criterios N/C

(49)

D

RONABINOL

Productos afectados

• Dronabinol

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Náuseas y vómitos asociados con la quimioterapia contra el cáncer (CINV): El paciente está recibiendo quimioterapia contra el cáncer. Anorexia en el sida: Diagnóstico de anorexia con descenso del peso en pacientes con sida.

CINV: 6 meses. Anorexia en el sida: 3 meses.

Otros criterios Sujeto a la revisión de la Parte B en comparación con la Parte D. CINV: Aprobar la continuación de un tratamiento cubierto por la Parte B cuando el paciente esté recibiendo quimioterapia. Prueba o fracaso de, contraindicación de, o intolerancia a, (TF/C/I) un antagonista de los receptores 5HT-3 (p. ej., Anzemet [dolasetron], Kytril [granisetron] o Zofran [ondansetron]). TF/C/I de/a uno de los siguientes: Ativan (lorazepam), Compazine (prochlorperazine), Decadron

(dexamethasone), Haldol (haloperidol), Phenergan (promethazine), Reglan (metoclopramide), Zyprexa (olanzapine).

(50)

E

GRIFTA

Productos afectados

• Egrifta INY. 1 mg

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

(Inicial): Diagnóstico de lipodistrofia asociada con el VIH. Perímetro de la cintura mayor de o igual a 95 cm (37.4 pulgadas) en hombres, o mayor de o igual a 94 cm (37 pulgadas) en mujeres. Relación cintura-cadera mayor de o igual a 0.94 en hombres, o mayor de o igual a 0.88 en mujeres. Índice de masa corporal (IMC) mayor de 20 kg/m2. Niveles de glucosa en sangre en ayunas (FBG) menores de o iguales a 150 mg/dl (8.33 mmol/l). El paciente ha recibido un régimen estable de

antirretrovirales (p. ej., NRTI, NNRTI, inhibidores de la proteasa, inhibidores de la integrasa) durante al menos 8 semanas.

(Reautorización): Documentación de una mejoría clínica (p. ej., mejoría en el tejido adiposo visceral [VAT], disminución de la circunferencia de la cintura, apariencia del abdomen) durante el tratamiento con Egrifta. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

Inicial y reautorización: 6 meses

(51)

E

MEND

(

SUSPENSIÓN

)

Productos afectados

• Emend SUSP. RECONSTITUIDA

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (CINV) agudos: El paciente está recibiendo quimioterapia moderada o altamente emetogénica. El paciente está recibiendo simultáneamente un

corticoesteroide [p. ej., Decadron (dexamethasone)] y un antagonista de los receptores 5-HT3 [p. ej., Aloxi (palonosetron), Anzemet

(dolasetron), Kytril (granisetron), Zofran (ondansetron)]. Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (CINV) tardíos: El paciente actualmente está recibiendo quimioterapia altamente emetogénica y un corticoesteroide [p. ej., Decadron (dexamethasone)], o el paciente está recibiendo una anthracycline [p. ej., Adriamycin (doxorubicin)], Ellence (epirubicin)] y Cytoxan (cyclophosphamide), o el paciente está

recibiendo quimioterapia moderadamente emetogénica y se le administró Emend (oral o i.v.) el día 1 de la quimioterapia. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

CINV agudos, CINV tardíos: Año del plan

(52)

E

NBREL

Productos afectados

• Enbrel • Enbrel Sureclick

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Artritis reumatoide (RA) (inicial): Diagnóstico de RA de moderada a gravemente activa. Prueba y fracaso de, contraindicación de, o

intolerancia a, (TF/C/I) un medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD) [p. ej., methotrexate (Rheumatrex, Trexall), Arava (leflunomide), Azulfidine (sulfasalazine)]. Artritis idiopática juvenil poliarticular (PJIA) (inicial): Diagnóstico de PJIA de moderada a gravemente activa. TF/C/I de/a uno de los siguientes DMARD: Arava (leflunomide) o methotrexate (Rheumatrex/Trexall). Artritis psoriásica (PsA) (inicial): Diagnóstico de PsA activa. Psoriasis en placas (inicial): Diagnóstico de psoriasis en placas de moderada a grave crónica.

Espondilitis anquilosante (AS) (inicial): Diagnóstico de AS activa. TF/C/I de/a dos NSAID.

RA, JIA, AS (inicial): Recetado por un reumatólogo, o en consulta con este. PsA (inicial): Recetado por un reumatólogo o un dermatólogo, o en consulta con uno de estos. Psoriasis en placas (inicial): Recetado por un dermatólogo, o en consulta con este.

Todas las indicaciones (inicial, reautorización): Año del plan

Otros criterios Todas las indicaciones (reautorización): Documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Enbrel. Todas las indicaciones (inicial, reautorización): El paciente no está recibiendo Enbrel en combinación con un DMARD biológico [p. ej., Humira (adalimumab), Cimzia (certolizumab), Simponi (golimumab), Orencia (abatacept)].

(53)

E

PCLUSA

Productos afectados

• Epclusa

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Se aplicarán criterios acordes con las pautas actuales de AASLD/IDSA. Diagnóstico de virus de hepatitis C crónica. El paciente no está

recibiendo Epclusa en combinación con otro agente antiviral de acción directa contra el HCV [p. ej., Sovaldi (sofosbuvir)].

