PROPULSIVOS: METOCLOPRAMIDA Y DOMPERIDONA

2.1. I

A. M

En marzo de 2008, un estudio realizado en EE.UU., encontró que metoclopramida había pasado a ser entre 2000 y 2006 el fármaco que con mayor frecuencia se asociaba a las discinesias tardías (Kenney et al., 2008).

En febrero de 2009, la FDA decidió incluir una advertencia (black-box) a los pacientes en todas las especialidades con metoclopramida, recomendando que, excepto en casos muy concretos, se evitara su uso crónico. La advertencia se basaba en datos publicados, que sugerían que la metoclopramida era la causa más común de los trastornos del movimiento inducidos por fármacos, y en un análisis realizado por la agencia reguladora, en el que se observó que el 20% de los pacientes a los que se les prescribía metoclopramida, la tomaban durante periodos de más de tres meses (FDA, 26-02-2009).

En julio de 2011, la Agencia Canadiense de Salud reforzó las advertencias sobre el riesgo de discinesia tardía en los prospectos y ficha técnica de medicamentos con metoclopramida, señalando que este efecto adverso podía no reconocerse fácilmente en estadios tempranos (Health-Canada, 20-07-2011).

En octubre de 2011, la AEMPS informaba a los profesionales sanitarios sobre un procedimiento europeo de evaluación del uso de medicamentos en la población pediátrica, que revisaba la información disponible sobre metoclopramida relativa a estudios farmacocinéticos y datos del perfil de eficacia y seguridad, y concluía que el aclaramiento de metoclopramida tendía a disminuir en recién nacidos, por lo que la eliminación del fármaco era más lenta en esta población, y que el riesgo de reacciones extrapiramidales era mayor en niños menores de un año en comparación con niños y adolescentes de edades comprendidas entre 1 y 18 años, y en estos últimos en comparación con los adultos. Por ello, se establecieron nuevas condiciones de autorización de metoclopramida, de forma que su uso se contraindicaba en niños menores de un año y se desaconsejaba en niños y adolescentes entre 1 y 18 años (AEMPS, 27-11-2011).

En julio de 2013, la AEMPS comunicaba que tras la revisión del balance beneficio-riesgo de metoclopramida en sus indicaciones autorizadas tanto para adultos como para pediatría, una vez evaluados los riesgos, en particular los efectos neurológicos (alteraciones extrapiramidales y discinesia tardía) y cardiovasculares, así como los datos de eficacia en distintas indicaciones, ya

que éstas no eran uniformes en los distintos países de la Unión Europea, se decidía restringir las condiciones de uso de metoclopramida en relación a sus indicaciones terapéuticas, duración de tratamiento y dosis máxima diaria. La AEMPS recomendaba no utilizar metoclopramida en niños menores de un año, restringir su uso en niños y adolescentes de 1 a 18 años como segunda línea de tratamiento en prevención de náuseas y vómitos retardados en quimioterapia y en tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios, restringir su uso en pacientes adultos para prevención y tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (retardados), radioterapia, cirugía y migraña, limitar la duración del tratamiento a un máximo de 5 días, limitar la dosis máxima a 0,5 mg por kg de peso en 24 horas, y revisar el tratamiento de los pacientes que utilizaban metoclopramida de forma habitua (AEMPS, 30-07-2013).

B. D

Algunos estudios epidemiológicos publicados en 2010 habían mostrado que domperidona podía asociarse con un aumento de riesgo de arritmias ventriculares graves o muerte súbita de origen cardiaco (Johannes et al., 2010; van Noord et al., 2010).

En diciembre de 2011, la AEMPS publicó una nota informativa en la que se indicaba que este riesgo parecía superior en pacientes mayores de 60 años, o en aquellos que tomaban dosis diarias superiores a 30 mg, y se recomendaba utilizar la menor dosis eficaz posible, tanto en adultos como en niños (AEMPS, 02-12-2011).

En marzo de 2014, la AEMPS informaba que tras la reevaluación del balance beneficio-riesgo de domperidona, el Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) europeo había concluido que éste era favorable únicamente para el alivio de los síntomas de náuseas y vómitos, y debido al riesgo ya conocido de alteraciones cardiacas, recomendaba restringir las indicaciones autorizadas, reducir la dosis y duración de tratamiento recomendados, establecer nuevas contraindicaciones de uso, y suspender la autorización de comercialización de las presentaciones rectales para administración pediátrica, y las de administración oral superiores a 10 mg/dosis (AEMPS, 10-03-2014).

2.2. A

En cuanto al consumo de metoclopramida, se puede observar una tendencia estable desde el inicio del período analizado hasta el año 2010, mientras que en el caso de domperidona, el aumento de la tasa entre 2003 y 2010 fue muy notable, multiplicándose por 1,7 (Figura IV.3).

Figura IV.3. Evolución anual del consumo de metoclopramida y domperidona. Expresado

en número de Dosis Diaria Definida por mil habitantes y día. Las flechas sitúan temporalmente la emisión de las alertas.

A partir del año 2011, coincidiendo con la emisión de las primeras notas informativas de la AEMPS, comenzó un decrecimiento continuo y progresivo en los consumos de ambos fármacos (Tabla IV.4), con una reducción en los cinco últimos años del 39% para metoclopramida, y del 22% para domperidona (Tabla IV.5).

Tabla IV.4. Variación interanual del consumo de metoclopramida y domperidona.

P. act a _Δ04/03 b _Δ05/04 b _Δ06/05 b _Δ07/06 b _Δ08/07 b _Δ09/08 b _Δ10/09 b _Δ11/10 b _Δ12/11 b _Δ13/12 b _Δ14/13 b _Δ15/14 b MCPD c _{3,95 -7,39 9,44 -3,59 1,05 2,34 2,12 -10,10 -12,37 -8,85 -8,68 -7,60} DPDN c _{2,36 7,04 19,25 7,63 7,58 7,81 4,34 -1,38 -10,67 -3,88 -4,67 -3,20} a _{Principios activos.} b _{Como porcentajes.} c _{MCPD, Metoclopramida, DPDN, Domperidona.}

Tabla IV.5. Variación del consumo de metoclopramida y domperidona antes y después de las notas informativas.

Principios activos Δ10/03 a _Δ15/10 a Metoclopramida 7,28 -39,42 Domperidona 70,16 -21,86 a _{Como porcentajes.} 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 METOCLOPRAMIDA 0,44 0,45 0,42 0,46 0,44 0,45 0,46 0,47 0,42 0,37 0,34 0,31 0,28 DOMPERIDONA 1,03 1,05 1,13 1,34 1,45 1,55 1,68 1,75 1,72 1,54 1,48 1,41 1,37 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 2,00 N úm er o d e D ós is D ia ria D ef in id a p or m il ha bit an te s y d ía

La utilización de antieméticos es una práctica extendida en el tratamiento de varias afecciones clínicas y como adyuvantes en tratamientos farmacológicos o quirúrgicos asociados a la aparición de náuseas y vómitos; pero, como hemos visto, el uso de estos medicamentos no está exento de riesgos. Si bien ante las restricciones de uso de metoclopramida por sus efectos neurológicos, domperidona podría considerarse una alternativa apropiada, ya que presenta una baja penetración al sistema nervioso central y, por tanto, menor incidencia de efectos extrapiramidales, ésta se asocia a efectos de alargamiento del intervalo QT y de arritmias ventriculares, lo que limita su utilización (Anónimo, 04-11-2013).

3. INSULINAS Y ANÁLOGOS ACCIÓN LENTA: INSULINA