Epígrafe 4.- Proceso de Enfermería: Modelo NANDA-NIC-NOC
3.2. Antecedentes y Justificación de la Propuesta
3.2.5 Propuesta Modelo
Los protocolos de enfermería, permiten atender al usuario de forma personalizada utilizando los recursos con eficacia y eficiencia, garantizando la continuidad de la asistencia durante el proceso hospitalario como al alta, cuyo objetivo es que recuperen su patrón saludable, o acepten su máximo nivel de salud.
La recogida y el uso de información de enfermería de forma sistemática, y normalizada, permite comunicar el programa de cuidados y los resultados por alcanzar utilizando la taxonomía NANDA, NOC, NIC,actualmente la más extendida en el mundo, por ser una manera eficaz para documentar los cuidados de enfermería.
Valoración inicial del paciente por Dominios Dominio 1: Promoción de la Salud
Enfermedades que padece:
Conoce sobre su enfermedad: (si) (no) Hábitos nocivos:
Alcohol (si)(no) Tabaco (si) (no) Medicación que toma en casa:
Conoce los fármacos que toma: (si)(no) Cumple citas médicas: (si)(no)
Fecha ultimo control médico:
Cuidador requiere educación sanitaria: (si)(no)
Dominio 2: Nutrición
Dentición: Incompleta ( ) Completa ( ) Uso de prótesis ( )
Mucosa oral: Intacta ( ) Lesiones ( )
Apetito: Disminuido ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Cambios de peso últimos seis meses: (si) (no) Alimentación: Ayuno( ) NPO( ) D. Líquida( ) D. Blanda( ) D. Seca( ) D. Completa( ) D.Hipoglúcida( ) D. Hiposódica( ) D. Hipercalórica( ) D. Hiperprotéica( ) Fórmula Elemental( )
Sondas: Nasogástrica( ) Gastrostomía( ) Yeyunostomía( )
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Alimentos no permitidos: Dominio 3: Eliminación
Sistema de eliminación: Pañal( ) Sonda( ) Colector Urinario( ) Orina espontanea( ) Talla Vesical( ) Irrigación Vesical( ) Hábitos Vesicales: Régimen Normal( ) Poliuria( ) Anuria( ) Disuria( ) Oliguria( ) Hematuria( )Tenesmo vesical( ) Retención( ) Incontinencia( )
Hábitos intestinales: Régimen Normal( ) Diarrea( ) Moco( ) Melena( )
Hematoquezia( ) Colostomía( ) Tenesmo rectal( ) Estreñimiento ( )
Dominio 4: Actividad/Reposo
Movilidad Física: Normal( ) Hemiparesia(D) Flacidez( ) Tracción( ) (I) Fracturas( ) Parálisis( ) Postración( )
Pulso: Normal( ) Taquicardia( )Bradicardia( ) Arritmia( )
Respiración: Espontánea( ) Cánula nasal( ) Venturi( ) Reservorio( ) Traqueotomía( ) TET( )
Reposo: Absoluto( )Relativo( ) Insomnio: (si)(no)
Fuerza Muscular: Conservada( )Disminuida( ) Ambulación: Por si solo( ) Asistida( ) Con andador( )
Dominio 5: Percepción/Cognición
Orientación: Tiempo( ) Espacio( ) Persona( ) Deterioro proceso del pensamiento: (si) (no) Deterioro sensorial: Ninguno( ) Visual( ) Gustativa( ) Auditiva( ) Olfatoria( ) Táctil( ) Cinestésica( )
Escala de Glasgow: Puntaje Total( ) Respuesta Ocular 4-3-2-1
Respuesta Verbal 5-4-3-2-1 Respuesta Motora 6-5-4-3-2-1
Dominio 6: Autopercepción
Concepción de sí mismo: Positivo( ) Negativo( ) Sensación de fracaso: Familiar( ) Laboral( ) Personal( )
Conducta: Introvertido( ) Extrovertido( ) Autocuidado: (Participa) – ( No participa) Aceptación imagen corporal: (si) (no) Pérdida de una parte corporal:
Autoestimas: Normal –Baja –Alta –Indefinida
