Jesús Barreto Penié,1 Sergio Santana Porbén2 y Carmen Martínez González3
RESUMEN
Se presentan las políticas, acciones y procedimientos de intervención diagnóstica y tera- péutica que dentro del Programa de Intervención Alimentaria, Nutrimental y Metabólica, están dirigidas a brindar un apoyo alimentario y nutrimental al paciente hospitalizado. El objetivo del programa es elevar la calidad de la atención médica recibida por el paciente, y reducir la morbilidad y la mortalidad intrahospitalaria dentro de una relación costo-efecti- vidad que permita aliviar la sobrecarga financiera sobre los presupuestos de salud.
Descriptores DeCS: PROGRAMAS Y POLITICAS DE NUTRICION Y ALIMENTA-
CION/economía; DESNUTRICION PROTEICO-ENERGETICA/epidemiología; DESNU- TRICION PROTEICO-ENERGETICA/mortalidad; DESNUTRICION PROTEICO-ENER- GETICA/economía; HOSPITALIZACION/economía; ESTADO NUTRICIONAL.
1 Master en Nutrición en Salud Pública. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital
Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
2 Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica. Miembro del Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos
Ameijeiras".
3 Master en Nutrición en Salud Pública. Licenciado en Enfermería. Miembro del Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital Clinicoquirúrgico
"Hermanos Ameijeiras".
Se ha documentado extensamente la influencia de la desnutrición energético- nutrimental (DEN) en una morbilidad y mortalidad hospitalaria incrementada, tiempos prolongados de estancia hospita- laria, y sobrecarga de los presupuestos de atención médica.1 En respuesta ante esta
situación, se han adoptado medidas, más
o menos estructuradas, para corregir los desbalances alimentarios y nutrimentales del paciente que se compruebe como des- nutrido, en la esperanza de disminuir el impacto negativo de la DEN sobre la pro- visión de cuidados médicos. Los resulta- dos de estos esfuerzos se han expuesto en numerosas ocasiones.2
Sin embargo, en Cuba no existen an- tecedentes de estos estudios sobre la pre- valencia de la DEN en las áreas hospitala- rias, y de su influencia sobre el sistema cubano de Salud Pública. Mucho menos se cuenta con recomendaciones sobre cómo abordar primero, y solucionar después, este problema de salud.
En este trabajo se presenta un enfo- que sistémico e integral de la DEN hospi- talaria como problema de salud, se expo- nen las bases filosóficas y teóricas de un Programa de Intervención Alimentaria, Nutrimental y Metabólica (PRINUMA), y se presentan las acciones a ejecutar de cara al paciente para lograr la implementación de las Buenas Prácticas de Alimentación y Nutrición.
PREVALENCIA DE LA DEN HOSPITALARIA
Del 15 al 70 % de los pacientes que ingresan en un hospital general muestran signos evidentes de desnutrición, aún an- tes de la adopción de medidas de interven- ción terapéutica (Laguéns Sahún G, Loza- no Mantecón R, Queralt Solari C. Desnu- trición: concepto, etiología e incidencia en el paciente hospitalizado. Su repercusión sobre la evolución clínica. En: Nutrición Artificial hospitalaria. Resúmenes del VI Congreso Nacional de la Sociedad Espa- ñola de Nutrición Parenteral y Enteral. Madrid,1989:41).
Aunque estos hallazgos pudieran interpretarse como una consecuencia na- tural de la evolución de la propia enferme- dad de base del paciente, un estudio reveló que una proporción de los pacientes encuestados que habían ingresado con un estado nutricional conservado, se desnutrieron durante su estancia hospita- laria, algo que sólo se podía atribuir a la acción del equipo médico de trabajo.3
MALAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
La responsabilidad que le pudiera ca- ber al equipo médico de trabajo por el de- terioro del estado nutricional del paciente hospitalizado está reflejada en un decálogo de "Malas Prácticas de Nutrición":4
1. Falta el registro de peso y talla en la historia clínica al ingreso.
2. Falta el registro gráfico evolutivo del peso del paciente.
3. Uso prolongado de infusiones glucosadas y salinas como única vía de nutrición.
4. Ayunos repetidos con motivo de prue- bas diagnósticas: "paciente bien diag- nosticado, pero peor nutrido". 5. Alimentación por sonda en cantidades
insuficientes.
