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Cierre primario en el trauma penetrante de colon.
Sebastián Eduardo Vélez.
Tesis - Doctor en Medicina y Cirugía - Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Ciencias Médicas, 2012
Aprobada: 12 de Noviembre de 2012
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CIERRE PRIMARIO EN EL
TRAUMA PENETRANTE DE COLON
TRABAJO DE TESIS PARA OPTAR
AL TITULO DE DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGIA
SR. MEDICO SEBASTIAN EDUARDO VELEZ
CORDOBA
REPUBLICA ARGENTINA
COMISION DE SEGUIMIENTO DE TESIS:
DIRECTOR:
Prof. Dr. Rolando Montenegro
INTEGRANTES:
Prof. Dr. Ricardo Chércoles
ARTICULO 30
DEDICATORIA
A Pamela
A Estanislao
AGRADECIMIENTOS
El trabajo de Tesis para optar a Doctor en Medicina y Cirugía es arduo y extenso, sobre todo para los que no nos dedicamos exclusivamente a la investigación. Por eso, el tiempo invertido a lo largo de estos años, restados a la familia, al trabajo, a los pacientes, tiene doble valor.
Pero nada podría haberse concretado, sin el aporte inestimable de quienes forjaron mi conocimiento:
En la Facultad de Ciencias Médicas, el Prof. Dr. Eduardo O. Figueroa, quién me arengó al trabajo y me transmitió el encanto por la cirugía.
En el Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata, los Dres. Miguel Statti y el Dr. Enrique Bertranou., quienes me orientaron en mis primeros pasos en la Residencia de Cirugía.
En el Hospital Municipal de Urgencias, el Prof. Dr. Ricardo Chércoles, el Prof. Dr. Rolando Montenegro y el Prof. Dr. Francisco Flórez Niccolini, con su incondicional apoyo en momentos complicados, al Dr. Maximiliano Titarelli por su colaboración en este trabajo.
El Prof. Dr. Carlos Valenzuela, integrante de la Comisión de Tesis.
INDICE
RESÚMEN……… Pag. 8
Capítulo I. INTRODUCCIÓN……… Pag. 12
Antecedentes históricos del trauma de colon……… Pag. 23
Cinemática del trauma penetrante……….. Pag. 23
Anatomía del abdomen, cavidad peritoneal y colon………. Pag. 25
Cicatrización de heridas intestinales. Consideraciones…... Pag. 33
Implicancias de las ostomías………. Pag. 39
FUNDAMENTACIÓN………. Pag. 43 OBJETIVOS……… Pag. 46
Capítulo II. PACIENTES Y MÉTODOS………. Pag. 47
Puntuación en trauma………. Pag. 58
Semiología operatoria………. Pag. 68 Análisis estadístico………. Pag. 71
Capítulo III. RESULTADOS……… Pag. 73
Capítulo IV. DISCUSIÓN……….. Pag. 98
Capítulo V. CONCLUSIONES……… Pag. 123
BIBLIOGRAFÍA………. Pag. 126
RESUMEN
Introducción: Los traumatismos penetrantes de colon son originados por
violencia ciudadana en más del 95 % de los casos. Entre las opciones de tratamiento se encuentran la colostomía o, más recientemente, el cierre primario de la herida. La colostomía implica trastornos psico-sociales y laborales para el paciente así como la necesidad de una segunda intervención para reconstruir el tránsito intestinal.
Objetivos: 1. Evaluar el cierre primario como alternativa a la colostomía en las
heridas penetrantes de colon.2. Elaborar un algoritmo terapéutico para este procedimiento.
Material y métodos: Entre 2003 y 2009 fueron evaluados 120 pacientes con
heridas penetrantes de colon en el Hospital de Urgencias de Córdoba, en quienes se realizó cierre primario de colon. Se evaluaron datos demográficos, estado hemodinámico, grado de contaminación fecal, sitio de la lesión colónica, volumen de hemoperitoneo, transfusiones de sangre, puntuación de severidad lesional, reintervenciones, morbilidad y mortalidad. Se comparó este grupo, con otro de 56 pacientes colostomizados de un periodo anterior a la práctica de cierre primario.
Resultados: En 116 pacientes se realizó sutura primaria de la herida, en 4
Conclusiones:
En pacientes con factores de riesgo positivos, la sutura y anastomosis primaria fueron utilizadas con resultados comparables al de la práctica de una tradicional colostomía, sin embargo, la elevada morbimortalidad de la colostomía sumado a la de la cirugía de reconstrucción del tránsito intestinal, son las mayores razones para adoptar la conducta de sutura primaria en las lesiones penetrantes de colon.
SUMMARY
Introduction: More than 95 % of penetrating colon wounds have their origin in
civil violence. Between the options of treatment there is the accomplishment of a colostomy or, a more recent procedure, the primary repair.
Colostomy implies psico-social and labor disorders for the patient as well as the need of a second intervention to reverse the intestinal tract.
Objectives: 1. to evaluate the primary repair as an alternative to colostomy in
penetrating colon wounds. 2. to elaborate a therapeutic algorithm for this procedure.
Materials and methods: Between 2003 and 2009, 120 patients, who
underwent primary repair for penetrating colon wounds, were evaluated in the Hospital de Urgencias de Cordoba.
Demographic information was evaluated, as well as haemodinamic condition, degree of faecal spread, site of colon injury, hemoperitoneum, blood transfusions, trauma severity scores, reinterventions, morbidity and mortality. This group was compared with another which has sustained 56 colostomized patients, from a previous period of the primary repair practice.
Results: Primary repair was performed in 116 patients, while resection of the
traditional colostomy. Nevertheless, the high morbidity and mortality of a colostomy reversal are the most important reason to perform primary repair in penetrating colon injuries.
The surgeon experience, who must be certificated on trauma surgery, might determine the evolution of the victim.
C
APÍTULO
I
INTRODUCCIÓN
El trauma, puede definirse como “daño intencional o no intencional causado al organismo por su exposición brusca a fuentes o concentraciones de energía mecánica, térmica, química, eléctrica o radiante que sobrepasa su margen de tolerancia”190. La “enfermedad trauma”, se ha incrementado en el mundo a través de los años. Cada día, 16000 personas mueren por traumatismos y cientos de miles quedan lesionados, muchos con secuelas permanentes2,120,142,110.
En Latinoamérica, las tasas de mortalidad estimadas durante el período 2000-2005 para homicidios, suicidios y accidentes de tránsito en todos los grupos de edad en Latinoamérica fueron de 25,3, de 5,6 y de 18,1 por 100.000 habitantes respectivamente171.
En Argentina, la tasa de homicidios fue 6,2 por 100.000 habitantes en 1995 en el grupo entre 15 y 24 años126, descendiendo en 2008 a 5,4 por 100.000 habitantes. En la Figura 1 se observan los mecanismos de lesión140.
sociedad argentina asiste a un incremento de los fenómenos de violencia, que son más críticos en los complejos urbanos40.
48%
32% 5%
13% 2%
de fuego
corto-punzante
otra arma
sin armas
sin datos
Figura 1- distribución de homicidios por clase de arma sobre 1234 hechos en el año 2008 en Argentina. Ministerio de Justicia y Derechos Humanos. Presidencia de la Nación Argentina140.
La OMS define la violencia como: “El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones”170.
planos parietales a las cavidades, lesionando directamente los órganos ubicados en su interior 78,102,129,180.