Recetado por o en consulta con uno de los siguientes: Hepatólogo, gastroenterólogo, especialista en enfermedades infecciosas o especialista en VIH certificado a través de la Academia Americana de Medicina del VIH (AAHIVM)

De 12 a 24 semanas. (De 84 a 168 tabletas). Se aplicarán criterios acordes con las pautas actuales de AASLD/IDSA.

(54)

E

POETIN

A

LFA

(

NO PREFERIDO

)

Productos afectados

• Procrit

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Anemia debido a enfermedad renal crónica (CKD) (inicial): Diagnóstico de CKD. Anemia según valores de laboratorio (Hct menor del 30 % o Hgb menor de 10 g/dl) dentro de los 30 días de la solicitud. El descenso en el índice de hemoglobina indica la probabilidad de que se requiera una transfusión de glóbulos rojos, y una meta es reducir el riesgo de aloinmunización u otros riesgos relacionados con la transfusión de glóbulos rojos. (Reautorización): Diagnóstico de CKD. Hct más reciente o promedio (prom.) durante 3 meses es del 33 % o menos (Hgb de 11 g/dl o menos) para pacientes en diálisis, sin ESRD O Hct más reciente o promedio (prom.) durante 3 meses es del 30 % o menos (Hgb de 10 g/dl o menos) para pacientes que no están en diálisis O Hct más reciente o promedio (prom.) durante 3 meses es del 36 % o menos, (Hgb de 12 g/dl o menos) para pacientes pediátricos. Disminución en la necesidad de transfusión de sangre o aumento de Hgb de 1 g/dl o más respecto del nivel previo al tratamiento. Anemia con VIH (inicial): Anemia según valores de laboratorio (Hgb menor de 12 g/dl o Hct menor del 36 %) dentro de los 30 días de la solicitud. Nivel de

eritropoyetina sérica menor de o igual a 500 mU/ml. El paciente recibe tratamiento con la zidovudine o tiene diagnóstico de VIH.

(Reautorización): Hct más reciente o prom. durante 3 meses por debajo del 36 % o Hgb más reciente o prom. durante 3 meses por debajo de 12 g/dl. Disminución en la necesidad de transfusión de sangre o

aumento de Hgb de 1 g/dl o más respecto del nivel previo al tratamiento. Anemia con quimioterapia (inicial) se han descartado otras causas de la anemia. Anemia con valores de laboratorio (Hct menor del 30 % o Hgb menor de 10 g/dl) dentro de las 2 semanas previas a la solicitud. El cáncer no es mieloide. El paciente está simultáneamente en

quimioterapia, o recibirá quimioterapia concomitante durante 2 meses como mínimo, o anemia causada por quimioterapia contra el cáncer. (Reautorización): Anemia según análisis de sangre (Hgb menor de 10 g/dl o Hct menor del 30 %) extraída dentro de las 2 semanas previas

(55)

a la solicitud. Disminución en la necesidad de transfusión de sangre o aumento de Hgb de 1 g/dl o más respecto del nivel previo al tratamiento. El paciente está simultáneamente en quimioterapia, o recibirá

quimioterapia concomitante durante 2 meses como mínimo, o la anemia es causada por quimioterapia contra el cáncer.

CKD, HIV (inicial): 6 meses. (Reautorización): Año del plan. Quimioterapia (inicial, reautorización): 3 meses. MDS (inicial): 3 meses, (reautorización): Año del plan

Otros criterios Anemia en el síndrome mielodisplásico (MDS) (inicial): Diagnóstico de MDS. Eritropoyetina sérica de 500 mU/ml o menos, o MDS dependiente de transfusiones. (Reautorización): Hct más reciente o prom. durante 3 meses fue del 36 % o menos, O Hgb más reciente o prom. durante 3 meses es de 12 g/dl o menos. Disminución en la necesidad de

transfusión de sangre o aumento de Hgb de 1 g/dl o más respecto del nivel previo al tratamiento. Pacientes con ESRD: La Parte D de

Medicare excluye la cobertura para pacientes con ESRD en diálisis para cualquier indicación relacionada o no con el tratamiento de la ESRD, ya que el pago del medicamento está incluido en el paquete de pago del Sistema de Pagos Prospectivos (PPS) para la ESRD. PACIENTES SIN ESRD para las siguientes indicaciones: Anemia en pacientes con cáncer que reciben quimioterapia (inicial, reautorización): No se aprobará si el paciente no está recibiendo quimioterapia contra el cáncer. Usos del medicamento no aprobados (excepto anemia en el MDS): No se aprobará si el paciente tiene un nivel de Hgb mayor de 10 g/dl o Hct mayor del 30 %. CKD (inicial, reautorización), quimioterapia (inicial), MDS (inicial): Verificar reservas adecuadas de hierro mediante una evaluación de hierro. Todos los usos (inicial): Uno de los siguientes: A) Historial de uso de Retacrit Y el médico afirma que, en su opinión clínica, se esperaría que la respuesta clínica sea superior con Procrit que con Retracrit O B) historial de intolerancia a, evento adverso o

(56)

E

RIVEDGE

Productos afectados

• Erivedge

Criterios de

preautorización

Detalles de los criterios

Carcinoma basocelular metastásico (BCC): Diagnóstico de carcinoma basocelular metastásico. Carcinoma basocelular metastásico avanzado: Diagnóstico de carcinoma basocelular localmente avanzado. Uno de los siguientes: Recidiva del cáncer después de la cirugía, el paciente no es candidato para la cirugía o el paciente no es candidato para radiación. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta

BCC metastásico y avanzado: Recetado por un dermatólogo o un oncólogo, o en consulta con uno de estos

Año del plan