Psicosis endógenas

4.1. Introducción y clasificación

Las psicosis se dividen en dos grupos: exógenas, ya estudiadas en el apartado anterior, y endógenas, que surgen de dentro de la personalidad (en ellas no ha podido evidenciarse una causa cerebral). A su vez, dentro de estas psicosis endógenas podemos encontrar: las Psicosis Esquizofrénicas, la Paranoia o Trastorno Delirante y las Psicosis Afectivas o Maníaco-Depre- sivas. Estudiemos cada una de ellas. Comenzaremos por la Psicosis Esqui- zofrénica y luego la Paranoia. La Psicosis Maníaco-Depresiva la estudiare- mos en el siguiente apartado, dentro de los Trastornos del Estado de Ánimo.

4.2. Psicosis esquizofrénicas

4.2.1. Criterios diagnósticos para la Psicosis Esquizofrénica

El DSM-IV afirma que los síntomas característicos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales que incluyen la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comu- nicación, la organización comportamental, la afectividad, la fluidez y pro- ductividad del pensamiento y el habla, la capacidad hedónica, la volun- tad y la atención.

Los criterios diagnósticos que establece ese mismo manual para el diagnóstico de una Psicosis Esquizofrénica son:

A. Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un periodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

1) Ideas delirantes. 2) Alucinaciones.

3) Lenguaje desorganizado.

4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. 5) Síntomas negativos.

Nota: sólo se requiere un síntoma del criterio A si las ideas deli- rantes son extrañas, o si consisten en una voz que comenta conti- nuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

B. Disfunción socio-laboral (en el trabajo, cuidado de sí mismo...). C. Duración: signos continuos de alteración durante al menos 6

meses. Este periodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sín- tomas que cumplan el criterio A.

D. Exclusión de los Trastornos Esquizoafectivo y del Estado de Ánimo.

E. Relación con un Trastorno generalizado del Desarrollo, el diag- nóstico adicional de Esquizofrenia sólo se realizará si las ideas deli- rantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes.

4.2.2. Sintomatología Clínica de la Psicosis Esquizofrénica

Los síntomas presentes en una Psicosis Esquizofrénica pueden divi- dirse en:

– Síntomas Positivos: que reflejan un exceso o distorsión de las fun- ciones normales. En este apartado se incluyen las ideas delirantes, las alucinaciones, el lenguaje desorganizado y el comportamiento catatónico o gravemente desestructurado.

– Síntomas Negativos: reflejan una disminución o pérdida de las fun- ciones normales. Se trata de disminuciones en el ámbito y la inten- sidad de: la expresión emocional, la fluidez y la productividad del pensamiento y del lenguaje y del inicio del comportamiento dirigi- do a la consecución de un objetivo (Rodes y Martí Lloret, 1997). Toda esta sintomatología afecta a muy diversas dimensiones de la per- sona que padece esta enfermedad.

A. Trastornos Perceptivos

Las alucinaciones aparecen constantemente en la esquizofrenia. Suele tratarse de alucinaciones auditivas o fonemas, en las que el sujeto “oye voces” que pueden consistir en un diálogo mantenido por varias perso-

nas en el que hablan de él (fonemas dialogados), o voces que le dictan órdenes (fonemas imperativos). En ambos casos las voces que escucha el sujeto suelen hablar en tono despectivo hacia el esquizofrénico, insultán- dolo o haciendo comentarios acerca de su persona.

Una forma especialmente particular de alucinación auditiva dentro de la sintomatología esquizofrénica es la sonorización del pensamiento. El sujeto cree que sus pensamientos son audibles por las personas que tiene a su alrededor, lo cual le suele generar gran angustia.

Otro tipo de alucinaciones como las visuales, olfativas, gustativas y táctiles, pueden aparecer pero menos frecuentemente (Gisbert Callabuig y Sánchez Blaque, 1998).