Entre las heridas penetrantes podemos señalar, como causas más frecuentes, las derivadas de hechos de violencia ciudadana que abarcan los asaltos con intenciones delictivas, las agresiones directas a personas, las agresiones domésticas o del ámbito familiar140. Estas situaciones provocadas por elementos corto punzantes o por armas de fuego, presentan un gran desafió para el cirujano de trauma, independientemente de su nivel de entrenamiento
91,130,161,160
. El especialista necesita afrontar y resolver diferentes tipos de lesiones, ya sea en gravedad o extensión, para lo cual debe tener una preparación sumamente afianzada y disponer de la tecnología adecuada de un centro hospitalario que le brinde apoyo y seguridad en la reparación de la injuria, para tomar la mejor decisión buscando la pronta recuperación y rehabilitación de la víctima3,39,54,65,159,161,160.
ANTECEDENTES HISTORICOS DEL TRAUMA DE COLON
Los conflictos bélicos dieron a los cirujanos bases para el tratamiento de diferentes lesiones y de las complicaciones posteriores1,7,36,113,220,183.
El dato más temprano haría referencia a una lesión de colon citada en un pasaje bíblico en el Libro de los Jueces, capitulo 3, versículo 21 y 22: “más
Ehud metió su mano izquierda, y tomó el puñal de su lado derecho, y se lo
hundió en el vientre; de tal manera que la empuñadura entró también tras la
hoja, y la grasa encerró la hoja, él no sacó el puñal de su vientre: y salió el
estiércol” 202.
Otro hito en la historia de esta afección, fue marcado por Matthaeus Gottfried Purgan, perteneciente al Ejército Alemán de Brandenburg, quien es considerado el primer cirujano en realizar la sutura de una herida intestinal, en junio de 1675: en la batalla de Fehrbellin (Alemania) contra los suecos. Además, se destacó por su coraje y dedicación a la medicina en el frente de guerra. Esto fue novedoso para la época aunque, para algunos, muy temerario ya que pocos intentaron reparar intestino exteriorizado en una evisceración traumática 116,218.
En 1843, Raybard, de Lyons, comunica en la Royal Medical and Chirurgical Society, la realización de una exitosa anastomosis de colon en una resección por tumor186.
wounds and the cleansing of the peritoneal cavity” (“La invasión aséptica
cuidadosa de la cavidad peritoneal para: la detención de la hemorragia, sutura de las heridas intestinales y limpieza de la cavidad peritoneal")211. Este artículo, promovería la exploración de la cavidad abdominal en algunos casos de trauma, abriendo el debate durante el siguiente siglo.
Figura 2: Transporte de víctimas en la Guerra Civil de Estados Unidos de Norte América. Se realizaban en carros tirados por caballos, con demoras para lograr la atención de los heridos.
A comienzos del siglo 20, durante la primera guerra mundial (1914-1919), varios cirujanos, convencidos de los desoladores resultados de la conducta expectante que se llevaba a cabo ante un trauma intestinal, decidieron realizar una intervención precoz al reconocer las lesiones. Las limitaciones de la cirugía eran extremas en esta época y los resultados no fueron auguriosos, aunque la mortalidad se redujo al 60%15,113,208,218.
prometedores con el uso de la colostomía en las heridas penetrantes de colon: “el tratamiento de las heridas de colon está basado en la inseguridad conocida
de las suturas de la lesión, y el riesgo de filtración. El cierre simple de la lesión
de colon, aunque sea pequeña, no tiene garantías; hombres han sobrevivido a
la operación, pero otros han muerto cuando deberían estar vivos aun si
hubiesen caído en manos de cirujanos con menos optimismo y más sentido.
Los segmentos lesionados deben exteriorizarse, o excluirse su función con una
colostomía proximal”. A partir de este reporte, y a través de un comunicado
En 1951 Ochsner y Woodhall237 sugirieron la reparación primaria de lesiones penetrantes de colon para el trauma civil, haciendo notar que “el entusiasmo por la colostomía había ido demasiado lejos“, pero la comunidad médica desestimó esta conducta y no ganó adeptos36.
En la guerra de Corea (1950 -1953), la mortalidad por trauma penetrante de colon continúo disminuyendo hasta alcanzar un 15%15,113,206. En este conflicto, se optimizó la evacuación rápida desde el frente de batalla, gracias al uso de helicópteros, vehículos que podían aterrizar fácil y rápidamente, sin necesidad de terrenos preparados (Figura 4), y la temprana intervención realizada en unidades hospitalarias reubicables (Mobile Army Surgical Hospital MASH)198,220.
Figura 4: Traslado en helicóptero para el tratamiento precoz de heridas. Este medio podía aterrizar en cualquier superficie, evacuando las víctimas del frente de batalla y transportándolas para su inmediato tratamiento.
Tabla 1. Relación entre la mortalidad en trauma de colon y tiempo de evacuación en conflictos bélicos.
CONFLICTO Mortalidad Tiempo de Evacuación
GUERRA CIVIL EEUU (1861-1865) 90% 24 horas
Posteriormente, cuando los cirujanos regresaron del campo de batalla hacia su práctica diaria, comenzaron a aplicar las estrategias de tratamiento del paciente traumatizado, adquiridas y aprendidas durante la guerra, a los traumatismos ocurridos en la vida civil. Es así, que después de la Segunda Guerra Mundial, el uso de la colostomía derivativa se hizo también mandatoria en el sector civil, sin tener en cuenta las diferencias entre el trauma civil y el militar116,208. Tabla 2.
La observación inquieta de algunos permitió advertir diferencias en varios aspectos entre lesiones de guerra y civiles, e intentaron cambiar el modelo de “colostomía mandataria para las lesiones de colon” por otras más adecuadas a su realidad 15,35,37,113,189,198.
Tabla 2. Comparación de los factores asociados al trauma civil y militar
Trauma Civil Trauma Bélico
RECURSOS ABUNDANTES Y
RENOVABLES LIMITADOS
VICTIMAS UNICAS O EN NUMERO
LIMITADO EN MASA
CUIDADOS
QUIRURGICOS
CONTINUOS LUEGO DEL
ARRIBO
FRAGMENTADO. DEPENDE
DEL TRASLADO
TIEMPO DE
EVACUACION RAPIDO
POSTERGADO POR LA
BATALLA
MECANISMO DE
LESION
ARMA DE MANO (de fuego o
corto-punzante)
ALTA VELOCIDAD.
FRAGMENTACION
Karulf, R. y col. 116
También pudo observar que el grupo con cierre primario tuvo menor tiempo de internación y disminuyó los costos hospitalarios.
Lewis Flint87 y Ernest Moore145 en 1981 y 1982 respectivamente, avanzaron en la valoración de las lesiones y su pronóstico, diseñando, cada uno por su lado, una clasificación donde se describieron tipos de lesiones y morbimortalidad. Salem George94, luego de analizar 102 pacientes en 1989, expuso como factores de riesgo, las transfusiones sanguíneas, lesiones asociadas y contaminación fecal, definiendo los grados de contaminación según el derrame fecal en la cavidad peritoneal.
A partir del año 2000, surgieron estudios donde se realizaron anastomosis primaria en lesiones de mayor magnitud39,64,66,79,154,232.
CINEMÁTICA DEL TRAUMA PENETRANTE
La frecuencia del trauma penetrante aumenta proporcionalmente con los niveles de violencia, a los conflictos que alteran la vida social, a la disponibilidad de la obtención de armas de fuego40,109.
Los traumatismos penetrantes pueden ser producidos por armas de baja energía: instrumentos de variada confección y estructura, con uno o más bordes cortantes y de una extremidad generalmente terminada en punta, denominadas corto-punzantes (cuchillos, navajas, objetos empalados, etc.). También pueden ser provocados por armas de alta energía como las de fuego50,130. De los traumatismos penetrantes, entre 65% y90% son producidas por arma de fuego y entre el 15% y 25% por elemento corto-punzante, dependiendo del medio y/o circunstancia107,135.
