Los pacientes con carcinomas diferenciados, como el cáncer papilar de tiroides y el cáncer folicular de tiroides, tienen una supervivencia a los 10 años de 98 y 92% respectivamente, mientras que en el cáncer anaplásico es de 13%. La mayor edad y la diseminación se vinculan con un peor pronóstico, independientemente del tipo de cáncer.
Para el seguimiento de un paciente con cáncer de tiroides se deben realizar la exploración clínica y la determinación sérica de tiroxina, TSH y tiroglobulina cada seis a doce meses.
En cada revisión anual es conveniente la realización de una telerradiografía de tórax y si el paciente tiene metástasis ganglionar regional o invasión extratiroidea, es recomendable el estudio utrasonográfico para determinar la extensión. El rastreo óseo con gammagrama se debe realizar en forma anual, hasta que dos estudios gammagráficos sean negativos. En caso de existir metástasis, los estudios deben realizarse más frecuentemente. A partir del quinto año de seguimiento, el paciente será sometido a rastreo corporal con radioyodo si la tiroglobulina aumenta o si hay demostración de recurrencia.
La tiroglobulina es un marcador de recidiva tumoral. Una tiroglobulina no detectable du- rante el tratamiento con T4 excluye la recidiva y las metástasis. Las concentraciones de 5 ng/mL rara vez se asocian con enfermedad progresiva, mientras que, las concentraciones mayores de 10 ng/mL hacen sospechar progresión de la enfermedad, por lo que se debe realizar un rastreo con yodo radioactivo. Incluso 5% de los pacientes con recidiva tumoral pueden tener niveles normales de tiroglobulina. Los anticuerpos antitiroglobulina pueden interferir con la tiroglo- bulina, por lo que es conveniente que se determinen en forma simultánea.
Muchos pacientes, particularmente aquellos con tipos histológicos diferenciados, después del tratamiento alcanzan remisiones; sin embargo, puede haber recurrencia o muerte.
El análisis univariado de riesgo de recurrencia y muerte ha considerado varios factores pronóstico con base en características epidemiológicas, biológicas, clínicas, patológicas y moleculares (cuadro 47.4). También se han identificado factores pronóstico adversos (cuadro 47.5). FACTORES PRONÓSTICO
Edad y género
En el cáncer papilar de tiroides y el cáncer folicular de tiroides el riesgo de recurrencia y muerte se incrementa en forma lineal con la edad al momento del diagnóstico. En los pacien-
Los pacientes con carcinomas diferenciados, como el cáncer papilar de tiroides y el cáncer folicular de tiroides, tienen una supervivencia a los 10 años de 98 y 92%, respectivamente, mientras que en el cáncer anaplásico es de 13%..
El rastreo óseo con
gammagrama se debe realizar en forma anual, hasta que dos estudios gammagráficos sean negativos.
Cuadro 47.4. Factores pronóstico de riesgo de recurrencia y muerte para cáncer diferenciado de tiroides
Factores relacionados con el paciente
• edad • Género
• enfermedades tiroideas autoinmunitarias
Factores histopatológicos
• Tipo histológico y sus variantes • Grado del tumor y la ploidia del Adn • Tipo del tumor
• Tumor primario • Tumor multicéntrico • invasión extratiroidea • Metástasis linfoides • Metástasis a distancia Factores moleculares • Oncogenes
Factores relacionados con el tratamiento
• extensión de la cirugía • Ablación con i131 Marcadores tumorales • Tiroglobulina Registros de pronóstico • eORTc • TnM • AMeS • clinical class • AGeS-MAciS • Ohio State University
AGeS: edad, grado, extensión del tumor, tamaño del tumor primario; AMeS; edad, metástasis distante, extensión y tamaño del tumor primario; eORTc: Orga- nización europea para la investigación en el Tratamiento del cáncer; TnM: tumor primario, ganglio linfático afectado, metástasis distantes; MAciS: metástasis distante, edad, terminación de la cirugía, invasión de tejido extratiroideo, tamaño.
tes de edad mayor las recaídas ocurren de manera más rápida después del tratamiento. Los pacientes mayores tienen incidencia de metástasis más alta al momento del diagnóstico y va- riantes histológicas más agresivas. Los niños y adolescentes tienen mejor pronóstico y menos mortalidad que los individuos mayores.
El sexo masculino se ha considerado un factor independiente de mal pronóstico. Enfermedades autoinmunitarias asociadas
El linfoma tiroideo primario representa 1-2% de los tumores tiroideos y frecuentemente apa- rece en el seno de una tiroiditis linfocítica crónica (tiroiditis de Hashimoto). La asociación de tiroiditis de Hashimoto, o infiltración linfocítica en el cáncer papilar de tiroides, parece confe- rir mejor pronóstico. Los anticuerpos antitiroideos se encuentran en 23% de los pacientes con cáncer tiroideo diferenciado. La desaparición de los anticuerpos antitiroideos se correlaciona con el tratamiento efectivo, mientras que su persistencia se asocia con la progresión de la enfermedad.
