Otro Proveedor Profesional: una persona o profesional cuando actúa dentro del alcance de su licencia y quien esté adecuadamente certificado, solo según aparezca:

a. Enfermero de práctica avanzada b. Doctor de quiropráctica c. Doctor en odontología d. Doctor en optometría e. Doctor en podiatría f. Doctor en psicología g. Acupunturista certificado h. Audiólogo certificado

i. Consejero certificado de dependencia química j. Dietista certificado

k. Proveedor y ajustador certificado de aparatos auditivos l. Terapeuta profesional para matrimonios y familias m. Trabajador social clínico profesional

n. Terapeuta ocupacional certificado o. Fisioterapeuta certificado

p. Consejero profesional certificado

q. Patólogo del habla y del lenguaje certificado r. Asistente quirúrgico con licencia.

s. Partera

t. Primer asistente de enfermería u. Asistente médico

v. Psicólogos colaboradores que trabajen bajo supervisión de un doctor en psicología

En los estados en los que existan requisitos de certificación, los otros proveedores deben obtener la licencia de la agencia administrativa estatal correspondiente.

Los beneficios que no forman parte de la red son los beneficios disponibles bajo el plan por los servicios y suministros proporcionados por un Proveedor no participante.

Los proveedores que no forman parte de la red son los hospitales, médicos, profesionales en salud mental u otros proveedores que no hayan firmado un acuerdo con BCBSTX (u otro Plan Blue Cross y/o Blue Shield) como proveedores de gestión de la atención médica.

Los servicios anticonceptivos para pacientes no hospitalizados son las consultas, exámenes, procedimientos o servicios médicos que se ofrecen a pacientes no hospitalizados y que están relacionados con el uso de un medicamento o aparato diseñado para evitar el embarazo.

Servicios de medicina física significa aquellas modalidades, procedimientos, análisis y mediciones enumerados

en el Physicians’ Current Procedural Terminology Manual (Manual de terminología actual de procedimientos para médicos) (Códigos de procedimientos 97010-97799), independientemente de si el servicio o suministro es proporcionado por un médico u otro proveedor profesional, e incluyen, entre otras cosas, fisioterapia, terapia ocupacional, compresas frías o calientes, hidromasajes, diatermia, estimulación eléctrica, masaje, ecografías, manipulación, pruebas musculares o de fortaleza, y entrenamiento ortótico y protésico.

Un médico es una persona, que actúa dentro del alcance de su licencia, que sea doctor en medicina o doctor en osteopatía.

Plan significa un programa de beneficios de salud y bienestar establecido para el beneficio de sus Participantes si el

plan está sujeto a las normas y regulaciones de la Ley para la Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA, en inglés) o, para los planes del gobierno y/o de las iglesias, en donde el cumplimiento es voluntario.

Administrador del plan es un administrador designado del Plan de salud grupo (GHP, en inglés) que tiene la

responsabilidad fiduciaria de su funcionamiento. BCBSTX no es el Administrador del Plan.

Fecha de aniversario del Plan significa el día, mes y año del período de 12 meses posterior a la Fecha de entrada

en vigor del plan y la fecha correspondiente en cada año mientras este Certificado de Beneficios esté vigente.

Fecha de entrada en vigor del Plan significa la fecha en la que se inicia la cobertura con el Administrador de

reclamaciones para el Plan del Empleador.

Mes del Plan significa cada período mensual posterior después de la Fecha de entrada en vigor del Plan.

Área de servicio del Plan significa el área o áreas geográficas en las que se ofrece y está disponible una red de

Proveedores y se utiliza para determinar la elegibilidad para los beneficios del Plan de atención médica

administrada.

La autorización previa es el procedimiento que determina la necesidad médica con antelación o la naturaleza experimental o de investigación de determinados servicios en virtud de este plan.

