alguna manera?
Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, a continuación se detalla qué puede hacer:
• Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los afiliados en
determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará tiempo a usted y a su proveedor para cambiar de medicamento o presentar una solicitud para que cubramos su medicamento.
• Puede cambiarlo por otro medicamento.
• Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que elimine sus restricciones.
Puede obtener un suministro temporal
En ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o cuando está restringido de alguna manera. Esto le permite tener el tiempo necesario para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y decidir qué hacer.
Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir con los dos requisitos que figuran a continuación:
1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:
• El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan.
• El medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera (la Sección 4 de este capítulo le informa sobre las restricciones).
2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:
• Para aquellos afiliados que son nuevos o que estaban en el plan el año pasado y que no se encuentran en un centro de atención a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación al plan, si usted es nuevo, y durante los primeros 90 días del año
calendario, si estaba en el plan el año pasado. Este suministro temporal será para un máximo de 30 días. Si en su receta médica se establecen menos días, le permitiremos
Evidencia de Cobertura para 2018 de Health Net Seniority Plus Sapphire Premier (HMO) 191
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D
surtir varias recetas médicas hasta alcanzar un suministro máximo para 30 días del medicamento. La receta médica se debe surtir en una farmacia de la red.
• Para aquellos afiliados que son nuevos o que estaban en el plan el año pasado y que residen en un centro de atención a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación al plan, si usted es nuevo, y durante los primeros 90 días del año
calendario, si estaba en el plan el año pasado. Este suministro total será para un máximo de 98 días. Si en su receta médica se establecen menos días, le permitiremos surtir varias recetas médicas hasta alcanzar un suministro máximo para 98 días del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede
proporcionar el medicamento en cantidades menores cada vez, para evitar el desperdicio). • Para aquellos afiliados que hayan permanecido en el plan durante más de 90 días,
residen en un centro de atención a largo plazo y necesitan un suministro de inmediato:
Cubriremos un suministro para 31 días de un medicamento en particular, o menos si en la receta médica se establecen menos días. Esto es aparte del suministro de transición de atención a largo plazo mencionado previamente.
• Para afiliados actuales al plan que se trasladan de un centro de atención a largo plazo o una hospitalización a su hogar, y necesitan un suministro de transición de sus medicamentos de inmediato:
Cubriremos un suministro para 30 días, o menos si en su receta médica se establecen menos días. (En ese caso, permitiremos que se surtan varias recetas médicas hasta alcanzar un suministro máximo para 30 días en total del medicamento).
• Para afiliados actuales al plan que se trasladan de su hogar o una hospitalización a un centro de atención a largo plazo, y necesitan un suministro de transición de sus medicamentos de inmediato:
Cubriremos un suministro para 31 días, o menos si en su receta médica se establecen menos días. (En ese caso, permitiremos que se surtan varias recetas médicas hasta alcanzar un suministro máximo para 31 días en total del medicamento).
Para solicitar un suministro temporal, llame al Departamento de Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
Durante el tiempo en el que usted obtiene un suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su proveedor para decidir qué debe hacer cuando este se le acabe. Podrá cambiar a un medicamento distinto cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las siguientes secciones le informan más sobre estas opciones.
Puede cambiarlo por otro medicamento
Comience hablando con su proveedor. Quizá haya un medicamento distinto cubierto por el plan que pueda tener la misma eficacia para usted. Puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma enfermedad. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted. (Los números de teléfono del Departamento de Servicios al Afiliado aparecen en la contraportada de este cuadernillo).
Puede solicitar una excepción
Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción para usted y que cubra el medicamento como le gustaría que estuviera cubierto. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifican solicitarnos una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un
medicamento, aunque no esté en la Lista de Medicamentos del plan. O bien puede solicitar al plan que haga una excepción y que cubra el medicamento sin restricciones.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4, indica qué se debe hacer. Explica los procedimientos y plazos que ha establecido Medicare para asegurarse de que su solicitud se maneje a la mayor brevedad y de manera justa.
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de