6. Desconocimiento de la composición exacta de los nutrimentos utilizados. 7. Falta de valoración del incremento de
los requerimientos nutricionales por trauma, operaciones, sepsis, quimio- terapia, radioterapia, rehabilitación fí- sica.
8. Retraso en el inicio del apoyo nutri- cional.
9. Disponibilidades limitadas para reali- zar determinaciones de laboratorio. 10. Falta de corrección de los defectos den-
tales.
En la provisión de cuidados médicos al paciente hospitalizado, los diferentes in- tegrantes del equipo médico de trabajo pue- den influir de forma aislada o mancomu- nada, sobre la alimentación y la nutrición del paciente hospitalizado. El personal hos- pitalario que puede incidir es el siguiente:
− Médico de Asistencia: diseñador e in- dicador de las medidas de interven- ción diagnósticas y terapéuticas sobre
el paciente. Responsable del estado nutricional del paciente.
− Enfermera de Asistencia: responsable del cumplimiento de las intervencio- nes diagnósticas y terapéuticas.
− Dietista: responsable de la elaboración de la dieta que necesita el paciente, y su conversión en un menú de alimen- tos.
− Pantrista: responsable del servicio de los alimentos al paciente.
− Técnico de Laboratorio: responsable de la toma de muestras de fluidos bio- lógicos para elaborar diagnóticos bioquímicos.
− Farmacéutico: responsable del diseño e implementación de medidas de nu- trición artificial (parenteral).
Las consideraciones antes señaladas son obvias, por cuanto cualquier programa de intervención orientado a la corrección de la DEN hospitalaria debe contener re- comendaciones claras para todos los involucrados en la provisión de alimentos y nutrientes, y por ende, de cuidados mé- dicos al paciente.
PRESENTACIÓN DEL PRINUMA
PREMISAS
Lo anteriormente expuesto justifica la instalación del PRINUMA.
El PRINUMA se funda sobre las premisas siguientes:
− El médico del equipo básico de traba- jo es el máximo responsable de la con- servación del estado nutricional del pa- ciente que atiende.
− La primera indicación terapéutica que haga el médico a su paciente debe ser una dieta que aporte los macronutrientes
y micronutrientes necesarios, para la conservación del estado de salud del paciente.
− Se debe evitar el inicio de medidas mé- dicas y quirúrgicas hasta antes no ha- ber evaluado nutricionalmente al pa- ciente.
− Se debe promocionar el uso del siste- ma gastrointestinal como la vía de elec- ción para la provisión de alimentos y nutrientes al paciente hospitalizado, siempre que sea posible. Ello puede garantizarse en el 90-95 % de los pe- didos de ayuda nutricional.
− Las medidas de apoyo alimentario y nutrimental correctamente diseñadas, instaladas y monitoreadas pueden ele- var la calidad de la atención médica y la calidad de vida del paciente, dismi- nuir la tasa de complicaciones de los tratamientos médico-quirúrgicos, dis- minuir los tiempos de estadía hospita- laria, y reducir los costos de la provi- sión de cuidados médicos.
OBJETIVOS Y BENEFICIOS ESPERADOS
La instalación del PRINUMA debe sa- tisfacer los objetivos siguientes:
− Identificación de los pacientes en ries- go de desnutrición.
− Tratamiento de los pacientes con sig- nos clínicos de malnutrición por de- fecto.
− Corrección de los desbalances alimen- tarios, nutrimentales y metabólicos.
− Prevención de la DEN hospitalaria. La interrelación de los objetivos pro- puestos en el PRINUMA se expone en la figura. En primer lugar, es necesario identi- ficar y segregar a los pacientes propensos
a experimentar una evolución tórpida de su enfermedad de base, y presentar com- plicaciones después de la instalación de medidas correctivas, médicas o quirúr- gicas. Estos pacientes pueden ubicarse dentro de alguna de las categorías si- guientes:
− Nuevos ingresos hospitalarios.
− Permanencia durante más de 15 d en salas de Medicina Interna.
− Estancia en unidades críticas de aten- ción (Terapia Intermedia/Terapia In- tensiva).