B. Trastornos del curso del pensamiento

El curso del pensamiento suele ser incoherente y disgregado. En oca- siones se puede observar un bloqueo de pensamiento en el que el sujeto interrumpe bruscamente su discurso y vivencia que su pensamiento ha sido interceptado por fuerzas externas.

C. Trastorno del contenido del Pensamiento

El sujeto tiene ideas delirantes. Pueden ser de distintos tipos y con temá- ticas diversas. Estas experiencias delirantes surgen en los primeros momen- tos de la enfermedad, en el estado denominado temple delirante. El temple delirante es un estado particular de humor en el que el sujeto tiene el con- vencimiento de que algo va a suceder, hecho que le llena de angustia.

Este particular estado, el temple delirante, cristaliza en un delirio pri- mario en el que a una primera percepción se le asocia una creencia que surge repentinamente y que el sujeto no puede explicar. Por ejemplo, comienzan a hacer obras en su calle y el sujeto “sabe” que es porque el ayuntamiento quiere hacer un gran almacén de víveres pos si estalla la tercera guerra mundial. El sujeto asocia la percepción de las obras en la acera de su calle con esa amenaza de tercera guerra mundial y sin embar- go, no sabe explicar muy bien cómo llegó a esa idea.

Las temáticas delirantes pueden ser muy variadas. Las más frecuen- tes son las de: persecución, ruina, místicas y despersonalización.

D. Trastorno del Gobierno del Yo

El sujeto se siente incapaz de dirigir su propio curso de pensamiento. Percibe que el contenido de sus pensamientos se lo ha impuesto una fuer-

za externa, se lo han robado o ha sido divulgado por todo el mundo y ya todos conocen lo que él está pensando.

E. Trastornos del Lenguaje

El sujeto puede inventar nuevas palabras que sólo tienen significado para él (neologismos), para poder expresar el contenido de sus delirios, o bien da un significado nuevo a palabras ya conocidas (paralogía). El estilo lingüístico también puede estar alterado de forma que aparecen mucho más amanerado y extravagante.

El esquizofrénico puede dar respuestas que nada tiene que ver con nuestras preguntas (pararrespuestas). Tampoco son raros los impulsos verbales en forma de insultos (Gisbert Callabuig y Sánchez Blaque, 1998).

F. Trastornos de la Afectividad

Uno de los síntomas característicos en la esquizofrenia es la ambiva- lencia. El sujeto es capaz de sentir simultáneamente dos afectos contra- rios (p.ej., amor y odio).

También suele ocurrir que el esquizofrénico muestre desapego e impe- netrabilidad afectiva. Es lo que se llama embotamiento afectivo. El suje- to está centrado en sí mismo y es muy difícil llegar a establecer una inte- racción afectiva con él. Sin embargo, a estos estados de embotamiento afectivo pueden seguir otros de incontinencia afectiva o incluso arrebatos afectivos, en los que el sujeto difícilmente puede controlar la manifesta- ción de sus sentimientos (generalmente angustiosos y coléricos) (Rodes y Martí Lloret, 1997).

G. Trastorno de los impulsos

El sujeto esquizofrénico en ocasiones siente la necesidad de realizar dos conductas opuestas simultáneamente (ambitendencias). También pueden observarse actos impulsivos que carecen de toda lógica y que incluso ni el sujeto nos puede explicar su razón de ser: las fugas, las agre- siones sexuales o incluso los homicidios. Esta dificultad de controlar los impulsos tendrá especial relevancia a la hora de valorar penalmente la imputabilidad del individuo. Al estar su capacidad volitiva prácticamen- te anulada en estos casos, indudablemente la imputabilidad estará tam- bién alterada.