Factores histológicos
Se ha informado mal pronóstico en la variante de células altas, columnar y oxifílica del cáncer papilar de tiroides. Se observa buen pronóstico en las variantes encapsuladas y foliculares. El cáncer folicular de tiroides diseminado tiene peor pronóstico que los tumores con mínima invasión. Las variantes foliculares, tales como células de Hürthle, insular y trabecular, se aso- cian con mal pronóstico.
Grado del tumor y ploidia del ADN
El grado del tumor y las aneuploidias se han asociado con mal pronóstico y mayor mortalidad. Tamaño del tumor primario y la multicentricidad
Los microcarcinomas (ocultos) tienen un excelente pronóstico, con mayor supervivencia libre de enfermedad. Se ha demostrado mayor riesgo de recurrencia y mayor mortalidad en los tumores de mayor tamaño. Los tumores multicéntricos están asociados con mayor grado de metástasis linfoide, enfermedad localmente persistente y metástasis a distancia.
Invasión extratiroidea
La invasión extratiroidea está presente en 5 a 10% de los casos de cáncer papilar de tiroides, y en 3 a 5% de los de cáncer folicular de tiroides y expone al paciente a mayor recurrencia local y metástasis a distancia, así como a mayor porcentaje de muerte relacionada con el tumor. La tiroglobulina es un marcador
de recidiva tumoral. Los niños y adolescentes tienen mejor pronóstico y menos mortalidad que los individuos mayores.
El género masculino se ha considerado un factor independiente de mal pronóstico.
Cuadro 47.5. Factores de mal pronóstico
• edad > 65 años
• Metástasis a distancia
• Variante histológica menos diferenciada
Folicular muy invasor, células altas, células columnares, células oxifílicas, células de Hürthle
• Tumores de gran tamaño
• invasión extratiroidea
• Multicentricidad
• Metástasis linfoides
• Tumor de alto grado y ploidias del Adn
Metástasis linfática
Las metástasis linfáticas están presentes en 37% a 65% en diferentes series de cáncer papilar de tiroides, y son menos frecuentes en el tipo histológico folicular. Las metástasis regionales se asocian con mayor recaída y mortalidad.
Metástasis a distancia
Las metástasis a distancia confieren el peor pronóstico en los pacientes con cáncer papilar de tiroides, cáncer folicular de tiroides y carcinoma medular de tiroides; la mortalidad va de 36 a 47% a los cinco años y alcanza 70% a los 15 años.
Oncogenes, antioncogenes y proteínas codificadoras de oncogenes
La pérdida de expresión de diferenciación específica de la tiroides, tales como el receptor de TSH y los genes de tiroglobulina, se asocian con mal pronóstico en tumores diferenciados y no diferenciados. Las mutaciones somáticas del oncogén p53 o la sobreexpresión de sus proteínas codificadoras se han encontrado exclusivamente en los tumores anaplásicos y pobre- mente diferenciados. Las mutaciones puntuales del gen ras y la sobrexpresión de la proteína p21 se han encontrado en el CPT y se correlacionan con pobre supervivencia. La sobreexpre- sión c-myc se ha asociado con mayor agresividad del cáncer papilar de tiroides. Se necesita investigar el valor pronóstico del rearreglo de RET/PTCb en cáncer papilar de tiroides en un mayor número de pacientes, pero su activación se ha correlacionado con un pronóstico favo- rable. Las mutaciones somáticas del protooncogén RET se encontraron en 50% de los casos con carcinoma medular de la tiroides; se han asociado con progresión metastásica y peor pronóstico que en aquellos que no tienen la mutación.
Extensión de la cirugía
La tiroidectomía total se asocia con menor recuerrencia y menos muertes relacionadas con el tumor. Ablación con yodo radioactivo
El tratamiento con yodo 131 posterior a la intervención quirúrgica puede destruir los focos tumorales microscópicos y reduce el riesgo de recaída. También se ha observado un mejor pronóstico en los tumores mayores de 1.5 cm. La ablación con I131 aumenta la sensibilidad de
los subsecuentes rastreos corporales con I131 y la especificidad de la tiroglobulina.
Medición de la tiroglobulina
La determinación de la tiroglobulina sérica es un marcador tumoral durante el seguimiento de estos pacientes. Después del tratamiento quirúrgico y cuando el rastreo gammagráfico es negativo, la tiroglobulina indetectable en ausencia de la administración de hormonas tiroideas es un excelente indicador de curación definitiva. Por el contrario, la persistencia de concentra- ciones elevadas de tiroglobulina requiere evaluación clínica extensa y rastreo gammágrafico después de la administración de I131.