Dominio 7: Rol/Relaciones
Con quien vive: Solo( ) Familia( ) Otros( ) Fuentes de apoyo: Familia( ) Amigos( ) Otros( )
Relación con la familia: Afectiva –Indiferente –Hostil
Relación con el personal Afectiva –Indiferente –Hostil
Comunicación: Sabe leer (si) (no) Sabe escribir (si) (no) Habla quechua(si) (no) Habla algún dialecto:
Problemas familiares: Ninguna aparente( ) Alcoholismo( ) Pandillaje( ) Drogadicción( ) Abandono social( ) Pobreza extrema( ) Paciente foráneo( ) Pte. NN( )
Consentimiento informado: Acepta–No acepta Maniobra de resucitación: Si RCP –Si TET – Si AMBU –No RCP –No TET –No AMBU Bomba de infusión: (si) (no)
Requiere cuidados de enfermería terminal: SI –No
Dominio 8: Sexualidad
Estado Civil: Soltero( ) Casado( ) Viudo( ) Divorciado( ) Conviviente( ) Separado( ) Menor de edad: años
Número de Hijos:
Felicidad Conyugal: (si) (no)
Problemas de identidad sexual: (si) (no) Antecedentes de ITS: (si) (no)
Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al Stress
Respuesta al stress: Tranquilo( ) Lábil( ) Agresivo( ) Triste( ) Preocupado( ) Temeroso( ) Nervioso( ) Irritable( )
Dominio 10: Principios vitales Religión que profesa:
Restricciones religiosas:
Solicita apoyo espiritual: (si) (no)
111 Actitud frente al tratamiento: Negativa –
Positiva
Fobias: (si) (no)
Miedo a caídas( ) Miedo a inyectables( ) Miedo al embarazo( ) Miedo a la Cirugía( ) Miedo a la muerte( ) Miedo a trasplantes( ) Miedo a transfusiones( )
Adaptación al medio hospitalario: (si) (no) Intento de suicidio: (si) (no) –N° de veces:
Dificultad para tomar decisiones: (si) (no) Principal valor que practica:
Conexiones con: Arte( ) Música( ) Literatura( ) Danza( )
Dominio 11: Seguridad/Protección
Piel: Turgente( ) Pálida( ) Diaforética( ) Seca( ) Fría( ) Ictérica( ) Cianótica( )
Edemas: Fóvea (+) (++) (+++) Lesiones: Hematomas( ) Flebitis( ) Celulitis( )
UPP: Antigua( ) Nueva( ) I°( ) II°( ) III°( ) IV°( )
Requiere dispositivos antiescaras: (si) (no) Requiere sujeciones o cinturón de seguridad: (si) (no)
Requiere cama con barandas: (si) (no) Requiere familiar permanente: (si) (no) Antecedentes: Caídas( ) Desmayos( ) Convulsiones( ) Asfixia por líquidos( ) Atragantamiento ( ) Fractura( )
Dominio 12: Confort
EVA: 0 –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 –9
Dolor agudo( ) Dolor crónico( ) Dolor difuso( ) Dolor punzante( ) Dolor urente( ) Dolor
compresivo( )
Localización del dolor:
Manejo Dolor: Aines –Opiáceos –Placebo Presencia nauseas: (si) (no)
Presencia vómito: (si) (no) Características:
N° de veces:
Percibe aislamiento social: (si) (no)
GUÍA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICANDO EL NANDA-NIC-NOC EN PACIENTES CON FRACTURAS
DEFINICIÓN
Es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea. La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso
CLASIFICACIÓN
Cerrada, si la punta de la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si hay herida, ésta no comunica con el exterior.
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Abierta o expuesta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a través de ella, el paso de microorganismos patógenos provenientes de la piel o el exterior.