Las heridas penetrantes de baja energía corresponden a las llamadas “armas blancas”, elementos corto-punzantes que generan un menor trauma secundario, dependiendo de la anatomía subyacente comprometida107,195. Las heridas cortantes presentan bordes netos sobre el plano cutáneo. El trayecto del instrumento puede alcanzar órganos más profundos que la longitud de la hoja, donde la presión ejercida en las paredes elásticas del cuerpo causa un plegamiento de tejidos (fenómeno del “acordeón” de Lacassagne. Figura 5. No pasa lo mismo en abdomen posterior, donde los tejidos están fijos a los planos óseos96,195. Como la energía cinética en este tipo de lesiones es escasa, la mortalidad se relaciona directamente con el órgano lesionado.
En nuestro país las lesiones por arma de fuego son en su gran mayoría, por proyectiles de baja velocidad, que para ser efectivas deben ser disparadas a corta distancia. Las de alta velocidad, son aquellas cuyo proyectil alcanza una velocidad superior a los 400 m/seg, como las de uso militar140,195.
Figura 5. Efecto “acordeón” de Lacassagne sobre la pared anterior del abdomen, como mecanismo de trauma con elementos corto-punzantes. La elasticidad de la pared anterior del abdomen permite que el arma pueda alcanzar zonas profundas.
6- Cavitación.
El concepto primordial es que el daño final producido en el tejido será consecuencia directa de la energía cinética que posee el proyectil y la propiedad que tenga el proyectil de gastar esa energía en la víctima. A menor tiempo de impacto hay mayor intercambio de energía cinética a energía de potencia, (a mayor disipación de la energía cinética hay mayor lesión). La destrucción que genera el recorrido del proyectil provoca un trayecto en el organismo llamado “cavidad permanente”14,96,195.
La “cavidad temporaria” ocurre cuando el proyectil entra en el cuerpo humano, los tejidos se golpean desde su posición y centrífugamente. Esto genera una explosión en que la energía del objeto se mueve de unas partículas a otras en sentido celulípeto (del centro del proyectil hacia la periferia), siendo entonces esta aceleración en todas las direcciones, liberando energía del proyectil hacia los tejidos vecinos (Figura 6). Cuando cesó este período de sobrepresión, las partículas vuelven a su posición original. Esto lo podemos observar en los tejidos blandos debido a su elasticidad y baja resistencia. En el hígado y el bazo en cambio, van a presentar lesiones y fracturas porque son menos elásticos14,78,96,107,159,195,203.
Los proyectiles de arma de fuego tienen trayectos generalmente predecibles. Al identificar el recorrido del proyectil, observando su sitio de entrada y de salida, podemos inferir los órganos lesionados (Figura 7 y 8). Si no tiene orificio de salida, la radiografía de frente y perfil puede orientar la dirección del proyectil. Sin embrago los trayectos pueden ser alterados por tejido más sólidos, como el óseo, donde el proyectil desvía su trayectoria78,96.
ANATOMÍA DEL ABDOMEN, CAVIDAD PERITONEAL Y COLON
El abdomen se extiende desde el diafragma hasta la pelvis menor. Contiene la mayoría de los órganos del aparato digestivo, como también del aparato urinario y genital. Estos órganos están dispuestos en cavidad recubiertos por el peritoneo.
Se reconoce una hoja serosa aplicada a la pared de la cavidad (peritoneo parietal) y otra que reviste los órganos abdominopélvicos. Funcionalmente el peritoneo asegura el sostén de los órganos de la cavidad abdominal, manteniéndolos suspendidos y fijos a la pared, lo que permite que las vísceras se deslicen unas sobre otras199.
Esta disposición genera un espacio virtual, donde los líquidos se desplazan de acuerdo al efecto de presiones, principalmente la ejercida por la succión diafragmática, surgida de la respiración. De esta manera, un líquido vertido en la cavidad abdominal puede desplazarse hacia el espacio sub-diafragmático. Además por efecto de la gravedad, los líquidos pueden alojarse en los flancos y en el fondo de saco de Douglas199.
Estos conocimientos son especialmente útiles al resolver las lesiones penetrantes de las vísceras huecas donde su contenido, al igual que la sangre derramada, se vuelca a la cavidad, distribuyéndose por los efectos mencionados41,103,200.
El intestino grueso, particularmente, se extiende desde la válvula ileo-cecal al ano. Se divide para su estudio en colon, recto y ano199.
colon izquierdo (ángulo esplénico, descendente, sigmoides y recto intraperitoneal)137,224.
Figura 9 y 10: Anatomía del colon (izquierda) y proyección del colon en la pared anterior del abdomen (derecha)
La longitud del colon es de aproximadamente 150 centímetros, con un calibre de 7 a 8 centímetros en su porción inicial, disminuyendo progresivamente hasta unos 4 o 5 centímetros al nivel del sigma199.
Su ubicación y tamaño, lo contactan con la mayoría de los demás órganos de la cavidad abdominal, elemento a tener en cuenta a la hora de evaluar las heridas del mismo, buscando las probables vísceras concomitantemente afectadas168,200,236.
observar correctamente el colon transverso, se debe movilizar ambos ángulos, hepático y esplénico, permitiendo su resección o exteriorización. La disposición del colon descendente es similar al derecho. El colon sigmoides es móvil e intraperitoneal, sin presentar dificultades para su resección o exteriorización87,92.
Reconocer durante la cirugía el sector afectado del órgano, es de sumo interés en el momento de decidir el tratamiento: el colon tiene características diferentes al intestino delgado: es más voluminoso, presenta en toda su longitud cintas o bandeletas en número de tres (tenias), su superficie se manifiesta como abollonada o formando saculaciones (austras) y de su pared penden formaciones adiposas (apéndices epiploicos)199.
La irrigación del órgano (Figura 11) está conformada principalmente por la arteria mesentérica superior, para el colon derecho, y la arteria mesentérica inferior para el izquierdo. Ambos vasos mantienen múltiples comunicaciones a través de arcadas paracolicas, denominadas arterias marginales del colon, conformando la Arcada de Riolano, lo que le asegura una adecuada circulación en su mayor extensión 199. Esta distribución es menos marcada en la flexura esplénica y debe ser tenido en cuenta en el momento de decidir la confección y ubicación de suturas, resecciones, anastomosis y colostomías 97,181.
El drenaje venoso del colon se efectúa por las venas mesentéricas que acompañan a las arterias del mismo nombre que forman conjuntamente con la vena esplénica, la vena porta 199.
contiene vasos sanguíneos y linfáticos; luego la muscular propia. Finalmente el peritoneo lo cubre hacia la cavidad abdominal70,199. Figura 12.
Figura 11 Irrigación arterial del colon. El colon se encuentra irrigado por ramas de la aorta abdominal, a través de la mesentérica superior e inferior,
.
CICATRIZACIÓN DE HERIDAS INTESTINALES.
Consideraciones operatorias
La mayor incertidumbre en la reparación se debe a su contenido altamente contaminante, en el caso de presentarse fugas de la anastomosis31,103,125. La mayor complicación que aparece en las anastomosis o en las rafias intestinales es la filtración del contenido por las suturas y particularmente las del colon y recto están asociadas a una alta morbilidad y mortalidad56,60,85,125,182.
En la literatura médica hay diferentes porcentajes de incidencia de falla en las anastomosis de colon. Las complicaciones que aparecen después de anastomosis se han reportado entre el 2% y el 18%221. No obstante, en estudios controlados por exámenes radiológicos y tomográficos de las anastomosis en forma temprana, se observaron pérdidas subclínicas asintomáticas por la línea de sutura entre el 40% y 51% 97,238.
