comunidad. Bienvenido a la

(1)

Manual para Miembros de Medicaid de Rhode Island • RIte Care

• Children with Special Needs • Rhody Health Partners

• Rhody Health Partners ACA Adult Expansion

(2)

Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan.

Por favor, tómese unos minutos para revisar este Manual para Miembros. Estamos a su servicio para contestar cualquier pregunta que tenga.

Simplemente llame a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711, de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 6:00 p.m. También puede visitar nuestro sitio web en myuhc.com/CommunityPlan.

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Llame a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) y haga una cita para tener una revisión médica. Las revisiones médicas son importantes para mantener una

buena salud. El número de teléfono de su PCP debe estar anotado en la tarjeta de identificación como miembro que recibió recientemente por correo. Si usted no conoce el número de teléfono de su PCP o si le gustaría hacer una cita para una revisión

médica, llame a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711. Nosotros estamos aquí para ayudarle.

Complete su Evaluación de salud. Esta es una forma rápida y fácil de conocer de

manera amplia su forma de vivir y el estado de su salud. Esto nos ayuda a relacionar quien es usted con los beneficios y servicios disponibles para usted. Usted encontrará esto en la página 15. Llene el cuestionario y envíelo empleando el sobre con el porte pagado incluido.

Conozca su plan de salud. Empiece con la sección que describe las partes principales

del Plan de Salud en la página 7 para tener una rápida vista general de su nuevo plan.

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Nos agrada mucho tenerle como miembro. Usted se ha unido a millones de personas que son miembros con un seguro médico con UnitedHealthcare Community Plan. Ha escogido el plan correcto para usted y su familia.

UnitedHealthcare Community Plan le da acceso a muchos proveedores de los cuidados de salud — doctores, enfermeras, hospitales y farmacias — para así tener acceso a todos los servicios para la salud que usted necesita. Nosotros cubrimos los cuidados preventivos, las revisiones médicas y los servicios de tratamientos. Nosotros estamos dedicados al mejoramiento de su salud y bienestar.

Recuerde, siempre estamos listos para contestar a cualquier pregunta que usted tenga. Solo necesita llamar a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711. Usted también puede visitarnos en nuestro sitio en internet en myuhc.com/CommunityPlan.

UnitedHealthcare Community Plan

como su plan de salud.

1-800-587-5187, TTY: 711.

1-800-587-5187, TTY: 711. 1-800-587-5187, TTY: 711.

1-800-587-5187, TTY: 711.

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14 Evaluación de su salud

15 Evaluación de la salud para un Adulto 17 Evaluación de la salud para Niños

19 Para ir al doctor

19 Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) 21 Revisiones anuales

23 Para hacer una cita con su PCP 24 Preparación para su cita con su PCP 24 Referencias y especialistas

25 Obtener una segunda opinión 26 Autorizaciones previas

26 Continuación de cuidados si su PCP abandona nuestra red 27 CurrentCare (Cuidados actuales)

27 Servicios de transporte 28 Comunidades de cuidados 28 Entidad responsable 29 Hospitales y emergencias 29 Cuidados de emergencia 29 Cuidados urgentes 30 Servicios de hospital

30 Cuidados dentales de emergencia

30 Sin cobertura médica fuera de los Estados Unidos.

31 Farmacia

31 Medicamentos de receta

32 Medicamentos de venta libre (OTC) 33 Medicamentos Inyectables

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46 Rhode Island Medicaid — Beneficios cubiertos por RIte Care 49 Beneficios cubiertos por RIte Smiles UnitedHealthcare Dental

50 Servicios adicionales

50 Beneficios para la salud del comportamiento 51 Administración de enfermedades y cuidados 52 Servicios para después de la estabilización 52 Programas de bienestar

53 Para las futuras madres y niños

55 Otros detalles del plan

55 Como encontrar a un proveedor dentro de la red 55 Directorio de Proveedores

56 Servicios de interpretación y asistencia con el lenguaje 56 Si usted recibe una factura por servicios

57 Exclusión de la base de datos de todas las reclamaciones pagadas en Rhode Island 58 Directrices anticipadas 59 Actualización de su información 60 Fraude y abuso 61 Su opinión cuenta 61 Inscripción y membrecía 63 Administración de Utilización 63 Programa de calidad