− Indicación de intervención quirúrgica u ortopédica.
− Sospecha de la presencia de estados de ayuno prolongado y/o hipercatabolia causados por la evolución de la enfer- medad actual, intervenciones diag- nósticas o terapéuticas.
Se espera que tales pacientes reúnan una serie de propiedades que los señalen como de alto riesgo de desnutrición, y por lo tanto, de posibles complicaciones. Se- ría deseable que las propiedades que iden- tifiquen al paciente en riesgo de desnutri- ción sean pocas en número, accesibles al escrutinio médico, fáciles de recoger e in-
terpretar, y que comporten una elevada sensibilidad y especificidad diagnósticas.
Operacionalmente, estas propiedades se denominan como factores de riesgo, y concier- nen tanto a cambios recientes en el hábito cor- poral del paciente en sus hábitos alimentarios y dietéticos, y en su estilo, como a la presencia de signos y síntomas propios del sistema gastrointestinal.Examinados en conjunto, estos factores de riesgo deben alertar al médico so- bre necesidades incrementadas, aportes dismi- nuidos, y pérdidas aumentadas.
Estos factores de riesgo se han reco- gido en encuestas que se han utilizado en el pesquisaje de poblaciones hospitalarias en diferentes áreas geográficas (Anónimo. Terapia nutricional total. Curso TNT. Guía de Trabajo del Instructor. Comité Educati- vo de la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral. Santa Fé de Bogotá DC, Colombia: 1998).
Una vez identificados los pacientes en riesgo, el siguiente paso es estimar su com- posición corporal mediante un procedi- miento de Evaluación Nutricional, a fin de determinar la magnitud de los cambios producidos por la DEN, y diseñar en consecuencia el plan de medidas de in- tervención alimentaria, nutrimental y metabólica.
Identificación de los sujetos en riesgo
Medidas de apoyo alimentario, nutrim ental y
metabólico Evaluación nutricional
La Evaluación Nutricional debe apli- carse en situaciones siguientes:
− Cuando se sospeche que el estado nutricional sea un factor que determi- ne el éxito de las medidas terapéuti- cas.
− Para evaluar el impacto de las medidas de apoyo alimentario, nutrimental y metabólico sobre el estado nutricional y de salud del paciente.
− Para pronosticar el éxito de las medi- das terapéuticas que se instalen en el paciente, dado el estado nutricional ac- tual.6
Se han descrito variables clínicas, antropométricas, hematológicas, bioquí- micas e inmunológicas que pueden servir para estimar el estado nutricional y la com- posición corporal del paciente cuando se les interpreta de manera sistémica e inte- grada. Algunas de ellas se exponen a con- tinuación:
− Peso actual.
− Pérdida de peso reciente.
− Circunferencia del brazo.
− Pliegue cutáneo tricipital.
− Pliegue cutáneo subescapular.
− Circunferencia muscular del brazo.
− Área muscular del brazo.
− Área grasa del brazo.
− Conteo total de linfocitos.
− Albúmina.
− Transferrina.
− Prueba de hipersensibilidad cutánea re- tardada.
− Excreción de creatinina en orina de 24 h.
− Nitrógeno ureico en orina de 24 h. Es importante que dada la naturaleza multifactorial de la Evaluación Nutricional, se definan de estas variables cuáles real- mente tienen utilidad diagnóstica, y cómo
integrarlas dentro del esquema de atención al paciente hospitalizado.
El siguiente paso es el diseño, instala- ción y monitoreo de las medidas de inter- vención alimentaria, nutrimental y metabólica necesarias para corregir los desbalances pre- sentes en el paciente hospitalizado, siempre te- niendo en cuenta que el sistema gastrointestinal debe ser la vía de elección en la provisión de alimentos y nutrientes.
Finalmente, los esfuerzos del equipo médico de trabajo deben encaminarse a la prevención de la DEN hospitalaria. Ello implica una revisión de los postulados de la práctica médico-asistencial, con una re- valorización de la importancia de la ali- mentación y nutrición en el aseguramiento del éxito de las terapéuticas médicas y/o quirúrgicas.
De alcanzarse los objetivos del PRINUMA, los beneficios esperados son evidentes:
− Elevación de la calidad de la atención médica del paciente hospitalizado.