CAUSAS
Por traumatismo directo, en las cuales el foco de fractura ha sido producido por un golpe directo cuya energía se transmite directamente por la piel y las partes blandas. Por traumatismo indirecto, en las cuales el punto de aplicación de la fuerza está alejado del foco de fractura.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor continuo: generalmente localizado que aumenta a la movilización de la parte afectada y que no cesa hasta la inmovilización de la fractura.
Incapacidad funcional: la zona afectada no es funcional y tiende a movilizarse de manera anómala.
Deformidad: Debida al desplazamiento de los fragmentos, suele ser visible.
Inflamación local: Ocasionada por el derrame que produce la rotura de vasos sanguíneos y como consecuencia del impacto.
Crepitación: a la explotación se percibe una sensación de fricción entre los fragmentos óseos.
Acortamiento: Se produce fundamentalmente en huesos largos debido a la contracción del músculo que ocasiona la superposición de fragmentos.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
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Análisis de Sangre y recuento en caso de fractura abierta, sospecha de hemorragia interna, lesión muscular extensa asociada a fracturas múltiples, huesos lagos. Arteriografía/ electromiografía en lesión vascular o nerviosa.
TRATAMIENTO:
Reducción: Consiste en colocar los extremos o fragmentos de la fractura en alineación y rotación lo más anatómicamente posible, mediante la manipulación directa ó cirugía. Deben realizarse lo más antes posible para evitar la disminución de la elasticidad como consecuencia del edema o hemorragia.
Tipos de reducción:
Reducción cerrada: Se realiza con anestesia local o general mediante manipulación y tracción manual, luego se coloca vendaje inmovilizador, oralmente de yeso y se toma RX de control.
Tracción: método de reducción para huesos largos. El objetivo es recuperar la alineación y longitud normal, inmovilizar la fractura y disminuir los espasmos musculares.
Tipos de tracción:
Cutánea o blanda: Consiste en la aplicación de bandas adhesivas adheridas sobre la piel y vendaje posterior solo admite 2-3 kg., un aumento en la tracción puede provocar daño tisular.
Esquelética: Mediante la colocación de agujas Kirschner o Steinmann directamente en el hueso. El peso de la tracción será aproximadamente el 7% del peso corporal.
Reducción abierta o quirúrgica: Los fragmentos óseos son colocados bajo visualización directa y como medio de sujeción hasta su cicatrización definitiva se emplean placas, colocadas a cada lado del hueso clavos en la cavidad medular, o tornillos atravesando el
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espesor del mismo. Se procede habitualmente a la inmovilización posterior mediante férulas o vendajes de yeso.
Fijación externa: Suele utilizarse en fractura conminuta y/o afectación de partes blandas.
Inmovilización: Una vez reducida la fractura, si es necesario debe inmovilizarse hasta su consolidación.
COMPLICACIONES
Generales:
Tromboembolismo pulmonar (TEP) Trombosis venosa profunda (TVP) Embolia grasa
Locales:
Retraso de consolidación artrosis, infección, hemorragias, pérdida de la funcionalidad, atrofia muscular, lesión neurológica, Degeneración articular (artrosis postraumática en Fx. Articulares) Consolidación viciosa (con alteraciones del eje o acortamiento).
PREVENCIÓN
Uso de cinturones, no caminar en pisos mojados, restricción de uso de bebidas alcohólicas, no manejar ebrio, uso de barandas y sujeción mecánica en personas con trastorno de sensorio.
115 Proceso Enfermero en un paciente con fracturas
PATRÓN FUNCIONAL DIAGNÓSTICO
(NANDA)
OBJETIVO (NOC) INTERVENCIONES (NIC) EVALUACIÓN
Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
Definición Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
(00027) Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida hemática Equilibrio hídrico (0601) Pte. mantendrá equilibrio hídrico dentro de límites normales Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase: Líquidos y electrólitos (G) Definición: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo Manejo de líquidos/electrolitos
Definición: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrólitos alterados.