64 Seguridad y protección en contra la discriminación 65 Guías de la práctica clínica y tecnologías nuevas 66 Derechos y responsabilidades de los miembros 68 Notificación de la no discriminación

70 Quejas, quejas por agravio y apelaciones

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Para ir al doc tor Hos pit ale s y emer gencia s Far macia Beneficios Ot ros de talle

Su número de ID del plan

Su número de ID como miembro Servicios para Miembros

Importantes puntos

del plan de salud

Nombre de su Proveedor de atención primaria

Información

para su farmaceútico

Su tarjeta de identificación como miembro contiene mucha información importante. Le da acceso a sus beneficios cubiertos. Usted debió haber recibido su tarjeta de identificación como miembro 10 días después de haberse

inscrito al UnitedHealthcare Community Plan. Cada miembro de su familia tendrá su propia tarjeta. Revíselas para asegurarse que la información es correcta en su tarjeta o las tarjetas de su familia. Si hay cualquier error, llame a Servicios para Miembros al

1-800-587-5187, TTY 711.

• Lleve consigo la tarjeta de identificación y su tarjeta Anchor a sus citas.

Tarjeta de identificación

como miembro

Health Plan (80840) 911-87726-04 Member ID: Member: PCP Name: CALL MEMBER SERVICE PCP Phone: (401)999-9999 0501 Payer ID: Rx Bin: 610494 Rx Grp: ACURI Rx PCN: 9999

RIteCare Children w/Special Needs Administered by UnitedHealthcare of New England, Inc.

95100-000000415-00

NEW ENGLISH 87726

In an emergency go to nearest emergency room or call 911. Printed: 09/28/15

This card does not guarantee coverage. For coordination of care call your PCP. To verify benefits or to find a provider, visit the website www.uhccommunityplan.com or call.

For Members: 800-587-5187 Hard of Hearing 711 Mental Health: 800-435-7486 TDD/TTY 800-486-7914 For Providers: www.unitedhealthcareonline.com 877-842-3210 Medical Claims:PO Box 31361, Salt Lake City, UT 84131

Pharmacy Claims: OptumRX, PO Box 29044, Hot Springs, AR 71903 For Pharmacists: 877-305-8952

Servicios de salud mental

¿Perdió su tarjeta de identificación

como miembro?

Si usted o algún miembro de su familia extravían la tarjeta, contacte a Servicios para Miembros de inmediato y le enviaremos una nueva.

Usted puede también imprimir su tarjeta de identificación como miembro en myuhc.com. Registrarse solo toma pocos minutos y le dará amplio acceso a información acerca de sus cuidados de salud. Para conocer más, vea la página 11.

(8)

• Muestre las dos tarjetas cuando obtenga medicamentos de receta.

• Téngala a la mano cuando llame a Servicios para Miembros; esto nos ayudará a servirle mejor. • No permita que alguien más use su(s) tarjeta(s). Eso es contra la ley.

¡Presente ambas tarjetas! Su tarjeta de Rhode Island Medicaid será enviada por correo desde el estado

de Rhode Island. Siempre presente su tarjeta de Rhode Island Medicaid (con el ancla impreso) Y su tarjeta de identificación como miembro de UnitedHealthcare cuando obtenga cuidados de salud. Esto asegurará que usted tenga todos los beneficios que están disponibles para usted. También, prevendrá que haya errores en la facturación. Usted puede usar esta tarjeta en los servicios cubiertos por Rhode Island Medicaid. Consulte la sección de beneficios cubiertos en Rhode Island Medicaid.

Tarjeta de Rhode Island Medicaid.

For assistance in English and Spanish, call: 1-855-MYRIDHS 1-855-697-4347 For TDY, dial: 711

If you are a doctor or hospital, dial: (401) 784-8100 In-State or 1-800-964-6211 for Toll or Long Distance

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Beneficios en un vistazo

Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene

disponible una avariedad de beneficios y servicios para los cuidados para la salud. A continuación hay un breve resumen. Usted podrá encontrar la lista completa en la sección de Beneficios. Vea la página 36.

