Protocolo de aplicación de la ventilación no invasiva

En este protocolo se da una guía para el abordaje de la VNI en el paciente agudo en

el contexto de cuidados intensivos. En todo caso, queremos resaltar que la VNI en

el paciente agudo deberá realizarse siempre dentro de la unidad de cuidados intensivos con el material más adecuado y un personal debidamente entrenado,

capaz de aplicar juiciosamente los criterios de exclusión. (Ver tabla 2).

La selección adecuada de pacientes evitará el fracaso inevitable, que puede

conducir a una desconfianza en la efectividad de la técnica en el personal sanitario

y a un incremento de la morbilidad de los pacientes. Se resaltan aquellas patologías

o situaciones en que la utilización de la VNI ha sido utilizada de forma eficaz con

relativa frecuencia:

-Neumonía

-Edema agudo de pulmón

-Status asmático

-Estridor post-extubación

-Bronquiolitis

-Agudización síndrome de apneas obstructivas

-Enfermedades neuromusculares:

Duchenne

Atrofia espinal tipo II

Sd. Guillain-Barré

Miastenia Gravis

En primer lugar, se describirá el protocolo basado en la clasificación de fallo

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Insuficiencia respiratoria tipo I

Indicación:

El criterio de inicio de la VNI puede establecerse, al igual que la ventilación

convencional, mediante la gasometría arterial (pO2 inferior a 60 mm Hg con FiO2

0,5), aunque en muchas ocasiones la valoración clínica, si es posible, objetivada

mediante una escala de dificultad respiratoria, será nuestro único punto de apoyo

(debido a la dificultad o al riesgo de empeoramiento secundario a la punción

arterial).

-Selección de interfase:

Modelo buconasal que se adapte mejor a la cara del paciente (Resmed®,

Respironics®,etc.), aunque algunos autores consiguen buenos resultados con

mascarilla nasal en adolescentes colaboradores. La interfase tipo casco (helmet) o

Adams pueden utilizarse de rescate en pacientes en los que fracasen otras

interfases. La interfase nasal puede probarse en lactantes o en pacientes mayores

de 10 años colaboradores, y en aquellos en que las fugas en la interfase buconasal

sean demasiado elevadas y no estén confortables.

-Selección de Respirador:

La elección ideal es un respirador de VNI con toma de oxígeno (p.ej, BIPAP Vision.

Respironics®), o en su defecto respiradores convencionales con módulo de

software para VNI. Los respiradores BiPAP Synchrony (Respironics®), Vs Ultra

(Saime®) y VPAP III (Resmed®) disponen de una válvula lateral que permite

enriquecer con oxígeno el respirador hasta un 60 – 80% según las características

pautadas de presión y frecuencia respiratoria. En caso de disponer de un ventilador

específico para VNI sin mezclador de oxígeno (BiPAP S/T-D 30®) se puede

administrar O2 en una entrada en “T” en la parte proximal de la tubuladura,

siempre que las necesidades de oxígeno sean inferiores al 50%.

-Programación:

Respiradores específicos de ventilación no invasiva:

Iniciar con presión de distensión continua en la vía aérea (CPAP) de 4 – 8 cm de

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caso de ser insuficiente deberemos iniciar una modalidad de VNI

espontáneo/programada (S/T)

Parámetros iniciales: presión inspiratoria (IPAP): 10 cm de H2O, presión espiratoria

(EPAP): 6 cm de H2O. Incrementos de IPAP de 2 en 2 cm de H2O. La IPAP eficaz

oscila entre 10 y 22 cm de H2O, siendo entre 10 – 14 cm de H2O los valores mejor

tolerados. La EPAP recomendada oscila entre 5 – 7 cm de H2O.

Respiradores convencionales:

La modalidad ventilatoria mejor tolerada es la limitada por presión con trigger de

flujo ajustando la frecuencia respiratoria a 2 – 5 respiraciones por debajo de las

que realiza espontáneamente el paciente. Puede programarse en cualquier

modalidad, aunque se recomienda modalidad de Presión asistida/controlada a

pesar de que la sincronización no es óptima en pacientes muy taquipneicos y no

realiza compensación de fugas. En la modalidad de presión soporte, las fugas

comportan un alargamiento del tiempo inspiratorio (Ti) dado que en esta

modalidad el Ti no finaliza hasta alcanzar la presión programada, causando

descoordinación y fracaso de la técnica.

Algunos respiradores convencionales de última generación disponen de una

modalidad específica de VNI (Evita 2 Dura®, Evita 4® y otros).

Insuficiencia respiratoria tipo 2

Indicación:

El criterio de inicio de la VNI puede establecerse, al igual que la ventilación

convencional, mediante la gasometría arterial (pCO2 superior a 60 mm Hg), aunque

en muchas ocasiones la valoración clínica, si es posible, objetivada mediante una

escala de dificultad respiratoria, tal como se ha comentado previamente.

-Selección de interfase:

La mascarilla nasal es bien tolerada, pero necesita de un proceso de adaptación

dado que el paciente tiene que mantener la boca cerrada para evitar las fugas en el

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entre sólo unos minutos y varios días. Si el paciente está hipoxémico, es menor de

6 años o es poco colaborador será mejor iniciar con mascarilla buconasal.

-Selección de respirador:

Como opción preferida se utilizan respiradores de presión específicos de VNI que administren 2 niveles de presión de forma sincronizada con la respiración del

paciente.

-Programación:

Respiradores específicos de ventilación no invasiva:

Parámetros iniciales: IPAP: 8 cm de H2O, EPAP: 4 cm de H2O. Incrementos

progresivos de 2 en 2 cm de IPAP, una vez conseguida la tolerancia a la interfase,

hasta alcanzar una IPAP entre 14 – 20 cm de H2O. En pacientes con atelectasia se

recomienda elevar la EPAP hasta 5 – 7 cm de H2O.

Se administrará la FiO2 necesaria para mantener saturación de hemoglobina entre

90 – 95 %. El descenso de las necesidades de oxígeno es la mejor medida para

comprobar que se ha conseguido una adecuada ventilación alveolar, pues en este

grupo de pacientes la hipoxemia es secundaria a dicha hipoventilación.

Respiradores convencionales:

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Figura 25. Algoritmo VNI en insuficiencia respiratoria tipo I

Copiado de A Medina, M Pons, F Martinón-Torres. Libro de VNI en Pediatría 2ª edición,

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Figura 26. Algoritmo VNI en insuficiencia respiratoria tipo II

Copiado de A Medina, M Pons, F Martinón-Torres. Libro de VNI en Pediatría 2ª edición,

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