Si tiene una inquietud con respecto a cualquier parte de su atención médica, o si desea presentar un reclamo acerca de Health Choice, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. El problema o inquietud por el cual llame será tratado como una queja formal (otra palabra para reclamo).
¿Cómo presentar una queja formal?
Si no está satisfecho con alguna atención médica que haya recibido, tiene derecho a presentar una queja formal. También puede presentar una queja formal acerca de Health Choice. Esto le da la oportunidad de hacernos saber sus inquietudes.
• Usted puede presentar una queja formal acerca de temas relacionados con su atención médica, como:
• Puntualidad.
• Si la atención del tratamiento es adecuada. • Acceso a la atención.
• Calidad de la atención. • Actitud del personal. • Descortesía.
Puede presentar una queja formal ya sea por teléfono o por escrito.
Para presentar una queja formal por teléfono:
• Llame al Departamento de Servicios para Miembros y nosotros le ayudaremos.
• El representante le preguntará acerca de su inquietud. Esto le ayudará a obtener toda la información necesaria para atender su asunto.
• Dígale al representante la fecha en la que ocurrió el problema y cualquier otro hecho relacionado con el tema.
Para presentar una queja formal por escrito, envíe una carta a: Health Choice Arizona
Atención: Member Grievances 410 N. 44th St., Suite 500
Phoenix, AZ 85008
Health Choice estudiará cuidadosamente su inquietud. Estamos aquí para ayudarlo. Es posible que nos comuniquemos con usted para solicitarle más información o que conversemos con otras personas involucradas en su atención.
Una vez que la revisión esté completa, le enviaremos una carta que le informe sobre el resultado. Si no está de acuerdo con el resultado, usted puede:
• Comunicarse con nosotros para una nueva revisión. • Solicitarnos que reescribamos la carta.
Tenga en cuenta lo siguiente: también tiene derecho a contactar al Departamento de Gestión Médica de AHCCCS si siente que Health Choice no ha resuelto sus preocupaciones concernientes a la idoneidad de una carta sobre el Aviso de acción (también descrito a continuación en la sección “Apelaciones”). Puede comunicarse con el Departamento de Gestión Médica de AHCCCS al 602- 417-4000 o por escrito a AHCCCS, Attn: Medical Management Department, 701 E. Jefferson Street, Phoenix, AZ 85032
APELACIONES
Health Choice Arizona puede denegar servicios que solicite su médico, o limitar o detener la atención que le hayamos dicho que podía recibir. Si esto ocurre, recibirá una carta por parte de Health Choice. Esta carta recibe el nombre de Aviso de acción (NOA).
El NOA le explicará la decisión y la razón por la que esta se tomo. Le informará la ley, norma o política que se utilizó para tomar la decisión. También le informará la fecha en la que se tomó la decisión.
El NOA le explicará cómo solicitar una segunda revisión si no está de acuerdo con nuestra decisión. El NOA le informará cómo continuar los servicios durante el proceso de apelación.
Esta revisión se conoce como apelación. Le diremos cómo continuar recibiendo servicios durante el proceso de apelación. El NOA también le explicará que si pierde la apelación, deberá pagar la atención que recibió durante el proceso de apelación.
Antes de presentar una apelación, consulte con su médico. Su médico podría tener un plan diferente de atención que puede tener cobertura. El plan de atención puede incluir otro tratamiento que puede recibir, que tendrá el mismo resultado para usted.
Solicitud de una apelación
Si usted está en desacuerdo con el Aviso de acción (NOA), puede solicitar una apelación. Puede solicitar la apelación llamando al Departamento de Servicios para Miembros o escribiendo una carta a Health Choice Arizona.
Para presentar una apelación por teléfono:
• Llame al Departamento de Servicios para Miembros y un representante le ayudará.
• Tenga a mano su Aviso de acción cuando llame. Esto le ayudará a obtener toda la información necesaria para atender su asunto.
Para presentar una apelación por escrito:
• Su carta de apelación debe ser enviada directamente a Health Choice Arizona. No envíe su apelación a AHCCCS.