Servicios de Atención Primaria.

Usted tiene cobertura para todas las visitas a su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Su PCP es el proveedor principal con el que consultará para la mayoría de sus cuidados de salud. Esto incluye las revisiones de salud, tratamientos para los refriados y la gripe, sus preocupaciones por la salud y los exámenes médicos de la salud. Su PCP figurará en su tarjeta de identificación de miembro. Si no ha recibido su tarjeta de identificación de miembro, llame a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711.

Una amplia red de proveedores.

Usted puede escoger a cualquier PCP de nuestra extensa red de proveedores. Nuestra red también incluye especialistas, hospitales y farmacias — dándole muchas opciones para los cuidados de su salud. Puede encontrar la lista completa de proveedores dentro de nuestra red en internet en myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com. Para usar la herramienta de búsqueda, oprima sobre “Find a Provider” — “Encontrar a un Proveedor,”. Usted también puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711, y solicitar que se le envíe por correo una copia del Directorio de Proveedores.

Servicios de especialistas.

Su cobertura incluye servicios de especialistas. Los especialistas son doctores o enfermeras que están especialmente entrenados para dar tratamientos a ciertas condiciones médicas. Posiblemente usted necesite primero de una referencia de su PCP. Lea la página 24.

Medicamentos.

Su plan cubre medicamentos de receta sin copagos para los miembros de cualquier edad. También cubre: insulina, agujas hipodérmicas, medicamentos anticonceptivos, tabletas de aspirina recubiertas para la artritis, tabletas de hierro, y vitaminas masticables. Vea la página 31.

Servicios de hospital.

Usted se encuentre cubierto para sus estadías en hospital. También tiene cobertura para los servicios de paciente ambulante. Estos son los servicios que obtiene en un hospital sin quedar hospitalizado.

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Servicios de laboratorio.

Los servicios que se cubren incluyen pruebas de laboratorio y rayos-X para asistir en conocer las causas de su enfermedad.

Visitas de bienestar para niños.

Su plan cubre todas las consultas de bienestar para niños y vacunaciones.

Cuidados de maternidad y del embarazo.

Usted tiene cobertura para tener visitas con el proveedor antes y después que su bebé nazca. Esto incluye su estadía en el hospital. Si es necesario, también cubriremos las visitas que usted tenga en su hogar después del nacimiento del bebé.

Baby Blocks.

Las mujeres embarazadas pueden ganar importantes premios — aún después de 15 meses del nacimiento del bebé. Visite UHCBabyBlocks.com para registrarse o para obtener más información.

Healthy First Steps.

Un programa especial para las mujeres que pronto serán madres. Le da a usted una ayuda extra para asegurar que se mantenga saludable y que tenga un bebé saludable también. Consulte la página 53 para conocer más información.

Planificación familiar.

Usted está cubierto por servicios que le ayudarán a manejar la planeación de sus embarazos. Esto incluye medicamentos anticonceptivos y otros procedimientos.

Cuidados de la visión.

Los beneficios para su visión incluyen exámenes de rutina y anteojos. Algunas limitaciones se aplican a los adultos, vea la página 39 para más detalles. Los lentes de contacto no están cubiertos a menos que sea médicamente necesario.

Servicios de salud del comportamiento.

Obtenga ayuda con condiciones tales como ansiedad, depresion y desordenes por el uso de sustancias. La ayuda está disponible 24/7 al 1-800-435-7486, TTY 1-800-486-7914.

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Un sitio en internet le ofrece acceso a los detalles acerca del plan las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Acuda a UHCCommunityPlan.com para ver los detalles del plan y herramientas útiles que pueden ayudarle, como:

• Encontrar un proveedor o una farmacia.

• Hacer una búsqueda de un medicamento en la Lista de Medicamentos Preferidos. • Obtener detalles acerca de los beneficios.

• Descargar un Manual para Miembros actualizado.

Los Servicios para Miembros se encuentran disponibles.

Los Servicios para Miembros pueden ayudarle cuando tenga preguntas o preocupaciones. Esto incluye ayuda:

• Con el entendimiento de cuáles son sus beneficios.