Profesional médico principal es un médico u otro proveedor profesional que ha firmado un acuerdo con el

Administrador de reclamaciones (y en algunos casos con otros Planes Blue Cross y/o Blue Shield participantes) para participar como un proveedor de gestión de la atención de un enfermero familiar, un obstetra o ginecólogo, un pediatra, un profesional en salud mental, un especialista en medicina interna, un asistente médico o un enfermero de práctica avanzada que trabaje bajo la supervisión de uno de estos.

Prueba de pérdida significa evidencia escrita de una reclamación que incluye:

1. La forma en la que se presenta la reclamación.

2. Las facturas y estados de cuenta que reflejen los servicios y artículos provistos a un participante y las cantidades cobradas por esos servicios y artículos que están cubiertos por la reclamación.

3. Código(s) correcto(s) de diagnóstico y código(s) de procedimiento por los servicios y elementos.

Aparatos de prótesis significa aparatos artificiales como ojos o extremidades, brazos o aparatos prostéticos u ortopédicos similares, que sustituyan todo o parte de un órgano corporal (incluido el tejido contiguo) o sustituya todo o parte de la función de un órgano corporal que no funciona o que esté inoperativo (excepto los aparatos dentales y la sustitución de lentes de contacto). A efectos de esta definición, las pelucas o cabello postizo no se consideran aparatos de prótesis.

Un proveedor de prótesis/ortótica es un especialista en prótesis que proporciona prótesis estandarizadas y personalizadas y suministros ortóticos.

Un proveedor es un hospital, médico, profesional en salud mental, otro proveedor o cualquier otra persona, empresa o institución que preste a un participante un servicio o suministro cubierto como gasto elegible.

Incentivo del proveedor significa una cantidad adicional de indemnización pagada a un proveedor de atención

médica por un plan Blue Cross y/o Blue Shield, según el cumplimiento del proveedor de los procedimientos acordados y/o medición de los resultados para una población específica de asegurados.

Centro de tratamiento psiquiátrico diurno significa una institución debidamente licenciada y acreditada por la

Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica como un centro de tratamiento psiquiátrico diurno para la prestación de servicios de atención de salud mental y enfermedades mentales graves a Participantes durante períodos que no superen las ocho horas en un período de 24 horas. Cualquier tratamiento en un centro de tratamiento psiquiátrico diurno tiene que contar con la certificación escrita del médico o profesional en salud mental a cargo para sustituir una hospitalización.

Centro de diálisis renal significa un centro certificado por Medicare como un centro para enfermedades renales en

etapa terminal que proporciona diálisis con la asistencia de personal y entrenamiento para la autodiálisis en el hogar.

Centro residencial para recibir tratamiento significa un centro (incluido un Centro residencial para recibir

tratamiento para niños y adolescentes) que ofrece un curso definido de intervención terapéutica y una programación especial en un entorno controlado, junto con un nivel de seguridad, supervisión y estructura, y que cuenta con una licencia otorgada por la autoridad estatal y local pertinente para prestar dichos servicios. No incluye centros de reinserción social, programas educativos y terapéuticos de salida al campo, vida supervisada, residencias grupos, pensiones u otros centros que ofrezcan un entorno principalmente de apoyo y aborden las necesidades sociales a largo plazo, aún si se ofrece el servicio de un consejero en dichos centros. Los pacientes tienen monitoreo médico con disponibilidad médica las 24 horas y servicio de enfermería en el sitio las 24 horas para servicios de salud mental y/o para el tratamiento de la dependencia química. BCBSTX exige que cualquier centro que ofrezca tratamiento para la salud mental y/o centro de tratamiento de la dependencia química tenga licencia en el estado donde se encuentre, o acreditación de una organización nacional reconocida por BCBSTX según lo indica su política de credenciales actual, y de otro modo, que cumpla con todos los otros requisitos de credenciales indicados en esa política.