Se puede señalar que las complicaciones de la sutura o anastomosis del colon como dehiscencias, fugas y estricturas tempranas o tardías dependen de:
a) Suturas defectuosas.
b) Alteraciones tisulares del borde anastomótico e insuficiente irrigación. c) Anomalías en la cicatrización.
El proceso de curación de una anastomosis, significa que entre ambos bordes se entrelacen puentes de tejido fibroso. Con el tiempo el colágeno contenido en el tejido se convertirá en factor determinante de la resistencia anastomotica6,31,105,206.
debido a una pérdida de la cohesión en los bordes del intestino anastomosado
105,125,178
.
Se considera también que cuando ocurren complicaciones en la anastomosis como la dehiscencia o fugas, la infección local o el trauma son factores que aumentarían la cantidad de neutrófilos alrededor de la anastomosis y causarían la degradación excesiva de colágeno. Por esto, la disminución de la resistencia en una anastomosis es característica de los pacientes traumatizados durante los primeros días y pueden ocurrir complicaciones de la suturas 6. A partir del tercero y cuarto día del postoperatorio se observa un notable aumento en la síntesis de colágeno que rodea a la anastomosis, ganando ésta rápidamente fuerza mientras que las suturas pierden la capacidad de mantener juntos los bordes de la pared Intestinal238. Las suturas se vuelven innecesarias 1 o 2 semanas después del procedimiento178.
Aunque existen muchos estudios contradictorios, la integridad de una anastomosis depende del estrecho balance entre la síntesis y la lisis de las fibras de colágeno. Este equilibrio está influenciado por una gran cantidad de factores, muchos de los cuales son todavía desconocidos6,21,31,117.
Factores que actúan sobre las Suturas y Anastomosis
Esquemáticamente se pueden dividir en: factores sistémicos, factores locales y factores técnicos 6,109.
1 Factores Sistémicos: a) Edad
La diabetes Mellitus tiene una influencia nociva indirecta sobre la cicatrización de las anastomosis por su efecto sobre la disminución de la perfusión microvascular de los bordes y la hiperglucemia especialmente si esta se encuentra descompensada. En presencia de un paciente controlado, la frecuente de complicaciones de las anastomosis no tiene diferencia estadística significativa con los normales178.
La uremia experimentalmente, tiene efecto negativo sobre la cicatrización. Pero sus efectos no han sido vistos clínicamente con detalle6.
La ictericia produce un notable retraso en la fibroplastia y en la formación de nuevos vasos sanguíneos, comunicado en experimentos sobre él estomago de animales6.
La hipoxia tiene un notable efecto negativo sobre las anastomosis y esta depende de un adecuado flujo de sangre arterial oxigenada. El oxígeno es importante en la cicatrización pues participa activamente en la hidroxilación de la lisina y de la prolina en la síntesis de colágeno. Se ha relacionado que la producción de colágeno es proporcionalal nivel de Po2. El efecto general de la
hipoxia es retardar la angiogénesis y la epitelización. Los pacientes en estado de shock se encuentran dentro de esta situación67,209.
La anemia asociada a una pérdida aguda de sangre tiene consecuencias negativas en la cicatrización y aunque la volemia sea restituida la fuerza ténsil de la anastomosis no se recuperaría y el peligro de dehiscencia sería elevado. La necesidad de transfusiones intraoperatorias ha sido presentada como un factor importante de las fallas anastomóticas42,125,178, al producir una reducción de la viscosidad sanguínea por hemodilución ya que ella mantiene las tensiones de oxígeno en condiciones normales en los bordes intestinales. 2 Factores locales
del 10%, puede reducir la perfusión colónica178 a más del 30%. La cirugía por injurias del colon estaría asociada con frecuencia a fugas y dehiscencias. Todavía permanece incierto si la infección adyacente a una anastomosis intestinal es causa o efecto de dehiscencia21,24. Por estudios clínicos y experimentales se conoce que la sepsis peritoneal tiene un efecto negativo en los bordes intestinales por una actividad colagenolítica aumentada, que puede contribuir a la falla de la anastomosis6,16,105.
La materia fecal es la sustancia más contaminante del organismo ya que aproximadamente el 50% del material seco está conformado por bacterias. El efecto negativo que tienen las heces en la cicatrización es un hecho comprobado en las anastomosis colónicas. Una posibilidad es que las heces o el bolo fecal distiendan la anastomosis y cause que las suturas corten el débil borde de unión durante las fases tempranas de la cicatrización. Irvin y Goligher109 presentaron una incidencia de dehiscencias anastomóticas de 24% cuando el colon estaba mal preparado versus un 7% cuando se lo preparaba correctamente 239. A pesar de este concepto, actualmente existe una tendencia a evitar la preparación en la cirugía gastrointestinal, pero no es comparable a las condiciones del trauma penetrante, donde hay un derrame inevitable de materia fecal y contaminación de la cavidad11,16,103,109.
que los cambios tisulares incluyen fibrosis, obstrucción e isquemia por hialinización de los vasos sanguíneos lo que altera el balance del colágeno 178. 3 Factores técnicos
"Cortar bien, suturar bien y todo irá bien" reza un aforismo quirúrgico anónimo. Cualquiera de los factores referidos anteriormente tienen influencia en la cicatrización pero existe cada vez más consenso que la experiencia y la habilidad del cirujano es la variable determinante más importante en el éxito o falla de las anastomosis intestinales.
Conservar una buena irrigación de los bordes de la herida o en las bocas anastomóticas, evitar la tensión en la línea de sutura y asegurar una completa inversión de los bordes mucosos del intestino son factores técnicos importantes, además de escoger el material adecuado de sutura y conocer las consecuencias de una herida por proyectil o por arma blanca, requiere de buen juicio y experiencia178.
Las anastomosis del colon y la sutura de una lesión pueden efectuarse en uno o dos planos. La elección depende de la experiencia del cirujano. El cuidado técnico debe permitir un resultado confiable, es decir, garantizar la seguridad y funcionalidad de la sutura o anastomosis30,58.
Las suturas mecánicas han tenido un importante aporte en la realización de las anastomosis30,64,178, pero no han sido utilizadas en esta experiencia con pacientes traumatizados.
La meta de una sutura es proporcionar un cierre o anastomosis herméticos. Para alcanzar estos objetivos la sutura intestinal debe cumplir los siguientes parámetros58,178.
1.- Colocación de suficiente números de puntos.
2.- Invaginar la mucosa para evitar que sobresalga por la línea de sutura.
3.- Poner frente a frente las superficies para formar una unión sólida lo más rápido posible.
5.- Evitar la tensión en la línea de sutura.
IMPLICANCIAS DE LAS OSTOMÍAS
Como se ha mencionado, durante muchos años, la ejecución de colostomías fue el tratamiento estándar para toda lesión de colon42,87,156,187. Sucintamente comprenden tres procedimientos básicos: exteriorización de la lesión, sutura de la lesión y colostomía proximal y, colostomía terminal con cierre o fistula mucosa del extremo distal (operación tipo Hartmann en lesiones de sigmoides o recto intraperitoneal), con o sin resección de colon. Estos procedimientos no están exentos de morbilidad (entre el 15% y el 35 %)69,92,155,162,192.
Se han citado diversas complicaciones de los ostomas (Tabla 3): necrosis intestinal, desprendimiento y hundimiento, abscesos de la pared o intraabdominales, eventraciones, prolapsos, hemorragia, estenosis, dermatitis de la piel circundante, retracciones y secuelas estéticas68,88,98,111,122,174,187. Figuras 13 y 14.