• Cuando necesita obtener un reemplazo a su tarjeta de identificación como miembro. • Para encontrar un proveedor o una clínica de cuidados urgentes.

• Con la presentación de una apelación o queja.

Llame al 1-800-587-5187, TTY 711 de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. de lunes a viernes.

Programa para la Administración de Cuidados de Salud.

Si usted padece de una condición crónica de salud, como el asma o la diabetes, usted podría beneficiarse con nuestro programa para la Administración de Cuidados de Salud. Nosotros podremos ayudarle en un cierto número de cosas, tales como para hacer una cita con un proveedor y para mantener informados a todos sus proveedores acerca de los cuidados de salud que recibe. Para conocer más, llame al 1-401-732-7373, TTY 711, o sin costo al 1-800-672-2156.

Ayuda a los miembros

Nosotros queremos que usted obtenga lo más posible de su plan de salud y que sea de la manera más simple. Como miembro, usted tiene muchos servicios disponibles, incluyendo servicios de transporte y de interpretación si los necesita. Y si usted tiene cualquier pregunta, hay muchos sitios en donde podrá obtener respuesta.

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myuhc.com portal para miembros.

myuhc.com/CommunityPlan es nuestro portal seguro para

miembros. Es un sitio seguro en el cuál se mantiene toda su información de salud. Inicie su sesión y regístrese para empezar a usarlo. Inscriba un nombre único para usted y una contraseña para ganar acceso y poder revisar sus reclamaciones y beneficios y también para imprimir su tarjeta de identificación como miembro. Acuda a myuhc.com/CommunityPlan para tener acceso a su portal para miembros.

Optum Behavioral Health (OBH).

Usted puede aprender acerca de sus beneficios de los trastornos de salud mental y el uso de sustancias y obtenerlos a través de Optum Behavioral Health. Llame al 1-800-435-7486,

TTY 1-800-486-7914, o visite LiveandWorkWell.com. Servicios de transporte disponibles.

El transporte es un beneficio fuera del plan que está cubierto por el estado. Como miembro de Medicaid, usted y su familia pueden calificar para un pase de autobús para ser empleado en su transporte a sus citas médicas. Para aquellos miembros con una discapacidad o quienes vivan más de media milla de una parada de autobuses o de la oficina del proveedor, un servicio de camionetas o taxis se encuentra disponible. Para conocer más detalles, vea la página 27. Llame a LogistiCare al 1-855-330-9131 (TTY 1-866-288-3133) para obtener ayuda con el transporte de ida y vuelta a citas médicas, dentales y de salud conductual.

Nosotros hablamos su idioma.

Si usted habla un idioma que no sea inglés, podemos proporcionar materiales impresos traducidos. O podemos proporcionar un intérprete que puede ayudar a entender estos materiales. Encontrará más información acerca de servicios de interpretación y asistencia lingüística en la sección “Otros Detalles del Plan” en la página 56. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711.

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Para ir al doc tor Hos pit ale s y emer gencia s Far macia Beneficios Ot ros de talle Emergencias.

En caso de una emergencia, llame . . . . 911

Otros números de teléfono importantes.

Dental RIte Smiles . . . .1-866-375-3257, TTY 711

LogistiCare . . . . 1-855-330-9131

TTY . . . . 1-866-288-3133

Optum Behavioral Health . . . . 1-800-435-7486

TTY . . . . 1-800-486-7914

Departamento de Salud de Rhode Island . . . . 1-401-222-6015

Servicios legales de Rhode Island . . . . 1-401-274-2652

Rhode Island Public Transit Authority (RIPTA) . . . . 1-800-244-0444

Centro de llamadas a DHS . . . . 1-855-MY RIDHS

(1-855-697-4347)

Healthy First Steps . . . . 1-800-599-5985

Rhode Island Insurance Resource, Education,

and Assistance Customer Helpline (RIREACH) . . . . 1-855-747-3224

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Evaluación de su salud

Una Evaluación de su salud es una encuesta fácil y rápida en la cual se le hacen simples preguntas acerca de su estilo de vida y de su salud. Cuando usted responde el cuestionario y lo remite por correo a nosotros, nosotros podremos conocerle mejor. Esto nos ayudará a tratar de conectarle con los múltiples beneficios y servicios disponibles para usted.