− Mejora de la calidad de vida del pa- ciente.
− Reducción de la incidencia de com- plicaciones médico-quirúrgicas.
− Reducción de la mortalidad hospitalaria.
− Reducción del tiempo de estadía hos- pitalaria.
− Reducción de los costos de la aten- ción médica.
ACCIONES A EJECUTAR
En correspondencia con los objetivos expuestos y los beneficios esperados, el PRINUMA propone el desarrollo de las acciones siguientes:
− La evaluación nutricional del paciente hospitalizado y el establecimiento de los
requerimientos de macronutrientes y micronutrientes.
− La definición de los esquemas de pro- visión de alimentos y nutrimentos: oral, enteral, parenteral, exclusiva o en dife- rentes combinaciones.
− La evaluación del efecto de las medidas de intervención alimentaria-nutrimental sobre el estado clínico del paciente.
− La evaluación del impacto de las medi- das de intervención nutricional sobre el presupuesto hospitalario.
− Control y aseguramiento de la calidad.
− Registro y documentación de la infor- mación relevante sobre el estado nutricional del paciente, y la reducción, presentación y diseminación de esta in- formación.
− La educación de pacientes y familia- res, así como la educación continuada del personal médico y paramédico en temas de Nutrición Clínica.
− La definición de líneas de investigación en temas de Nutrición Clínica, y el es- tablecimiento de relaciones de colabo- ración con otros especialistas dentro y fuera de la institución, dentro y fuera del país.
SISTEMAS COMPONENTES DEL PRINUMA
El tratamiento de la DEN hospita- laria hace necesario concertar las tareas, responsabilidades, esfuerzos e intere- ses de todos los involucrados en la aten- ción médica del paciente. Por ello, el diseño del PRINUMA integra los subsistemas siguientes:
− Documentación de las actividades del PRINUMA.
− Registro y reducción de la información nutricional.
− Gestión informática y computadorizada.
− Control y aseguramiento de la calidad.
− Evaluación de costos.
− Entrenamiento y educación continuada del personal médico y paramédico.
− Educación alimentaria y dietote- rapéutica al paciente y sus familiares.
Subsistema de documentación de las actividades del PRINUMA. El carácter interdisciplinario y multidisciplinario de las actividades a ejecutar en el paciente y su complejidad técnico-operativa, exige su documentación en un formato estructura- do: el Procedimiento Normalizado de Ope- ración (PNO)
Toda actividad que prescriba el PRINUMA debe tener una contrapartida documental en el PNO correspondiente ("Si no se escribe, no se hace"). La lectura del PNO debe permitir la reproducción sin error desde la primera vez de la actividad en él documentada, lo que facilitará la edu- cación y entrenamiento del personal médi- co y paramédico en las Buenas Prácticas de Alimentación y Nutrición hospitalarias. El PNO servirá también para la disemina- ción de la información relevante y el inter- cambio de experiencias entre especialistas. El PNO de la actividad debe ser acce- sible al personal responsable de la aten- ción alimentario-nutrimental del paciente hospitalizado para su constante consulta y revisión, y debe verse como una pauta a seguir, pero nunca como una camisa de fuerza que coarte la libertad de acción del médico. Por ello, en la redacción del PNO deben intervenir los profesionales con ma- yor dominio del tema, de forma que la posición expresada en el documento repre- sente el consenso sobre la forma óptima de ejecutar la actividad.
Subsistema de registro y reducción de la información relevante. La "trazabilidad"
y la transparencia de las acciones que, con- templadas dentro del PRINUMA, se eje- cuten sobre el paciente exige un sistema de registro y reducción de la información originada durante la intervención alimentaria y nutricional. Este sistema debe ser capaz de brindar información tanto so- bre el estado nutricional y las medidas correctivas instaladas en el paciente, como sobre la marcha del PRINUMA y la satis- facción de sus objetivos.
Es necesario registrar toda acción he- cha en el paciente en los documentos apro- piados: órdenes, modelos, Historia Clíni- ca Nutricional ("Lo que no se registra, no se ha hecho"). Deben existir instrucciones claras sobre el rellenado de las órdenes y modelos necesarios. La información recu- perada servirá para la elaboración de re- portes estadísticos y de pronósticos sobre la conducción del PRINUMA.