También es necesario mencionar que la carga física y psicológica que padece el portador de un ostoma, influye en su rehabilitación definitiva e impide una pronta reinserción al medio social y laboral1,69,133,192.
Otro inconveniente es la necesidad de una segunda operación para reconstruir el tránsito intestinal, lo cual expone al paciente a nuevas e indeseables complicaciones en alrededor de 30 % de los casos17,72,214,222,230,231,235.
Tabla 3. Posibles complicaciones de las ostomías Complicaciones tempranas • Edema • Isquemia • Necrosis • Retracción • Hundimiento
• Absceso paracolostómico
• Hemorragia Complicaciones tardías
• Eventración paracolostómica
• Prolapso
• Estenosis
• Dermatitis
Figura 13 y 14: Complicaciones del ostoma. Necrosis intestinal (izquierda) y eventración pericolostómica (derecha).
En trauma este no es un dato menor, pues un número considerable de pacientes con lesiones asociadas y contaminación de la cavidad, deben tolerar una laparostomía y múltiples cirugías ulteriores hasta lograr la reparación quirúrgica definitiva. Esto transforma al cierre de colostomía, en un procedimiento complejo, a veces con necesidad de amplias enterolisis y reconstrucciones de la pared abdominal con malla por eventraciones)17,214,222,235. Figuras 15 y 16.
FUNDAMENTACIÓN
Los traumatismos de colon son lesiones que se observan habitualmente en pacientes con heridas penetrantes de abdomen66,86,87,147. En más del 95% de los casos las heridas son producidas por armas de fuego y por armas corto punzantes17,34,48,86,140.
La importancia de la gravedad de las heridas de colon radica, fundamentalmente, en que se incrementa significativamente la morbimortalidad por infecciones debido al alto tenor de gérmenes del intestino grueso59,131,144,148,151. Por otra parte, la detección tardía de las injurias y las complicaciones post-quirúrgicas (abscesos, fístulas, etc.), conducen a los pacientes a estados de shock séptico, tornando el pronóstico ominoso4,59,151,159. El tratamiento de las lesiones de colon ha variado con el tiempo en relación con las experiencias obtenidas en los conflictos bélicos3,50,106,213. El uso habitual de la colostomía en situaciones de guerra, asociada a una importante disminución de la mortalidad, condujo a extrapolar las colostomías al ámbito civil113,116,218. Este comportamiento se mantuvo casi sin variaciones hasta la última década. Reconocidos centros de trauma fueron desarrollando guías de investigación para determinar las ventajas y desventajas entre ostomía y el cierre primario, en concepción, contrapuesta: el cierre primario del colon comprende la reparación de la lesión en forma definitiva, ya sea con sutura o resección y anastomosis, manteniendo la continuidad natural del tránsito intestinal41,61,66; mientras la ostomía implica la protección de la sutura o exteriorización de una injuria, interrumpiendo la continuación del tránsito intestinal17,121. Algunos resultados favorables obtenidos con este último propósito, se han visto ahora favorecidos por: conocimiento de la historia y de la fisiopatología del trauma, cirugía temprana, desarrollo de la antibioticoterapia, métodos de diagnóstico más precisos, intensivismo terapéutico, entre otros10,17,145,163,212.
reduciría complicaciones relacionadas con el abocamiento sistemático del colon al exterior y otros efectos negativos ya mencionados; además, evitaría que la víctima sea sometida a una segunda intervención para reconstruir el tránsito intestinal, disminuyendo los riesgos de dicha cirugía, con una mejor relación costo beneficio17,28,46,95,122,128,235.
No obstante, ningún factor aislado, incluido el método de manejo de la lesión, determina por sí mismo el resultado, siendo necesarios juicios precisos para evaluar y elegir la modalidad de manejo más correcta para cada paciente34,95,162.
Los factores que intervienen directamente sobre la evolución del paciente, tales como edad, mecanismo de lesión, tiempo de demora, estado de shock, número transfusiones sanguíneas, presencia de lesiones asociadas, contaminación48,66,86,93,99,147, son motivo de evaluación en este estudio.
En el Hospital Municipal de Urgencias de Córdoba se realizaron experiencias consecutivas de cierre primario, con resultados alentadores, pero sin uniformidad de acción, dependiendo del criterio particular de cada cirujano actuante46,87. En Argentina, son escasas las experiencias publicadas al respecto. Si bien existen centros de trauma que han comenzado a aplicar la sutura primaria, también, como en nuestro caso, se han realizado sin criterios de selección determinados previamente80, 229.
HIPÓTESIS
OBJETIVOS
Primarios:
• Evaluar el cierre primario como alternativa a la colostomía en las heridas penetrantes de colon.
• Elaborar un algoritmo diagnostico y terapéutico para las heridas penetrantes de colon.
Secundarios:
• Precisar la población afectada por trauma de colon en el Hospital de Urgencias de la ciudad de Córdoba en el período Enero de 2003 a Diciembre de 2009.
• Determinar factores de riesgo que afecten la evolución favorable del trauma de colon tratado con cierre primario de la lesión.
• Identificar complicaciones surgidas del procedimiento: “cierre primario de colon”
• Examinar la relación entre las complicaciones y las variables: edad, mecanismo de lesión, tiempo de demora, estado de shock, transfusiones sanguíneas, presencia de lesiones asociadas, contaminación.
C
APÍTULO
II
PACIENTES Y METODOS
POBLACION
Pacientes con traumatismo penetrante de abdomen y herida de colon que ingresaron al Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba, entre enero de 2003 hasta diciembre de 2009.
DISEÑO
TIPO DE ESTUDIO
Se llevó a cabo un estudio prospectivo experimental con controles externos sobre pacientes que ingresaron al Hospital de Urgencias de la Ciudad de Córdoba, presentando traumatismo penetrante de colon. Luego de la evaluación y reanimación correspondiente, fueron intervenidos quirúrgicamente realizando sutura o anastomosis primaria intestinal. Se registró la evolución de los pacientes hasta su alta o deceso.
Previo al tratamiento quirúrgico se informó al paciente y familiares sobre el diagnóstico presuntivo, objetivos de la cirugía y complicaciones esperables, lo cual fue escrito en la historia clínica y firmado por el paciente, familiares y médico. En los casos que la urgencia de la patología obligaba a un procedimiento inmediato y no se contaba con los familiares o el paciente no se encontraba lucido, se difirió el consentimiento. A partir de un instrumento de consentimiento informado pre-impreso utilizado en el Hospital, se confecciono una propuesta para informes pre y postoperatorio en traumatismos abdominales (anexo 1 y 2).
Definición
sutura para afrontar los bordes de la herida) y anastomosis primaria (cuando se requería resección del segmento lesionado y reconstrucción con anastomosis ileo-colonica o colo-colonica)34.
Colostomía: exteriorización de un segmento de colon.
Criterios de inclusión
Individuos mayores de quince años que ingresan al Hospital de Urgencias de Córdoba por lesiones penetrantes de colon.
Criterios de exclusión
Victimas sometidas a colostomía como tratamiento quirúrgico inicial, individuos con lesiones según la puntuación de Moore (Organ Injury Scale)147 grado 4 y 5, los registros extraviados y los que no sobrevivieron más de 72 horas.
Variables e indicadores
Edad: se tomo la edad de la víctima en años.
Sexo: se evaluó el género masculino o femenino.
Tiempo de demora: se refiere al tiempo desde la injuria hasta el tratamiento
quirúrgico, determinado en horas.