En su paquete de bienvenida usted recibió una forma HRA y un sobre con el porte pagado. Por favor, tome unos minutos y complete la forma HRA que recibió y envíela de regreso. Si usted así lo prefiere, puede completar la forma HRA por teléfono llamando al 1-877-460-7681, TTY 711, o puede hacerlo por internet a través del sitio seguro en el portal para miembros myuhc.com/CommunityPlan.

Ayúdenos a conectarle a usted con los beneficios y servicios disponibles

Complete y remita hoy mismo.

Para completar su Evaluación de Salud.

Por favor, complete una evaluación por persona en su familia que se ha inscrito en el UnitedHealthcare Community Plan. Usted encontrará una Evaluación de Salud para Adultos y para Niños en las

siguientes páginas.

Hay tres maneras fáciles de completar su Evaluación de Salud:

ENVIARLO POR CORREO. Llene los formularios de la Evaluación de Salud que hemos incluido en

las siguientes páginas y envíelo de vuelta en el sobre adjunto con franqueo pagado.

ACUDIR EN LÍNEA a myuhc.com/CommunityPlan. Visite su sitio web de miembros seguro en

cualquier momento y complete su Evaluación de Salud.

LLÁMENOS al 1-877-460-7681, TTY 711. Podemos ayudarle a completar su Evaluación de Salud

en tan sólo unos minutos.

Si usted necesita más formas de Evaluación de Salud, usted puede: • Hacer copias antes de completar la forma.

• Llamar al 1-877-460-7681, TTY 711, para completar la Evaluación de Salud por teléfono. Remita las formas en el sobre incluido con el porte

pagado. La información de su salud se mantiene confidencial.

O envíelo por correo a:

UnitedHealthcare Community Plan P.O. Box 30613

¿Tiene preguntas acerca

de las Evaluaciones de Salud?

Llame al 1-877-460-7681 de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 7:00 p.m.

(15)

¿Le han dicho que usted tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones médicas?

☐ Presión sanguínea alta ☐ Colesterol alto ☐ Enfermedades cardiacas ☐ Insuficiencia cardiaca ☐ Enfisema (COPD) o asma ☐ Actualmente en diálisis ☐ Anemia falciforme ☐ Actualmente bajo tratamiento ☐ VIH/SIDA

☐ Diabetes o trastornos del azúcar del cáncer ☐ Bipolaridad

☐ Esquizofrenia ☐ Depresión ☐ Ninguna ☐ No lo sé

Si usted ha sido informado que padece de alguna otra(s) condición(es) que no esté(n) anotada(s) en esta lista, por favor anótela(s):

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ¿Se encuentra embarazada en este momento?

☐ Sí ☐ No

¿Toma usted medicamentos de receta?

☐ Sí ☐ No ☐ No lo sé

¿Cuántos medicamentos de receta toma usted cada día? __________________________________ Nombre _________________________________________ Número de Identificación _______________ Dirección ______________________________________________________________________________ Ciudad, Estado, Código postal _______________________ Fecha de nacimiento ___________________ Teléfono _________________________________________ Fecha de hoy _________________________ mantenga tan sano como sea posible y que obtenga lo más posible de su plan de salud. Por eso es

importante que usted llene esta evaluación y regrésela tan pronto como sea posible. Esto nos ayudará a conectarle a usted con los servicios y beneficios que se tienen disponibles. Estas respuestas no

reducirán de ninguna manera la cobertura de sus cuidados de salud. Sus respuestas a esta encuesta

se mantendrán confidenciales.

Gracias por ser un miembro de UnitedHealthcare Community Plan. Esperamos con anticipación poder servirlo en las necesidades de los cuidados de salud que necesite.

Por favor, haga que cada adulto en su familia que sea miembro de UnitedHealthcare Community Plan complete esta encuesta.

