Quejas.
Si tiene una queja, llame a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711. Nos complacerá atender sus preguntas o inquietudes. Puede presentar una queja en cualquier momento. Nuestro proceso de queja se establece para resolver su problema lo más rápido posible. Usted o su representante autorizado
también pueden enviar una notificación por escrito de su queja a Servicios para Miembros a: UnitedHealthcare Community Plan
P.O. Box 31364
Salt lake City, UT 84131 Los ejemplos de quejas incluyen:
• No poder obtener una cita con un proveedor de atención médica.
• No poder obtener servicios de interpretación para las visitas con su médico.
Puede llamar en cualquier momento a la línea de información de DHS al 1-855-697-4347 para solicitarles que revisen su queja. También puede preguntar sobre su derecho a una Audiencia imparcial del
Departamento de Servicios Humanos y sobre su derecho a ser representado en la audiencia. Tiene derecho a solicitar la continuación de los beneficios durante una apelación o audiencia imparcial del estado. Sin embargo, podrá ser responsable del costo de cualquier beneficio continuado si la decisión final no es favorable para usted.
Además, tiene derecho a notificar al Departamento de Salud de Rhode Island o la oficina del Health Insurance Commissioner si usted no está satisfecho con el resultado del proceso interno de la queja/ apelación del plan de salud escribiendo o llamando a:
Rhode Island Department of Health Office of Managed Care
3 Capitol Hill
Providence, RI 02908 Teléfono: 1-401-222-6015
Office of the Health Insurance Commissioner 1511 Pontiac Ave.
Building #69, First Floor Cranston, RI 02920
Teléfono: 1-855-747-3224 (RIREACH)
Quejas por agravio.
Una queja por agravio es una expresión de insatisfacción acerca de un asunto que no sea una “medida”. Nos puede informar sobre su queja por agravio comunicándose por teléfono o por escrito. Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711.
Para ir al doc tor Hos pit ale s y emer gencia s Far macia Beneficios Ot ros de talle Apelaciones.
Si UnitedHealthcare Community Plan no paga por una reclamación médica, usted puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711 y solicitar que se revise su reclamación. Cuando usted solicita una revisión de su reclamación, UnitedHealthcare Community Plan examinará su petición y tomará en consideración una nueva decisión tan pronto como sea posible. Nosotros le comunicaremos cuál es nuestra decisión por escrito.
Una apelación es una solicitud para cambiar una decisión tomada por UnitedHealthcare Community Plan respecto de atención médica o medicamentos solicitados por su médico. Un miembro o un representante autorizado (médico, familiar, etc.), con un consentimiento por escrito del miembro, podrá apelar una decisión de atención médica. Puede encontrar el formulario de apelación en nuestro sitio web myuhc.com/CommunityPlan o solicitarlo por teléfono en Servicios para Miembros al
1-800-587-5187, TTY 711. Se puede apelar antes o después de que se brinde la atención médica.
Usted tiene el derecho de seguir contando con los servicios cubiertos por Medicaid mientras su apelación está pendiente de revisión. Para que continúen estos servicios cubiertos por Medicaid, usted debe
hacérnoslo saber dentro de los 10 días calendarios después de la notificación. Si usted recibe servicios durante el período de su apelación, pero la decisión no es en su favor, usted posiblemente tendrá que pagar por los servicios que recibió durante ese periodo de tiempo. Si su apelación es urgente debido a su condición de salud, usted puede solicitar una apelación expedita. Las apelaciones expeditas son
decididas de inmediato para que la salud del miembro no esté en riesgo. Tiene derecho a apelar las siguientes decisiones:
• Denegación de servicios.
• Determinaciones sobre atención que no sea de emergencia.
Una apelación debe presentarse dentro de los 60 días de la denegación original. UnitedHealthcare Community Plan debe tomar una decisión dentro de los siguientes plazos:
• Apelaciones no urgentes: 30 días.
• Apelaciones urgentes (aceleradas): 72 horas si su médico considera que la atención es una emergencia.
UnitedHealthcare Community Plan puede ayudarlo a usted o a su representante a presentar una apelación. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711. También puede escribir a:
Grievance and Appeals
UnitedHealthcare Community Plan P.O. Box 31361
Si usted no está de acuerdo con el resultado de su apelación, puede solicitar una Audiencia Imparcial del Estado ante la Oficina Ejecutiva de Salud y Recursos Humanos (Executive Office of Health and Human Services – EOHHS). Los miembros deben primero llevar a cabo el proceso de apelación antes de solicitar una Audiencia Imparcial. La Audiencia Imparcial debe solicitarse dentro de los primeros 120 días
calendario después de recibir la notificación adversa que mantiene la determinación de los beneficios. Una Audiencia Imparcial es gratuita.
Para solicitar una forma DHS-121 (Solicitud para una audiencia), llame al Departamento de Recursos Humanos al:
MyRIDHS
Teléfono: 1-800-697-4347 (TTY: 711)
Línea de asistencia de Rhody Health Partners
Teléfono: 401-784-8877 (inglés y español)
Usted también puede presentar una apelación externa, la cual debe presentarse ante la Agencia Externa de Revisiones (External Review Agency – ERA) dentro de los primeros 120 días después de recibir la notificación adversa que mantiene la determinación de los beneficios. Para los proveedores que soliciten una revisión externa independiente en su propio nombre, hay un costo inicial de $210. La ERA es
MAXIMUS Centro para la Resolución de Disputas de la Salud. Por favor llámenos al 1-800-587-5187,
TTY 711, si necesita ayuda para presentar una apelación externa.
También tiene derecho a llamar a la Oficina de Atención Médica Administrada del Departamento de Salud de Rhode Island al 1-401-222-6015 o por escrito a:
Department of Health Office of Managed Care 3 Capitol Hill
Providence, RI 02908 O:
Office of the Health Insurance Commissioner 1511 Pontiac Ave., Building #69, First Floor Cranston, RI 02920
Para ir al doc tor Hos pit ale s y emer gencia s Far macia Beneficios Ot ros de talle