PUNTUACIONES DE TRAUMA

Una puntuación, en inglés score, es una clasificación vinculada a una o más características del trauma o de las víctimas, como parte del resultado clínico observado en el paciente, que permite efectuar pronósticos de sobrevida y efectuar comparaciones entre pacientes160.

En trauma las puntuaciones se han desarrollado con el objetivo de evaluar y comunicar objetivamente, por medio de un lenguaje común, las alteraciones fisiológicas, la gravedad de las lesiones anatómicas y la probabilidad de un mejor pronóstico en pacientes que sufrieron traumatismos y determinando la probabilidad de sobrevida y la tasa de mortalidad12,160,167.

Además, su utilidad es manifiesta a los fines de la selección de pacientes y permitiendo su derivación al nivel de cuidado o tratamiento apropiado 167.

Escala de Lesión Abreviada (Abbreviated Injury Scale - AIS).

El AIS fue desarrollado en 196952, y gradúa cada lesión de acuerdo a la gravedad desde 1 (menos severa) a 5 (sobrevida incierta), en seis regiones del cuerpo (cabeza, cuello, cara, tórax, abdomino-pélvica, miembros, piel-otras). Existe una puntuación de 6, el cual indica que no hay probabilidades de sobrevida para ese tipo de trauma. Tabla 4.

Indice de Severidad de Lesión (Injury Severity Score – ISS).

En 1974, Baker y col.12 crearon el Índice de Severidad Lesional (ISS) que relaciona la escala AIS con la evolución del paciente. El mismo se calcula sumando los cuadrados de los valores más altos del AIS, en las tres regiones más afectadas. El resultado es un rango entre 1 y 75. Por defecto, un AIS de 6

Tabla 4. Escala de Lesión Abreviada de Cólon (AIS). A cada tipo de lesión se le asigna un valor de acuerdo a la gravedad

ESCALA AIS LESIÓN

1 Leve 2 Moderada 3 Seria 4 Severa 5 Crítica 6 Sin sobrevida Champion y col.52.

El ISS solo considera únicamente, la lesión más seria en cada región, ignorando el efecto de la lesión de otros órganos de la misma región. Diversas injurias pueden tener un ISS idéntico, pero marcada diferencia en la probabilidad de sobreviva (un ISS de 25 se puede obtener con una aislada lesión severa de cráneo o con una combinación de lesiones leves de diferentes regiones).

Indice de Trauma Abdominal Penetrante. (Penetrating Abdominal Trauma

Index - PATI)

Moore y col.145 facilitaron la identificación de pacientes con alto riesgo de complicaciones postoperatoria al desarrollar el PATI, en individuos que tenían como único daño, lesiones penetrantes de abdomen. Un factor de riesgo se le asigno a cada órgano o sistema involucrado, que en el caso del colon es 4, y luego se multiplica por grado de lesión estimado, con un rango entre 1 y 5 (tabla 5). La designación de riesgo de complicación para cada órgano se baso en la incidencia reportada de morbilidad postoperatoria asociada a la respectiva injuria.

La gravedad de la lesión fue estimada por una simple modificación del AIS, donde 1 es igual a una lesión mínima y 5, una lesión máxima. La suma de los

factores de riesgo de cada órgano afectado resulta en el índice final del PATI. Si este es de 25 o menos, el riesgo de complicaciones es reducido, y si el riesgo es mayor a 25, el riesgo de complicaciones es mucho mayor. De igual manera, índices menores a 10, no implican morbilidad.

Tabla 5. Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI). A cada tipo de lesión se le asigna un valor de acuerdo a la gravedad. El colon tiene un factor de riesgo 4, el cual se multiplica por el valor del índice asignado, resultando la puntuación definitiva.

Índice Tipo de lesión

1 Serosa

Factor de riesgo: 4 2 Lesión única en pared

3 Pared <25% 4 Pared >25%

5 Transección de pared y e irrigación

Moore y col. 140

Escala de Lesión Orgánica (Organ Injury Scaling - OIS)

La Escala de Lesión Orgánica es una escala de lesión anatómica de un sistema orgánico o estructura del cuerpo147. La importancia del OIS es brindar un lenguaje común que facilite la investigación y el seguimiento de pacientes. Esta escala no tiene relación con la evolución del paciente. Tabla 6 y figuras

A 50%

A 50%

Tabla 6. Escala de Lesión Orgánica (OIS) A cada tipo de lesión de cólon se asigna un grado de lesión. Esta puntuación no es utilizada como pronóstico

GRADO* TIPO DE LESIÓN DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

I Hematoma Laceración

Contusión o hematoma sin

devascularización. Espesor parcial, sin perforación

II Laceración Laceración <50% de la circunferencia III Laceración Laceración >50% de la circunferencia, sin

Transección

IV Laceración Transección del colon

V Laceración Transección del colon con pérdida de tejido

*avanzar un grado para lesiones múltiples, hasta grado III. More y col 147.

Figura 26 OIS I, Espesor parcial, hematoma de la pared, sin perforación. En todas las imágenes observamos hematomas de la pared del colon, que deben ser explorados para descartar lesiones penetrantes.

Figura 27. OIS II, lesión parietal simple. Herida puntiforme en ciego, producto de un elemento corto-punzante (flecha).

OIS III

Laceración menor al 50% de la circunferencia

Figura 28. OIS III, Laceración menor a 50% de la circunferencia en colon transverso, sin transección, producto de un proyectil de arma de fuego. Se observa la necrosis de los bordes de la herida que deben ser resecados para lograr una sutura con adecuada irrigación

OIS IV

Laceración mayor al 50% de la circunferencia

Figura 29. OIS III Laceración mayor a 50% de la circunferencia en colon transverso, con Transección. La flecha de la izquierda indica el derrame de materia fecal y la flecha de la derecha el cabo distal seccionado.

Figura 30. OIS V Transección del colon con pérdida de tejido, necrosis, desgarro de los bordes de la herida, y contaminación fecal moderada. Luego de la resección del tejido no viable, se procedió al lavado de la cavidad y anastomosis termino-terminal.

Clasificación de Flint

En 1981 Flint desarrollo una escala para las lesiones de colon, de acuerdo a un estudio desarrollado en 137 pacientes entre 1976 y 1979. Esta graduación no se ha difundido extensamente, debido a que solo evalúa las lesiones de un órgano, a diferencia del OIS, que categoriza todos los órganos, permitiendo de tal manera un uso más extensivo y un lenguaje común entre los efectores de cirugía de trauma86. Tabla 7.

Tabla 7. Clasificación de lesiones de colon según Flint

Grado 1

Lesión aislada, mínima contaminación, sin shock, demora mínima

Grado 2

Perforación transfixiante, laceración, contaminación moderada

Grado 3

Severa perdida de tejido,

desvascularización, contaminación mayor