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☐ Debo permanecer en cama la mayoría del tiempo en cama ☐ Debo permanecer dentro de la casa todo o casi todo el tiempo

☐ Necesito la ayuda de otra persona para moverme dentro y fuera de la casa

☐ Necesito ciertos tipos especiales de ayuda, como bastones o sillas de ruedas para moverme

dentro o fuera de la casa

☐ No necesito la ayuda de ninguna otra persona o de equipo especial pero tengo problemas para

moverme libremente

☐ No estoy limitado(a) por ninguna de las razones arriba mencionadas ☐ No lo sé

¿Necesita ayuda en su casa debido a los problemas de salud y no puede encontrar ayuda?

☐ Sí ☐ No

¿En los pasados 12 meses ha sido hospitalizado por la noche?

☐ Sí ☐ No ☐ No lo sé

¿Cuántas veces?

☐ 1 vez ☐ 2 – 3 veces ☐ 4 o más veces

En los pasados 6 meses, ¿cuántas veces ha acudido a una sala de emergencia o a un Centro para Cuidados Urgentes?

☐ Ninguna ☐ 1 visita ☐ 2 visitas ☐ 3 visitas o más

¿Está usted actualmente bajo tratamiento o ha tenido serios episodios de pérdida de la memoria?

☐ Sí ☐ No ☐ No lo sé

En las pasadas 2 semanas, ¿qué tan a menudo ha tenido los siguientes problemas?

Demostrado poco interés o placer en hacer cosas:

☐ No, para nada ☐ Por algunos días

☐ Más de la mitad de los días ☐ Casi todos los días

Sentirse desinteresado, deprimido o sin esperanzas:

☐ No, para nada ☐ Por algunos días

☐ Más de la mitad de los días ☐ Casi todos los días

¿Bebe usted a veces alcohol y/o usa drogas?

☐ Sí ☐ No ¿Cuántas veces a la semana?_____________________

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15 ¡Gracias por completar su Evaluación de Salud!

Por favor devuelva este formulario en el sobre con franqueo pagado adjunto. Si prefiere hablar con alguien para

completarlo por teléfono, llame al 1-877-460-7681,

(17)

¿Recibe su hijo atención médica regular de parte de un PCP para cosas como exámenes para el bienestar del niño, vacunaciones y pruebas de la visión y de la audición?

☐ Sí ☐ No ☐ No lo sé

¿En los pasados 12 meses ha sido su hijo hospitalizado como paciente por la noche en un hospital?

☐ Sí ☐ No ☐ No lo sé

¿Cuántas veces?

☐ 1 vez ☐ 2 – 3 veces ☐ 4 o más veces

¿Fue una de esas hospitalizaciones en la Unidad de Cuidados Intensivos para Neonatos – NICU?

☐ Sí ☐ No

¿Ha sido su niño atendido en una sala de emergencia 3 o más veces en los últimos 6 meses?

☐ Sí ☐ No

¿Hay alguna actividad que su niño no es capaz de hacer y que otros niños de su edad usualmente hacen?

☐ Sí ☐ No

¿Necesita usted de ayuda en su casa para cuidar de su hijo debido a sus problemas de salud y usted no puede obtener quien le ayude?

☐ Sí ☐ No

¿Cuánto pesa su hijo? __________ libras

Nombre del niño __________________________________ Número de identificación _______________ Dirección ______________________________________________________________________________ Ciudad, estado, código postal _____________________________________________________________ Fecha de nacimiento _______________________________ Fecha de hoy _________________________ Número de teléfono actual ________________________________________________________________ La salud de su hijo es importante para nosotros en UnitedHealthcare Community Plan. Queremos que su hijo se mantenga tan sano como sea posible y que obtenga lo más posible de su plan de salud. Por eso es importante que usted llene esta evaluación y regrésela tan pronto como sea posible. Esto nos ayudará a conectarle a su hijo con los servicios y beneficios que se tienen disponibles. Estas respuestas no

reducirán de ninguna manera la cobertura de sus cuidados de salud. Nos da mucho gusto que su hijo se

encuentre inscrito en el UnitedHealthcare Community Plan y esperamos con anticipación poder servirlo en sus necesidades de los cuidados de salud. Sus respuestas a esta encuesta se mantendrán confidenciales.

Por favor, complete una encuesta para cada niño en su familia que sea miembro de UnitedHealthcare Community Plan.