Campo 2: Fisiológico: Complejo
Clase (G): Control de electrolitos y ácido-base.
(2080) Manejo de líquidos/electrolitos N Observar existencia de signos de hemorragia o shock en Pte. Polifracturados o con FX graves. Valorar la aparición de hipertensión, taquicardia, palidez, inquietud, frialdad de extremidades, relleno capilar disminuido
Vigilar la presencia de hemorragia Administrar fluidoterapia y/o productos hemáticos para restablecer volumen sanguíneo y evitar shock
Hidratado B.H= + 250 Dominio 3: Eliminación e Intercambio Clase 4: Función Respiratoria
Definición Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar. (00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c patrón respiratorio inadecuado Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402) Mantendrá intercambio Gaseoso adecuado y evidenciara Patrón respiratorio eficaz< Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E) Definición: Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales Monitorización respiratoria
Definición: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Campo 2: Fisiológico: Complejo
Clase (K): Control respiratorio (3350) Monitorización respiratoria Control de patrón respiratorio. Monitorización de la saturación de oxígeno
Posición adecuada: Fowler o semifowler Promover la tos y respiración profunda Administrar oxigenoterapia condicional
Pte ventila espontáneamente FR: 20x’ Sat O2=98% En posición fowler, sin O2
Dominio 11:
Seguridad/Protección
Clase 4: Infección
Definición Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.
(00004) Riesgo de Infección r/c con pérdida de la integridad cutánea y comunicación de la misma con el foco de fractura
Estado de infección (0703)
Pte se mantendrá libre de signos y síntomas de infección durante el turno Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase: Respuesta Inmune (H) Definición: Gravedad de infección y síntomas asociados Control de Infecciones
Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Campo 4: Seguridad
Clase (V): Control de Riesgos (6540) Control de infecciones Valorar signos de infección Limpiar herida y colaborar en la curación
Administrar profilaxis antibiótica y antitetánica
Pte, normo térmico No pta. signos y síntomas de infección Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares Definición Disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la salud.
(00204) Perfusión tisular inefectiva periférica r/c disminución del aporte sanguíneo a los tejidos Periféricos Perfusión Tisular: Periférica (0407) Pte mantendrá un adecuado nivel de oxigenación periférico Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E) Definición:
Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para
Manejo de la sensibilidad periférica alterada
Definición: Prevenir o minimizar lesiones o molestias en el paciente con la sensibilidad alterada.
Campo 2: Fisiológico: Complejo
Clase (I): Control neurológico (2660) Manejo de la sensibilidad periférica alterada
Vigilar la aparición de complicaciones vasculares: Medir la circunferencia, color y temperatura de la extremidad afectada
Promover la realización de ejercicios pasivos y fomentar la movilidad del Pte
Pte con color y temperatura de la extremidad dentro de lo normal
Buen llenado capilar Pulso muslo pedio presente
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mantener la función tisular
según sea posible
Administrar anticoagulantes según prescripción
Elevar los MMII y evita la presión de vasos sanguíneos
Dominio 11:
Seguridad/Protección
Clase 2: Lesión Física
Definición Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad (00086) Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c inmovilización por trauma óseo
Detección del riesgo (1908)
Pte disminuirá riesgo de disfunción neurovascular Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)
Clase: Control del riesgo y seguridad (T)
Definición: Acciones para identificar las amenazas contra la salud personal
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa
Definición: Fomento de la circulación venosa.