• Envíe su carta a:
Health Choice Arizona Attn: Member Appeals 410 N. 44th St., Suite 900
Phoenix, AZ 85008
Tiene 60 días calendario a partir de la fecha del Aviso de acción enviado por Health Choice Arizona o de la fecha de cualquier Acción Adversa para presentar su apelación. Health Choice Arizona le enviará una carta que indica que recibimos su solicitud. Esta se enviará dentro de cinco días hábiles.
Usted puede solicitar ver la información que estamos revisando para tomar nuestra decisión. Puede pedir ver los registros en cualquier momento durante el proceso de apelación.
También puede enviarnos más información si cree que esta nos ayudará con nuestra revisión. Esto incluye que hablemos con las personas que han estado involucradas en su atención, como otro proveedor o un familiar.
Health Choice Arizona hará que alguien, que no tenga nada que ver con su primer Aviso de acción que negó, limitó o detuvo la atención que dijimos que tendría, revise su expediente.
Tomaremos una decisión acerca de su apelación en un plazo de 30 días.
Luego de que Health Choice Arizona haya estudiado su apelación, le enviaremos una carta informándole nuestra decisión. Esta carta contendrá el Aviso de resolución de la apelación.
Apelación expedita
Si no puede esperar 30 días para una decisión, puede pedir a Health Choice que tome una decisión más rápida. Puede solicitar una decisión más rápida si esperar 30 días pudiera perjudicar gravemente su salud, su vida o su capacidad para alcanzar, recuperar o mantener su nivel máximo de desempeño.
A esto se le llama Apelación expedita. Este proceso sigue los mismos pasos que una apelación estándar, excepto porque la decisión se toma en 72 horas en lugar de 30 días.
Si Health Choice toma una decisión rápida, intentaremos llamarlo por teléfono en un plazo de 72 horas. Le llamaremos para informarle nuestra decisión respecto a su Apelación.
También recibirá una carta de Aviso de resolución de apelación expedita. Esta carta le informará nuestra decisión.
Si Health Choice Arizona no está de acuerdo con que se necesite una decisión rápida, la notificación de resolución de la apelación se le enviará en 30 días. Recibirá una carta de Aviso de resolución de apelación informándole nuestra decisión.
Aviso de prórroga
Health Choice Generations generalmente responderá a su solicitud de apelación tan pronto como le sea posible: Sin embargo, a veces es mejor para usted que nos tomemos más tiempo para tomar una decisión.
Le enviaremos una carta si necesitamos más tiempo. Esta carta se conoce como Aviso de prórroga. Esto significa que Health Choice Arizona tiene 14 días más para tomar una decisión.
También le informaremos cómo puede presentar un reclamo si no está de acuerdo con el tiempo adicional que se necesita.
Si usted necesita más tiempo, puede solicitar una extensión. Esta podría ayudarle a obtener toda la información que necesita para su apelación.
Uso de representantes
Si opta por apelar el Aviso de acción (NOA), tiene derecho a obtener ayuda. Puede presentar la
apelación usted mismo o puede pedirle a alguien que la presente por usted. La persona que lo ayuda es su “representante”. Puede incluir a un integrante de la familia, un proveedor o un abogado si lo desea.
El proceso es el mismo, sea que usted presente la apelación o que otra persona lo haga por usted. El plazo es también el mismo en cualquiera de los casos.
Cuando Health Choice le envía el NOA, también se le envía una lista de organismos que le pueden ayudar con su apelación. Si necesita otra lista, llame al Departamento de Servicios para Miembros. También puede recibir ayuda en la presentación de la apelación de parte de un familiar, un amigo, un sacerdote o incluso su médico.
Envíenos una carta donde nos indique el nombre de su representante. Infórmenos en la carta que desea permitir que su representante presente la apelación por usted.
Si no tiene a alguien que le ayude, y le gustaría que le ayudemos a encontrar a alguien, escríbanos una carta.
Para informarnos sobre su representante, envíenos una carta a: Health Choice Arizona
Atención: Member Appeal 410 N. 44th St., Suite 900