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☐ Bipolar ☐ VIH/SIDA

☐ Cáncer ☐ Esquizofrenia

☐ Parálisis cerebral/Retraso en el desarrollo ☐ Anemia falciforme

☐ Deformidades congénitas/“Nacimiento ☐ Otras condiciones — por favor describa:

con un corazón anormal” ____________________________

☐ Depresión ____________________________

¿Recibe su hijo actualmente beneficios del Seguro Social (SSI)?

☐ Sí ☐ No

¿Tiene su hijo problemas en los sentidos? Esto puede incluir problemas con la visión que no pueden corregirse con anteojos o discapacidades de audición que no pueden corregirse con aparatos para la sordera o con otros servicios especiales.

☐ Sí ☐ No ☐ No lo sé

¿Recibe su hijo cualquiera de los siguientes servicios? (Marque todos los que recibe)

☐ Servicio de enfermería privada — horas ☐ Terapia ocupacional

extendidas de cuidados de enfermería _{☐ Terapia del habla}

☐ Terapia física ☐ Otro tipo de terapia — por favor describa: ☐ Asistente de cuidados de salud en casa/ ____________________________

Asistente para los cuidados de salud personal ____________________________

¿Recibe su hijo servicios de Equipo Médico Duradero (DME)? (Marque todas que apliquen)

☐ Oxígeno ☐ Otros servicios de DME — por favor describa: ☐ Monitor de apnea ____________________________________

☐ Silla de ruedas ____________________________________ ¿Está su hija embarazada?

☐ Sí ☐ No ☐ No lo sé

¿Necesita su hijo (o ya recibe) tratamiento o asesoramiento para cualquier clase de problemas emocionales, del desarrollo o del comportamiento?

☐ Sí ☐ No

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16 ¡Gracias por completar su Evaluación de Salud!

Por favor devuelva este formulario en el sobre con franqueo pagado adjunto. Si prefiere hablar con alguien para

completarlo por teléfono, llame al 1-877-460-7681,

(19)

Su Proveedor de Atención Primaria (PCP)

Nosotros le llamamos al proveedor principal con quien consulta Proveedor de Atención Primaria o PCP. Cuando usted consulta varias veces con el mismo PCP, es fácil que se desarrolle una relación con ese doctor. Cada miembro de la familia puede tener su propio PCP o usted puede escoger que todos consulten con el mismo PCP. Usted visitará a su PCP para:

• Cuidados de rutina, incluyendo revisiones médicas. • Coordinar cuidados de salud con

un especialista.

• Tratamientos para la gripe o para un catarro.

• Otras condiciones de salud que le preocupen.

Usted tiene opciones.

Usted puede escoger entre los muchos tipos de proveedores dentro de nuestra red para que sea su PCP. Algunos de los PCP incluyen:

• Doctores de Familia (llamados también Doctores de Medicina en General) — ellos dan tratamiento a niños y adultos.

• Ginecólogos (GYN) — dan tratamiento a mujeres.

• Doctores de Medicina Interna (también llamados Internistas) — dan tratamiento a los adultos.

• Enfermera Practicante (NP) — dan tratamiento a niños y adultos. • Obstetras (OB) — dan tratamiento a mujeres embarazadas. • Pediatras — dan tratamiento a niños.

• Asistentes de Doctor (PA) — dan tratamiento a niños y adultos.

Para ir

al doctor

¿Qué es un proveedor de la red?

Los proveedores de la red tienen un contrato con UnitedHealthcare Community Plan para darles los cuidados de salud a nuestros miembros. Usted no necesita llamarnos antes de consultar con uno de estos proveedores. Puede haber algunas ocasiones en donde usted tenga que obtener servicios por fuera de nuestra red. Llame a Servicios para Miembros para conocer si esos servicios están cubiertos. Es posible que usted tenga que pagar por ellos si no lo están.

(20)

Para escoger a su PCP.