Campo 2: Fisiológico: Complejo
Clase (N): Control de la perfusión tisular
(4066) Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa
Valorar el estado neurovascular del M.I. afectado
Valorar la presencia de parestesias ya que son indicativas de daño vascular o neurológico
Valorar la disminución de la sensibilidad y/o movilidad en la extremidad afectada. El dolor puede indicar el desarrollo de un Sind. compartimental
Pte queda con extremidad afectada con sensibilidad conservada, pulsos presente
Dominio 11:
Seguridad/Protección
Clase 2: Lesión Física
Definición Riesgo de alteración en la epidermis y/o en la dermis (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c la inmovilización secundario a fractura
Integridad tisular: piel y membrana mucosas (1101) Se ejercerá medidas encaminadas a proteger la integridad cutánea durante el turno, hospitalización Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase: Integridad Tisular (L) Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas Vigilancia de la piel
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas
Campo 2: Fisiológico: Complejo
Clase (L): Control de la piel/heridas (3590)Vigilancia de la piel Observar signos de lesiones en piel Excepto si se sospecha síndrome Compartimental
Colocar la extremidad afectada elevada Excepto si se sospecha síndrome Compartimental
Aplicar frío local según indicación Alinear al Pte. y extremidad afectada Proteger la piel utilizando aditamentos Retirar cualquier elemento que pueda comprimir la extremidad lesionada.
Pte. mantiene piel en buen estado
Proceso Enfermero en un paciente con fractura cadera o fractura proximal de fémur
PATRÓN FUNCIONAL DIAGNÓSTICO
(NANDA)
OBJETIVO (NOC) INTERVENCIONES (NIC) EVALUACIÓN
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort Físico
Definición Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. (00132) Dolor agudo r/c trauma óseo secundario a Fx. de cadera y/o procedimiento quirúrgico
Control del dolor (1605)
Pte expresara alivio del dolor en 2 hrs. (2102) Nivel del dolor Pte. disminuirá el dolor en la escala de 0-10 a 3 Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Conducta de salud (L) Definición: Acciones personales para controlar el dolor
Manejo del dolor
Definición: Alivio del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Campo 1: Fisiológico: Básico
Clase (E): Fomento de la comodidad física (1400) Manejo del dolor
Explicar al Paciente las causa del dolor Favorecer el descanso y la relajación Se brinda apoyo emocional Se valoriza la escala del dolor 2pm. Se administra analgesia
Se coloca Miembro Inferior en alineación Se revisa TPB y vendajes
Se coloca bolsa de agua en talón – Confort Se coloca M. Inferiores en abducción (Post Qx)
El paciente refiere alivio del dolor El paciente refiere que el dolor disminuido según evaluación de escala a 3
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Dominio 11:
Seguridad/Protección
Clase 2: Lesión Física
Definición Riesgo de alteración en la epidermis y/o en la dermis (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c la inmovilización secundario a trauma óseo Integridad tisular: piel y membrana mucosas (1101) El paciente mantendrá su integridad cutánea durante el turno El paciente conservara la tonicidad muscular durante el turno Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase: Integridad Tisular (L) Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas Cuidados de tracción/inmovilización
Definición: Actuación ante un paciente que tiene un dispositivo de tracción y/o inmovilización para inmovilizar y estabilizar una parte del cuerpo
Campo 1: Fisiológico: Básico
Clase (C): Control de inmovilidad (0940) Cuidados de tracción/inmovilización Se revisa vendajes de TPB. Y alineación de extremidad
Aplicación de humectantes en zonas de presión
Se brinda masajes en zonas de presión Se brinda baño y confort
Ejercicios pasivos de los miembros no afectados
Paciente queda sin signos de deterioro cutáneo No escaras Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 5: Autocuidado Definición Deterioro de la capacidad para realizar o completar las actividades de autoalimentación. (00102) Déficit de Autocuidado: alimentación r/c inmovilidad sec. a fractura de cadera Autocuidado: comer (0303) Paciente recibirá alimentación según requerimiento Paciente satisface necesidad básica de alimentarse Dominio: Salud Funcional (I) Clase: Autocuidado (D) Definición: Capacidad para preparar e ingerir comida y líquidos independientemente con o sin mecanismos de ayuda
Ayuda con los autocuidados: alimentación
Definición: Ayudar a una persona a comer.