A pesar de que exista la posibilidad de cometer actos fuera de todo control voluntario, lo más frecuente es que el esquizofrénico se encuentre en un estado de inercia y abulia. En ocasiones puede dirigir su conducta por negativismo (se niega a hacer cualquier cosa que se le diga), por opo- sicionismo (hace justo lo contrario de lo que se le indica) o por obedien- cia automática (realiza sin cuestionar cualquier cosa que se le pida). Estas tres últimas circunstancias de motivación conductual tendrán que valo- rarse en el momento de estudiar la imputabilidad del esquizofrénico que comete un delito, ya que ponen de manifiesto la alteración de su capaci- dad volitiva especialmente (Gisbert Callabuig y Sánchez Blaque, 1998).

H. Trastornos Psicomotores

Pueden existir los siguientes trastornos:

– Amaneramientos o manierismos (exageración en los movimientos gestuales que se tornan pomposos y empastados).

– Paranimias (expresiones paradójicas: llora cuando dice que está feliz). – Estereotipias (repite un mismo movimiento constantemente). – Catalepsia (deja que se le coloque en una determinada postura y la

mantiene durante horas. Es lo que se denomina flexibilidad cérea). – Agitación catatónica (gran agitación que suele ir acompañada de

alucinaciones).

– Estupor catatónico (el sujeto permanece inmóvil y mutista).

4.2.3. Formas clínicas de la Psicosis Esquizofrénica A. Psicosis Esquizofrénica Paranoide

Es el tipo de esquizofrenia más frecuente y también el de pronóstico más fácil. La característica principal es que el sujeto se siente preocupado por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas; generalmente de tipo persecutorio. No hay una desorganización del lenguaje, ni comporta- miento catatónico o desorganizado. Este tipo de esquizofrenia tiene gran relevancia penal ya que, en muchas ocasiones los delitos que cometen estos sujetos están en estrecha relación con la temática delirante y así, por ejem- plo, pueden agredir e incluso matar a quien creen que les está acechando.

B. Psicosis Esquizofrénica Desorganizada o Hebefrénica

Predominan en este tipo de psicosis un lenguaje y comportamiento desorganizado, así como una afectividad aplanada e inadecuada. Es una forma de comienzo precoz y a la que se le asocia un mal pronóstico.

C. Psicosis Esquizofrénica Catatónica

Este cuadro clínico se caracteriza por al menos dos de los siguientes requisitos:

– Inmovilidad motora.

– Actividad motora excesiva y sin motivo. – Negativismo extremo o mutismo.

– Adopción voluntaria de posturas extrañas, muecas, manierismos y estereotipias (Cabrera Forneiro y Fuertes Rocañín, 1997).

D. Psicosis Esquizofrénica Indiferenciada

Es una de las esquizofrenias más difíciles de diagnosticar y quizá la de peor curso evolutivo. En este tipo de esquizofrenia están presentes ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje y comportamientos desorganizados y síntomas negativos. Suele ser característica la frialdad afectiva y una gran conflictividad social por lo que, desde el punto de vista penal, será impor- tante su valoración.

E. Psicosis Esquizofrénica Residual

Se trata más del estado terminal de la Esquizofrenia que de uno de sus tipos clínicos. En este estado hay ausencia de ideas delirantes y de alucinaciones. Tampoco existe un lenguaje y comportamiento desor- ganizado. El resto de los síntomas pueden continuar pero de manera más suave.

4.2.4. Conductas delictivas e Imputabilidad en la Psicosis Esquizofrénica

Cada una de las formas clínicas de psicosis tiene unas características delictivas:

A. Conductas delictivas en la Psicosis Esquizofrénica Paranoide

Es la que con mayor frecuencia aparece en el ámbito penal. Sus actos delictivos suelen estar relacionados con la temática delirante. Son sujetos potencialmente peligrosos porque su capacidad intelectiva no suele estar mermada y sin embargo se caracterizan por su hostilidad, agresividad y convicción delirante. Pueden cometer gran variedad de delitos pero los más relevantes son los delitos de lesiones y homicidio. (Gisbert Callabuig y Sánchez Blaque, 1998).