Coordinación de Beneficios
2. Reducción en los beneficios de este Plan
Los beneficios de este Plan se reducen cuando la suma de:
a. Los beneficios que se pagarían por los gastos permitidos según este Plan a falta de esta estipulación COB y b. Los beneficios que se pagarían por los gastos permitidos según los otros Planes, a falta de estipulaciones
con un propósito como el de esta estipulación COB, tanto si la reclama usted como si no, excede estos gastos permitidos en un Período de determinación de reclamaciones.
En este caso, los beneficios de este Plan se reducen para que éstos, sumados a los que deben pagarse según los otros Planes, no superen los gastos permitidos.
Cuando los beneficios de este Plan se reducen como se describe anteriormente, cada beneficio se reduce proporcionalmente. Entonces, se cobra frente a cualquier límite de beneficio aplicable a este Plan.
Derecho a recibir y divulgar información necesaria
No asumimos ninguna obligación a descubrir la existencia de otro Plan, o los beneficios disponibles bajo el otro Plan, si se descubre. Tenemos derecho de decidir qué información necesitamos para aplicar estas normas de COB. Podemos recibir o divulgar información de cualquier otra organización o persona sin comunicárselo a ninguna persona, o sin su consentimiento. Cada persona que reclame beneficios según Este Plan debe brindarnos cualquier información sobre la existencia de otros Planes, los beneficios de los mismos y cualquier otra información necesaria para pagar la reclamación.
Centro de pago
Un pago que se haga según otro Plan puede incluir un monto que debería haberse pagado según Este Plan. Si esto ocurre, podemos pagar este monto a la organización que hizo el pago. Entonces, este monto se tratará como si fuera un beneficio pagado según Este Plan. No tendremos que volver a pagar ese monto de nuevo.
Derecho de recuperación
Si el monto de pagos que realizamos es más de lo que deberíamos haber pagado según esta estipulación COB, podemos recuperar el exceso solicitándolo a una o más de:
1. Las personas a quienes hemos pagado o para las cuales hemos pagado. 2. Las compañías de seguros.
3. Los hospitales, médicos u otros proveedores. 4. Cualquier otra persona u organización.
Finalización de la cobertura
Cancelación de la cobertura individualLa cobertura bajo el Plan para usted y/o sus Derechohabientes se cancelará automáticamente cuando: 1. Su contribución para la cobertura bajo el Plan no sea recibida a tiempo por el Administrador del Plan.
2. Ya no cumpla con la definición de Empleado definida en este Certificado de Beneficios, incluida la finalización del empleo.
3. El Plan se cancele o enmiende bajo indicación del Administrador del Plan, para cancelar la cobertura de la clase de Empleados a la que pertenezca.
4. Un Derechohabiente deje de serlo según la definición en el Plan.
Sin embargo, cuando se produzca cualquiera de estos sucesos, usted y/o sus Derechohabientes podrán ser elegibles para continuar con la cobertura. Consulte Continuación de la cobertura de grupo - Federal en la sección de ESTIPULACIONES GENERALES de este Certificado de Beneficios.
El Administrador de reclamaciones puede finalizar y negarse a renovar la cobertura de un Empleado o Derechohabiente elegible a causa de fraude o declaración errónea intencional de un hecho material por parte de esa persona.
La cobertura para un hijo de cualquier edad médicamente certificado como Discapacitado y que dependa del padre no finalizará cuando alcance el límite de edad que se indica en su Programa de Cobertura si el hijo sigue cumpliendo con los siguientes dos criterios:
1. Discapacitado y
2. Depende de usted por más de la mitad de su manutención según se define en el Código de Impuestos Internos de los Estados Unidos.