Campo 1: Fisiológico: Básico
Clase (F): Facilitación de autocuidados (1803) Ayuda con los autocuidados: alimentación D
Se coordina con nutrición para dieta indicada
Se le coloca en posición semifowler Asistencia en su alimentación y
administración de líquidos necesarios orales y parenterales
Se realiza higiene bucal
Paciente recibe dieta adecuada Recibió asistencia durante su alimentación Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés Clase 2: Respuestas de afrontamiento Definición Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. (00148) Temor r/c hospitalización y/o procedimiento quirúrgico Autocontrol del miedo (1404) Paciente disminuirá el temor Dominio: Salud Psicosocial (III) Clase: Autocontrol (O) Definición: Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud secundarios a una fuente identificable Aumentar el afrontamiento
Definición: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Campo 3: Conductual
Clase (R): Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles
(5230) Aumentar el afrontamiento Se le brinda información sobre rutinas del servicio
Apoyo emocional
Explicar en forma clara y sencilla procedimientos a seguir y estado actual Manejo ambiental: libre de ruidos molestos Utilizar medidas distractoras
Paciente refiere que se siente tranquilo y seguro Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Definición Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento
(00146) Ansiedad r/ intervención Qx. Situación económica, cambios en el estado de salud y entorno Autocontrol de la ansiedad (1402) Paciente expresara disminución de la ansiedad Dominio: Salud Psicosocial (III) Clase: Autocontrol (O) Definición: Acciones personales para Disminución de la ansiedad
Definición: Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado
Campo 3: Conductual
Clase (T): Fomento de la comodidad psicológica
(5820) Disminución de la ansiedad Se coordina con la familia y/o Servicio Social apoyo con las medicinas y/o hospitalización
Paciente expresa tranquilidad Paciente no evidencia signos de ansiedad
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de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
eliminar o reducir los sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada Dominio 3: Eliminación e Intercambio Clase 2: Función gastrointestinal
Definición Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa e incompleta de las heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.
(00015) Riesgo de Estreñimiento Eliminación Intestinal (0501) Paciente realizara deposición diariamente Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase: Eliminación (F) Definición: Formación y evacuación de heces
Manejo del estreñimiento/impactación
Definición: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación
Campo 1: Fisiológico Básico
Clase (B): Control de la eliminación (0450) Manejo del
estreñimiento/impactación Se fomenta la ingesta de líquidos Se coordina con nutrición para que su alimentación sea rica en fibra Se administra laxante y/o enema según indicación
Tolera dieta rica en fibra
Realiza 1 deposición liquida semipastosa, etc.
Dominio 11:
Seguridad/Protección
Clase 6: Termorregulación
Definición Elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal.
(00007) Hipertermia r/c proceso EAD y/o proceso infeccioso Intervención quirúrgica Termorregulación (0800) Paciente mantendrá T° por debajo de 37° Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase: Regulación metabólica (I) Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor Tratamiento de la fiebre
Definición: Actuación ante un paciente con hipertermia causada por factores no ambientales
Campo 2: Fisiológico: Complejo
Clase (M): Termorregulación (3740) Tratamiento de la fiebre Se aplica medios físicos Compresas tibias, baño
Se administra antipirético indicado oral ó I.M.
Se aligeran cubiertas
Se mantiene ambiente libre de corrientes de aire
Administración de líquidos V.O ó I.V.
Paciente queda con T° 37.6° Hidratado. Signos Vitales estables Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 1: Infección
Definición Riesgo de ser invadido por organismos patógenos. (00004) Riesgo de infección r/c procedimiento Quirúrgico, presencia de vías invasivas Severidad de la infección (0703) El paciente disminuirá riesgo de infección El paciente mantendrá T° de 37° Paciente mantendrá piel limpia y seca
Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase: Respuesta Inmune (H) Definición: Gravedad de infección y síntomas asociados Control de infecciones
Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Campo 4: Seguridad
Clase (V): Control de Riesgos (6540) Control de infecciones Evaluación de M.I intervenido quirúrgicamente
Se observa la piel en busca de signos de flogosis
Apoyo en la curación Se administra tto IV (especificar) Se revisa vía periférica y realiza cambio según necesidad.
Paciente queda sin