Mecanismo del trauma: arma de fuego, arma blanca o empalamiento.
Signos clínicos: se determinó la presencia o ausencia de signos clínicos tales
como dolor abdominal o reacción peritoneal.
Shock: se observó la presencia o ausencia de shock en base a la existencia de
taquicardia, hipo-perfusión periférica, alteración del estado de conciencia, hipotensión arterial.
Lesiones abdominales asociadas: presencia o ausencia de lesiones en la
cavidad abdominal, consignando el órgano o región lesionada.
Contaminación peritoneal: se determinó la presencia o ausencia de contenido
intestinal vertido a la cavidad abdominal. El grado de contaminación hará referencia a la cantidad de cuadrantes involucrados según la clasificación de George y col.93 (GI: sin contaminación o contaminación mínima; GII: un cuadrante y GIII: 2 o más cuadrantes).
Hemoperitoneo: determinar la presencia o ausencia de sangre en la cavidad
abdominal, midiendo el volumen en cm3.
Transfusiones de sangre: cantidad de unidades transfundidas en las primeras
24 horas;
Índices y puntuación (inglés: score) de trauma de colon: Índice de
Severidad de Lesión (ISS-AIS 85)12; Escala de Injuria Orgánica (OIS)147; Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI)145 e Índice de Flint 86.
Planos de sutura: cantidad de líneas de puntos colocadas para sutura de la
lesión: 1 o 2.
Complicaciones: establecer la ocurrencia de evoluciones no deseadas y
perjudiciales para la víctima y tipo.
Estadía: tiempo desde el ingreso al hospital y el alta hospitalaria en días.
Mortalidad: producida o no y la causa de la defunción.
SEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
El paciente con traumatismo penetrante requiere de una evaluación rápida de sus lesiones y de un tratamiento precoz y eficaz. El tiempo es esencial, y se recomienda un abordaje sistemático. Este proceso es la evaluación inicial, y comprende: la clasificación de la víctima, una revisión primaria, la reanimación, una revisión secundaria, estudios complementarios, monitoreo continuo y cuidados definitivos3,54.
La preparación se realiza en dos escenarios: en el medio prehospitalario y en el centro de derivación, donde el personal debe estar capacitado y presto a la asistencia142,146,158,159. Al recibir el paciente, el equipo de trauma debe actuar priorizando la permeabilidad de la vía aérea, proveyendo una adecuada ventilación agregando oxigeno suplementario, y restableciendo el volumen sanguíneo perdido 2,3,100,159. Entre tanto se objetiva las lesiones existentes para, posteriormente, ser intervenidas en forma definitiva. Se debe aplicar la semiología, observando lesiones en la piel, contracciones involuntarias de los músculos de la pared abdominal, dolor o irritación peritoneal a la palpación, aplicándose conocimientos de cinemática del trauma de tal manera que podamos inferir o sospechar una lesión determinada. Para confirmar dicha sospecha es posible utilizar métodos de diagnostico complementarios como el laboratorio, la radiología, la ecografía, la tomografía3,29,169.
Es útil solicitar una rutina completa incluyendo valoración de la coagulación y del estado acido base. La radiografía de tórax en bipedestación (Figura 17), puede evidenciar la presencia de neumoperitoneo por lesión de víscera hueca3,51,84.
Figura 17. Teleradiografía de tórax. La flecha señala neumoperitoneo sugiriendo probable perforación de viscera hueca.
Figura 18. Radiografía de abdomen de frente y perfil. Las flechas indican el proyectil de arma de fuego alojado en el abdomen. Proyectando el probable recorrido del misil, es posible sospechar los órganos intraabdominales afectados.
La Tomografía Computada (TC) tiene mayor sensibilidad para evaluar órganos sólidos y permite también identificar injurias en vísceras huecas o signos indirectos que nos lleven a la sospecha de una lesión. Gracias a nuevos equipos multicorte, se obtienen imágenes con velocidad y mayor definición que logran precisión en el diagnóstico71,143,153,184,226,227. Figuras 20, 21 y 22.
penetración del peritoneo parietal en las heridas anteriores y laterales del abdomen. En algunas oportunidades es factible el tratamiento definitivo de las lesiones con este método51,84,114. Figura 23.
Figura 23. Laparoscopía en herida penetrante de colon izquierdo: se observa la ubicación de los puertos y la herida corto-punzante en la fotografía de la izquierda, señalada como HAB. A la derecha la imagen laparoscópica de lesión de peritoneo y colon.
PUNTUACIONES DE TRAUMA
Una puntuación, en inglés score, es una clasificación vinculada a una o más características del trauma o de las víctimas, como parte del resultado clínico observado en el paciente, que permite efectuar pronósticos de sobrevida y efectuar comparaciones entre pacientes160.
En trauma las puntuaciones se han desarrollado con el objetivo de evaluar y comunicar objetivamente, por medio de un lenguaje común, las alteraciones fisiológicas, la gravedad de las lesiones anatómicas y la probabilidad de un mejor pronóstico en pacientes que sufrieron traumatismos y determinando la probabilidad de sobrevida y la tasa de mortalidad12,160,167.
Además, su utilidad es manifiesta a los fines de la selección de pacientes y permitiendo su derivación al nivel de cuidado o tratamiento apropiado 167.
Escala de Lesión Abreviada (Abbreviated Injury Scale - AIS).
El AIS fue desarrollado en 196952, y gradúa cada lesión de acuerdo a la gravedad desde 1 (menos severa) a 5 (sobrevida incierta), en seis regiones del cuerpo (cabeza, cuello, cara, tórax, abdomino-pélvica, miembros, piel-otras). Existe una puntuación de 6, el cual indica que no hay probabilidades de sobrevida para ese tipo de trauma. Tabla 4.
Indice de Severidad de Lesión (Injury Severity Score – ISS).
Tabla 4. Escala de Lesión Abreviada de Cólon (AIS). A cada tipo de lesión se le asigna un valor de acuerdo a la gravedad
ESCALA AIS LESIÓN
1 Leve
2 Moderada
3 Seria
4 Severa 5 Crítica 6 Sin sobrevida
Champion y col.52.
El ISS solo considera únicamente, la lesión más seria en cada región, ignorando el efecto de la lesión de otros órganos de la misma región. Diversas injurias pueden tener un ISS idéntico, pero marcada diferencia en la probabilidad de sobreviva (un ISS de 25 se puede obtener con una aislada lesión severa de cráneo o con una combinación de lesiones leves de diferentes regiones).
Indice de Trauma Abdominal Penetrante. (Penetrating Abdominal Trauma
Index - PATI)
Moore y col.145 facilitaron la identificación de pacientes con alto riesgo de complicaciones postoperatoria al desarrollar el PATI, en individuos que tenían como único daño, lesiones penetrantes de abdomen. Un factor de riesgo se le asigno a cada órgano o sistema involucrado, que en el caso del colon es 4, y luego se multiplica por grado de lesión estimado, con un rango entre 1 y 5 (tabla 5). La designación de riesgo de complicación para cada órgano se baso en la incidencia reportada de morbilidad postoperatoria asociada a la respectiva injuria.
factores de riesgo de cada órgano afectado resulta en el índice final del PATI. Si este es de 25 o menos, el riesgo de complicaciones es reducido, y si el riesgo es mayor a 25, el riesgo de complicaciones es mucho mayor. De igual manera, índices menores a 10, no implican morbilidad.
Tabla 5. Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI). A cada tipo de lesión se le asigna un valor de acuerdo a la gravedad. El colon tiene un factor de riesgo 4, el cual se multiplica por el valor del índice asignado, resultando la puntuación definitiva.