Discapacitado significa un problema físico o mental determinable médicamente que impida al hijo tener un empleo para su manutención.La discapacidad tiene que comenzar cuando el Plan brinda cobertura al hijo y antes de que el hijo alcance el límite de edad. Tendrá que presentar prueba satisfactoria de discapacidad y dependencia a través de su Administrador del Plan ante el Administrador de reclamaciones dentro de los 31 días en que su hijo alcance el límite de edad. Como condición para la continuidad de la cobertura de un hijo como Derechohabiente Discapacitado después del límite de edad, el Administrador de reclamaciones puede exigir certificación periódica del problema físico o mental del hijo, pero no con mayor frecuencia que una vez al año después del período de dos años posterior a que el hijo alcance el límite de edad.
Finalización del grupo
La cobertura de los participantes terminará si el grupo finaliza según los términos de este Plan.
Continuación de la cobertura de grupo - Federal
Continuación de COBRA - Federal
Bajo las estipulaciones de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA, en inglés), los Participantes pueden tener el derecho a continuar la cobertura después de la fecha en la que termine la cobertura. Los Participantes no serán elegibles para la continuación de COBRA si el Empleador está exento de las estipulaciones de COBRA.
Tamaño mínimo del grupo
La cantidad normal de empleados del grupo tiene que ser mayor a veinte (20) empleados en un día laborable típico durante el año calendario anterior. Esto se refiere al número de trabajadores empleados a tiempo parcial y a tiempo completo, no al número de empleados cubiertos por un Plan de Beneficios Médicos.
Pérdida de la cobertura
Si la cobertura termina como resultado de la finalización (que no sea una falta grave) o reducción de las horas de empleo, el Participante puede elegir continuar la cobertura durante dieciocho (18) meses desde la fecha en la que la cobertura terminaría.
Un Derechohabiente asegurado puede elegir continuar la cobertura durante treinta y seis (36) meses desde la fecha en la que la cobertura terminaría si la cobertura finaliza como resultado de:
1. Divorcio del Empleado asegurado.
2. Muerte del empleado asegurado.
3. El empleado asegurado pasa a ser elegible para Medicare.
4. Un hijo Derechohabiente asegurado deja de cumplir con los requisitos de elegibilidad del Derechohabiente.
La continuación de COBRA según el Plan finaliza en el primero de los siguientes sucesos:
1. El último día del período de dieciocho (18) meses para sucesos que tienen un período de continuación máximo de dieciocho (18) meses.
2. El último día del período de treinta y seis (36) meses para sucesos que tienen un período de continuación máximo de treinta y seis (36) meses.
3. El primer día en el que no se efectúe en forma puntual el pago de la contribución al Plan en relación al beneficiario cualificado.
4. Finalice el Plan de salud grupo.
5. Después de la fecha de elección, la fecha en la que el beneficiario elegible pasa por primera vez a ser asegurado bajo cualquier otro plan de salud grupo.
6. Después de la fecha de elección, la fecha en la que el beneficiario elegible tiene derecho por primera vez a los beneficios de Medicare.
Extensión del período de cobertura
El período de cobertura de dieciocho (18) meses puede extenderse si un suceso que de otro modo pudiera hacer elegible a un participante para el período de cobertura de treinta y seis (36) meses ocurre durante el período de dieciocho (18) meses, pero en ningún caso la cobertura podrá tener una duración mayor a treinta y seis (36) meses a partir del suceso inicial que lo hace elegible.
En caso de que un Participante sea considerado discapacitado en el sentido de la Ley de Seguridad Social y lo notifique al Empleador antes del final del período inicial de dieciocho (18) meses, la cobertura de continuación podrá ampliarse hasta otros once (11) meses durante un total de veintinueve (29) meses. Esta estipulación se limita a los Participantes discapacitados en cualquier momento durante los primeros sesenta (60) días de la continuación de COBRA y solo si el suceso que lo hace elegible es el término del empleo (que no sea por una falta grave) o la reducción de las horas laborales.
Aviso de los derechos de continuación de COBRA
Es responsabilidad del empleador emitir la notificación necesaria a los participantes según lo requiere la
Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 y la Ley de Reforma de Impuestos de 1986.
Para obtener información adicional sobre sus derechos en virtud de la continuación COBRA, consulte el Aviso de derechos de la continuación de cobertura en la sección AVISOS de este Certificado de beneficios.