Subsistema de gestión informática y computadorizada. El volumen de las tareas comprendidas dentro del PRINUMA exi- ge la creación de programas informáticos para la creación y gestión de bases de da- tos con la información obtenida del paciente que sea pertinente nutricionalmente. Estos programas informáticos pueden eventual- mente evolucionar hacia programas exper- tos que apoyen al equipo de trabajo en la toma de decisiones.
Subsistema de control y aseguramien- to de la calidad. Se deben identificar los puntos críticos dentro del esquema de pro- visión de cuidados alimentarios y nutrimentales. Tales puntos críticos serán aquéllos de los que depende la satisfacción de los objetivos del PRINUMA. Estos pun- tos críticos deben ser objeto de inspeccio- nes y auditorías regulares y sistemáticas. Mediante la ejecución de este sistema, se garantizará al paciente el cuidado nutricional que asegure el éxito de las me- didas de intervención médico-quirúrgicas,
su rápida recuperación y reintegro a la so- ciedad, con el mínimo de tiempo y costo posible.
En lo que respecta al control y asegu- ramiento de la calidad de la provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado hay que tener en cuenta los preceptos siguientes:
− "Debemos aprender de nuestros erro- res".
− "No se trata de hallar un culpable para castigarlo, sino de encontrar el punto débil que es susceptible de ser mejora- do".
− "La calidad no es algo inmanente; la ca- lidad se fabrica".
Subsistema de evaluación de costos. Toda acción que se ejecuta en el paciente implica erogaciones importantes en recur- sos humanos, diagnósticos y terapéuticos. En consecuencia, se debe establecer un sis- tema de evaluación de costos que permita:
− Conocer cuánto le cuesta a la institu- ción y al Sistema Nacional de Salud Pú- blica la prestación de asistencia médica (cuidados alimentarios y nutricionales incluidos).
− Realizar análisis costo-beneficio, costo- efectividad y riesgo-beneficio que de- muestren la superioridad de opciones terapéuticas, donde el apoyo alimentario y nutricional tiene una función predomi- nante frente a conductas tradicionales.
Subsistema de entrenamiento y educa- ción continuada. Se debe concebir un sis- tema para el entrenamiento y la educación continuada del personal médico y paramédico en temas de Nutrición Clíni- ca, a fin de que incorporen conscientemente las Buenas Prácticas de Alimentación y Nutrición hospitalarias.
El vertiginoso desarrollo ocurrido en las últimas décadas de las ciencias de la Alimentación y Nutrición, la posibilidad de poner estos conocimientos en función de la atención médica del paciente, y la comprobación de que un apoyo alimentario y nutrimental del paciente hospitalizado redunda en una mejor calidad de vida y una asistencia médica superior, justifican la organización de cursos de educación continuada del personal médico, entrena- mientos, estancias y pasantías en temas de Alimentación y Nutrición hospitalarias.
Subsistema de educación alimentaria y dietoterapéutica al paciente y sus fami- liares. Este sistema está dirigido esencial- mente a brindar información actualizada y relevante sobre los hábitos alimentarios que preserven la salud del paciente, y los ele- mentos dietético-nutrimentales asociados a las diferentes enfermedades. El PRINUMA debe proveer también recomendaciones
dietoterapéuticas sobre enfermedades es- pecíficas, con el objetivo de facilitar la ins- talación de cuidados alimentarios y nutricionales del paciente a nivel domici- liario.
CONCLUSIONES
La implementación del PRINUMA significa una ruptura con la forma tradi- cional de provisión de cuidados alimen- tarios y nutrimentales al paciente hospita- lizado, y por lo tanto, obliga a adoptar ac- ciones novedosas en aras de satisfacer las expectativas que despiertan sus objetivos. Se trata ahora de definir qué tipo de es- tructura institucional será la más adecuada para que se encargue de la conducción de este programa de intervención. Las posi- bles soluciones a este problema se expon- drán en un trabajo posterior.
SUMMARY
Policies, actions and procedures of diagnostic and therapeutic intervention aimed at providing a nutritional supplement to hospitalized patients within the Nutritional and Metabolic Intervention Program were set forth in this paper. The