Índice Tipo de lesión
1 Serosa
Factor de riesgo: 4 2 Lesión única en pared
3 Pared <25% 4 Pared >25%
5 Transección de pared y e irrigación
Moore y col. 140
Escala de Lesión Orgánica (Organ Injury Scaling - OIS)
A 50%
A 50%
Tabla 6. Escala de Lesión Orgánica (OIS) A cada tipo de lesión de cólon se asigna un grado de lesión. Esta puntuación no es utilizada como pronóstico
GRADO* TIPO DE LESIÓN DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
I Hematoma Laceración
Contusión o hematoma sin
devascularización. Espesor parcial, sin perforación
II Laceración Laceración <50% de la circunferencia III Laceración Laceración >50% de la circunferencia, sin
Transección
IV Laceración Transección del colon
V Laceración Transección del colon con pérdida de tejido
*avanzar un grado para lesiones múltiples, hasta grado III. More y col 147.
OIS III
Laceración menor al 50% de la circunferencia
OIS IV
Laceración mayor al 50% de la circunferencia
Clasificación de Flint
En 1981 Flint desarrollo una escala para las lesiones de colon, de acuerdo a un estudio desarrollado en 137 pacientes entre 1976 y 1979. Esta graduación no se ha difundido extensamente, debido a que solo evalúa las lesiones de un órgano, a diferencia del OIS, que categoriza todos los órganos, permitiendo de tal manera un uso más extensivo y un lenguaje común entre los efectores de cirugía de trauma86. Tabla 7.
Tabla 7. Clasificación de lesiones de colon según Flint
Grado 1
Lesión aislada, mínima contaminación, sin shock, demora mínima
Grado 2
Perforación transfixiante, laceración, contaminación moderada
Grado 3
Severa perdida de tejido,
desvascularización, contaminación mayor
SEMIOLOGÍA OPERATORIA
Procedimiento de Evaluación Intraoperatoria y Reparación Colónica
Todo paciente con sospecha de herida penetrante de colon, fue asistido en la sala de emergencias (Shock Room) aplicando criterios de reanimación según pautas del Colegio Americano de Cirujanos, en base a protocolos de Manejo Avanzado en Trauma3,146.
Aquellos pacientes con indicación de exploración quirúrgica, por la clínica e imágenes, fueron intervenidos en la sala de operaciones, en decúbito dorsal, con anestesia general e intubación orotraqueal.
A todos los pacientes se administró un esquema antibiótico de amplio espectro, buscando cubrir gérmenes anaerobios y gram negativos.
Se colocó una sonda naso-gástrica de descompresión. En el posoperatorio se indicó ayuno por espacio de cuatro días y tolerancia alimentaria a partir del 5° día.
Figura 24: Opciones de reparación primaria de lesiones penetrantes de cólon. A la izquierda, resección y anastomosis primaria, a la derecha, sutura primaria.
Las curaciones y evaluación del estado de las incisiones se realizaron en forma diaria. Durante 4 días se mantuvo el esquema de antibioticoterapia parenteral. Se otorgó alta médica si no mediaron complicaciones al 6° día.
Las complicaciones relacionadas con el trauma o la sutura fueron tratadas según se detalla a continuación:
Infección de herida: se extrajeron parcialmente los puntos de piel,
Fístula colónica: según la evaluación del débito de la fistula se observó hasta
su agotamiento (ante bajo debito) o se reintervino tempranamente (ante alto debito persistente y sospecha de dehiscencia de sutura).
Absceso abdominal: se evacuó por drenaje percutáneo (de preferencia), o por
laparoscopia o laparotomía. Si se asoció a dehiscencia de sutura, se evaluó realizar puntos de refuerzo en la zona de filtración o confeccionar una colostomía.
En situaciones de dehiscencia de sutura o de la anastomosis, se confeccionó una exteriorización del segmento afectado como colostomía o se procedió a realizar una nueva anastomosis
Criterio de valoración (endpoint)
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó un análisis descriptivo, de acuerdo a la naturaleza de cada variable, para identificarán las características relevantes del grupo en estudio.
Las asociaciones entre las variables de interés fueron estudiadas utilizando tablas de contingencia, con el estadístico apropiado según la naturaleza de las variables involucradas (Chi- cuadrado, Test exacto de Fisher).
Se comparó aquellos pacientes que sufrieron complicaciones relacionadas con el trauma y por otro lado se cotejó las victimas en quienes se registro éxito del cierre primario y aquellas en que el sutura primaria falló, indagando que factores influyeron para determinar la necesidad de reoperación y realización de una colostomía.
Los resultados fueron reportados a través de tablas y gráficos. En los contrastes de hipótesis el nivel de significación fué 0.05
Se recogieron los mismos datos de un grupo de pacientes colostomizados por la misma causa, de similares características, para realizar una comparación entre ambos procedimientos.
Se anali zaron los datos de histori as clínicas de paci entes c on lesiones penetrantes de c olon, entre enero de 2003 y dici embre de 2009.
Grupo contr ol
Para el grupo de col ostomi zados a com parar, se obtuvieron l os datos de las col ostomías reali zadas c omo trat ami ento inicial en lesiones de col on por trauma penetrante, entre l os años 2000 y 2003. S e tomo esta etapa c omo referencia, peri odo en el cual no se había i mpl ementado el tratamiento de cierre primari o en forma si stem ati zada.
Ética
El presente estudio adhirió a los principios de Helsinski. Fue evaluado por el comité de ética de la Municipalidad de Córdoba, dando su aprobación para la realización del proyecto.
C
APÍTULO
III
RESULTADOS
Datos gener ales.
En el peri odo c omprendi do entre enero 2003 y dici embre 2009, fueron ev aluados 254 paci entes con traum a penetrante de cól on. Se excluyeron del estudi o:
• Lesi onados que fal lecieron en ci rugía o en el postoperatorio inmedi ato a causa de lesi ones graves (supervivenci a menor a 72 horas) (n16).
• Lesi ones OIS (según Organ Inj ur y S cal e) 4 y 5 (n111) en paci entes someti dos a sutura primaria.
• Registros de datos extravi ados (n7).
Se reali zó ci erre primari o en 120: a 116 se les prac ticó s utura primari a de la l esi ón. A c uatro pacientes se l es practicó anastomosis primaria. Fi gura 31.
F i gu r a 3 1 . D i a gr a m a d e l a p o b l ac ió n es t u d i a da .
Pacientes con Sutur a Primaria
complicaciones. En todas las categorías de edad, aproximadamente el 70% de los pacientes no presentó complicaciones.
Figura 32. Distribución muestral de edades en tres categorías. Porcentaje de pacientes complicados en cada categoría de edad. (ns)
Demora en la realización de la cirugía
Todos los pacientes se intervinieron dentro de las 6 horas de ocurrida la lesión. El 59% de los pacientes fueron tratados con una demora de 1 a 3 hs y el 41% con demora de 4 a 6 hs.
No se detectó asociación significativa entre el tiempo de demora considerado como menor o mayor a 3 horas y la presencia de complicaciones. Figura 33.
Hasta 20 (n=44) De 21 a 40 (n=53) Mayor a 40 (n=19)
0%
50% 100
30% 28% 32%
Figura 33. Pacientes complicados en relación al tiempo de demora, menor a 3 horas y mayor a tres horas. (ns)
Mecanismo del trauma
Las lesiones penetrantes fueron provocadas en 65% de los casos por arma de fuego y un 35% por elementos corto-punzantes. No se registraron casos con otro mecanismo de trauma penetrante en este grupo de pacientes.