Centro residencial para el tratamiento de niños y adolescentes significa una institución dedicada al cuidado de

los niños debidamente licenciada y acreditada por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica o la Asociación Estadounidense de Psiquiatría como un centro residencial para recibir tratamiento para la prestación de servicios de atención de salud mental y de enfermedades mentales graves para niños y adolescentes con trastornos emocionales.

Clínicas en farmacias/tiendas es un Proveedor que provee tratamiento de enfermedades leves y sin

complicaciones. Las clínicas en farmacias/tiendas normalmente se ubican en tiendas y su personal normalmente está formado de enfermeros de práctica avanzada o asistentes médicos.

Costos por la atención de rutina de pacientes significa los costos de los servicios de atención médica

médicamente necesarios para los que se ofrecen beneficios bajo el plan, independientemente de si el Participante participa en un ensayo clínico.

Los costos por la atención de rutina de pacientes no incluyen: 1. El mismo objeto, aparato o servicio en investigación.

2. Objetos y servicios que se proporcionan solamente para satisfacer las necesidades de recolección y análisis de datos que no se utilizan en la atención clínica directa del paciente.

3. Un servicio que claramente no es coherente con los estándares de atención ampliamente aceptados y establecidos para un diagnóstico en particular.

Enfermedad mental grave significa las siguientes enfermedades psiquiátricas definidas por la Asociación

Estadounidense de Psiquiatría en el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM, en inglés):

1. Trastornos bipolares (hipomaniacos, maniacos, depresivos y una combinación de los mismos). 2. Depresión en la infancia y adolescencia.

3. Trastornos depresivos mayores (episodio único o episodios recurrentes). 4. Trastornos obsesivo-compulsivos.

5. Paranoia y otros trastornos psicóticos.

6. Trastornos esquizoafectivos (bipolar o depresivos). 7. Esquizofrenia.

Centro de servicios de enfermería especializada significa un centro destinado principalmente a ofrecer servicios

de enfermería y otros servicios terapéuticos y que:

1. Tiene licencia de acuerdo con las leyes estatales (siempre que las leyes estatales prevean otorgamiento de licencia para dicho centro).

2. Es un proveedor elegible de Medicare o Medicaid de enfermería especializada para pacientes hospitalizados.

Proveedor de atención médica especializada significa un médico u otro proveedor profesional que ha firmado un

acuerdo con el Administrador de reclamaciones (y en algunos casos con otros Planes Blue Cross y/o Blue Shield participantes) para participar como un proveedor de gestión de la atención de servicios especiales, a excepción de un enfermero familiar, un obstetra o ginecólogo, un pediatra, un profesional en salud mental, un especialista en medicina interna, un asistente médico o un enfermero de práctica avanzada que trabaje bajo la supervisión de uno de estos.

Centro terapéutico significa una institución debidamente licenciada, certificada o aprobada por el estado en el

que se ubica y que es:

1. un centro de cirugía ambulatoria (diurna); 2. un centro de terapia de radiación independiente; 3. un centro de natalidad independiente.

Programa basado en el valor significa un acuerdo de pago basado en resultados y/o un modelo coordinado de

atención facilitado por uno o más proveedores locales que se evalúa a partir de los parámetros/factores de costo y calidad y se refleja en el pago del Proveedor.

Proveedor virtual significa un Proveedor certificado que ha firmado un contrato escrito con BCBSTX para

prestar diagnóstico y tratamiento de lesiones y enfermedades a través de (i) comunicaciones interactivas de audio (por teléfono u otra tecnología similar), o (ii) exámenes interactivos y comunicación por audio/video (por medio de un portal en línea, una aplicación de móvil u otra tecnología similar).

Las consultas virtuales son los servicios prestados para el tratamiento de problemas médicos que no son de emergencia como se describe en la estipulación Beneficios para Consultas virtuales.

Período de espera significa un período establecido por un Empleador que tiene que pasar antes de que una

persona que es un posible inscrito en un Plan de Beneficios Médicos es elegible para obtener cobertura por los beneficios.