No se detectó asociación significativa al 0,05, entre el tipo de herida, sea por arma de fuego o corto-punzante, y la presencia de complicaciones.
Síntomas al ingreso
El 93% del total de pacientes tuvieron síntomas al ingreso, como dolor o defensa abdominal. Se observó síntoma de peritonismo en el 54% de los casos.
Menor a 3 hs (n=68) Mayor a 3 hs (n=48)
Tiempo de demora 0%
50% 100%
31% 27%
estimación, por intervalo de confianza al 95%, del riesgo relativo para la presencia de complicaciones en pacientes con shock fue 2,8 CI 95% [1,28; 4,06]. Esto indica una probabilidad de presentar complicaciones de 2,8 veces mayor en los pacientes que presentan shock previo a la cirugía.
Figura 34. Proporción de pacientes que resultaron con complicaciones, con estado de shock y sin estado de shock.
Métodos complementarios de diagnóstico.
Sólo el 33% de las radiografías simples de tórax realizadas en 113 víctimas, presentaron neumoperitoneo. La radiografía directa de abdomen de frente y de perfil fue solicitada en los 26 pacientes con proyectiles que quedaron alojados en el organismo. Fue útil para identificar la ubicación del proyectil, el probable trayecto y por ende, sospechar las vísceras afectadas. A 90 pacientes se les realizo ecografía de abdomen como método complementario de diagnostico al ingreso al Hospital, y en modalidad de FAST, solo para investigar la presencia o ausencia de liquido libre. De estos, el 58% presento un estudio positivo para la presencia de líquido libre peritoneal, sea sangre o contenido intestinal. En el caso de los 36 pacientes a los que se efectuó tomografía de abdomen con contraste endovenoso, en 90% se objetivo signos de lesiones intraabdominales
Sin shock (n=104) Con shock (n=12)
Estado hemodinámico 0%
50% 100%
26%
58%
y solo en 55% los hallazgos orientaban a la lesión de colon (aire libre próximo al colon, engrosamiento de la pared o del mesocólon, hematoma pericolónico).
Región colónica afectada
Se fraccionó el colon en tres porciones, derecho transverso e izquierdo, a expensas de sus flexuras (ángulo hepático y esplénico). Las lesiones se distribuyeron: 31 en el colon derecho, 46 en el transverso y 36 en el izquierdo (figura 35). En tres pacientes estaban comprometidas dos regiones. Se observó que la región del colon afectada que más se vinculaba con la aparición de complicaciones fue la del transverso, hallazgo con asociación significativa entre este y el resto (p=0,03).
Figura 35. Proporción de pacientes complicados en relación a la zona del colon afectado.
Derecho (n=32) Izquierdo (n=36) Transverso (n=48)
0% 50
100% 0,58
25% 17%
42%
0,58
Hubo asociación significativa (p=0,03) entre la ocurrencia de lesiones extra-abdominales y la presencia de complicaciones (figura 36). Los pacientes con lesiones extra-abdominales tienen un riesgo relativo de complicaciones de 2,5 Ci95% [1,09:3,29]. Esto indica que en pacientes con lesiones extra-abdominales, la probabilidad de tener complicaciones es 2,5 veces mayor que la correspondiente a pacientes sin lesiones.
Figura 36. Porcentaje de pacientes con complicaciones en relación a la existencia de lesiones asociadas extrabdominales (s)
Lesiones asociadas abdominales
Ciento cuatro lesiones asociadas abdominales se presentaron en 69 pacientes (59,4 %). En 23 pacientes se afectaron 2 o más órganos al mismo tiempo además de la lesión de colon. El intestino delgado fue el órgano abdominal más frecuentemente asociado a la lesión de colon, en 45 oportunidades. Otros órganos afectados fueron: hígado (n13), estómago (n13), diafragma (n9), riñón (n8), bazo (n7), duodeno (n6), páncreas, retroperitoneo (hematoma), uréter y vesícula. (n2). Figura 37.
Ausencia (n=90) Presencia (n=26)
Lesiones extra-abdominales
0% 50 100%
24%
46%
Hubo asociación significativa (p<0,01) entre la ocurrencia de lesiones abdominales y la presencia de complicaciones. Los pacientes con lesiones abdominales tienen un riesgo relativo de complicaciones estimado de 3,7 Ci95% [1,19:5,27]. Esto indica que en pacientes con lesiones abdominales la probabilidad de tener complicaciones es 3,7 veces mayor que la correspondiente a pacientes sin lesiones.
Figura 37. Porcentaje de pacientes con complicaciones en relación a la existencia de lesiones asociadas abdominales (s)
Contaminación fecal
El 85% de los casos presentó contaminación fecal grado 1 y 14% grado 2. Solo un paciente tuvo grado 3.
Ausencia (n=47) Presencia (n=69)
Lesiones abdominals asociadas 0%
50% 100%
0,15
0,39
una probabilidad de 2,8 veces más de presentar complicaciones respecto de aquellos casos que no tienen dicha condición.
Figura 38. Proporción de pacientes con complicaciones en relación a la expansión de la contaminación fecal según la clasificación de George y col. 94 (s)
Hemoperitoneo
En 79% de los pacientes tuvieron sangrado libre a cavidad como consecuencia de sus lesiones. Figura 39.
La asociación entre la presencia de sangre en el abdomen y desarrollo de complicaciones resultó significativa (p=0,04). La estimación, por intervalo de confianza al 95%, del riesgo relativo para la presencia de complicaciones en pacientes con sangre en el abdomen fue de 4 Ci95% [0,78;7,00]. Esto indica que los pacientes con hemoperitoneo tienen la probabilidad de presentar complicaciones es 4 veces mayor respecto de aquellos casos que no tienen dicha condición.
1 (n=99) 2y 3 (n=17)
Grado de contaminación fecal
0 50% 100%
25%
50%
Para estudiar la asociación entre el volumen de sangre presente en el abdomen y la presentación de complicaciones, se categorizaron los pacientes considerando dos clases: volumen menor a 1000cc (n92 entre 0 y 999 cc) y volumen igual o mayor a 1000cc (n24). Figura 40.
Figura 39. Porcentaje de pacientes con complicaciones en relación a la existencia de hemoperitoneo
La asociación fue significativa (p=0,01). La estimación, por intervalo de confianza al 95%, del riesgo relativo para la presencia de complicaciones en pacientes con volumen de sangre en el abdomen igual o mayor a 1000cc fue
Ausencia(n=24) Presencia (n=92)
Hemoperitoneo
0% 50% 100%
12%
34%
Figura 40. Porcentaje de pacientes con complicaciones en relación al volumen de hemoperitoneo mayor o menor a 1000 cc.(s)
Relación entre el hemoperitoneo y la contaminación fecal
Se consideró la acción conjunta de hemoperitoneo y contaminación fecal sobre la aparición de complicaciones, suponiendo que el hemoperitoneo pueda ser vehículo de diseminación de gérmenes. Los casos fueron clasificados teniendo en cuente que todos los pacientes presentaron algún grado de contaminación, según la presencia y ausencia de hemoperitoneo y de complicaciones. La tabla 8 contiene las frecuencias absolutas para la clasificación propuesta.
Tabla 8: Frecuencias absolutas de pacientes con contaminación fecal y con o sin hemoperitoneo según presencia o ausencia de complicaciones.
CONDICIÓN CON
COMPLICACIONES SIN COMPLICACIONES TOTAL CF y hemoperitoneo
31 61 92
CF y
hemoperitoneo
3 21 24
Total 34 82 116
CF: contaminación fecal
Menor a 1000 cc (n=68) Igual o mayor a 1000 cc (n= 24) Volumen de sangre en abdomen