Si usted ha consultado con un proveedor antes de inscribirse como miembro en UnitedHealthcare, revise si su proveedor es parte de nuestra red. Si usted está pensando en escoger a un nuevo PCP, considere escoger a un doctor que se encuentre cerca de su casa o de su trabajo, esto le facilitará ir a sus citas. Si usted no escoge a un PCP, nosotros escogeremos a uno por usted basandonos en su localidad y el idioma que usted habla. El nombre del PCP se anotará en su tarjeta de identificación como miembro. Llame a Servicios para Miembros si desea cambiar de PCP. Su nombre será anotado en su tarjeta de identificación como miembro. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711, si quiere cambiar su PCP. Hay tres maneras que puede emplear para encontrar al PCP correcto para usted.

1. Use la herramienta de búsqueda a “Encontrar un Proveedor” en myuhc.com/CommunityPlan. 2. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711. Nosotros podremos contestar a sus

preguntas y ayudarle a encontrar a un PCP cerca de usted.

3. Consulte nuestro directorio impreso de Proveedores. Llame a Servicios para Miembros para que le envíen uno por correo.

Una vez que ha escogido a un PCP, llame a Servicios para Miembros e infórmenos. Nosotros son aseguraremos que sus records están al día.

Para cambiar de PCP.

Es importante que a usted le guste y que le tenga confianza a su PCP. Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento que lo desee. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711, y nosotros le ayudaremos a que haga el cambio.

Conozca más acerca de los proveedores de la red.

Usted puede obtener información acerca de los proveedores en la red, tales como sus certificaciones y que idiomas ellos hablan, acudiendo a myuhc.com/CommunityPlan o llamando a Servicios

para Miembros.

Podemos decirle la siguiente información: • Nombre, dirección y números de teléfono. • Cualificaciones profesionales.

• Especialidad.

• Escuela de medicina atendida. • Residencia.

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Revisiones anuales

La importancia de su revisión anual.

Usted no tiene que estar enfermo para acudir a un proveedor. En realidad, las revisiones anuales con su PCP le ayudarán a mantenerse sano. Además de revisar su salud en general, su PCP estará seguro de que usted obtenga las pruebas, revisiones y vacunas que necesita. Y si hay cualquier otro problema, usualmente es mucho más fácil darle tratamiento si se descubren de manera temprana.

A continuación se mencionan algunas importantes revisiones de salud. Que tan a menudo a usted se le dan estas revisiones está basado en su edad y en los factores de riesgo que tenga. Consulte con su proveedor para conocer cuál es lo correcto en su caso.

Para las mujeres.

• Prueba de Pap (Papanicolau) — ayuda a detectar el cáncer cervical.

• Examen de las mamas/mamografías — ayuda a detectar el cáncer de los pechos.

Para los hombres.

• Examen de los testículos — ayuda a detectar el cáncer testicular. • Examen de la próstata — ayuda a detectar el cáncer de próstata.

Exámenes de bienestar para niños.

Las citas para revisar el bienestar del niño son hechas para que su PCP evalúe como su hijo va creciendo y desarrollándose. Así mismo, durante estas visitas le darán otras pruebas necesarias, como la evaluación del habla y la audición y se le aplicarán las vacunaciones. Estas visitas de rutina son también una buena oportunidad para que usted haga todas las preguntas que tenga acerca del comportamiento y de la salud en general de su hijo, incluyendo:

• Su alimentación. • Sus hábitos de dormir. • Su comportamiento. • Su socialización. • Sus actividades físicas.

Horario de los exámenes médicos.

Es importante hacer para sus exámenes de bienestar para las siguientes edades: de 3 a 5 días al mes de nacido a los 2 meses a los 4 meses a los 6 meses a los 9 meses a los 12 meses a los 15 meses a los 18 meses a los 24 meses a los 30 meses a los 3 años a los 4 años

una vez al año después de la edad de 5 años

(22)

Las vacunas que el proveedor comúnmente se da a su hijo y la forma en que éstas lo protegen son las siguientes:

• Hepatitis A & Hepatitis B: previenen a dos infecciones comunes del hígado. • Rotavirus: protege contra un virus que produce diarrea severa.

• Difteria: previene en contra de infecciones peligrosas de la garganta. • Tétanos: previene en contra de una peligrosa enfermedad de los nervios. • Tosferina: protege en contra de esta enfermedad de las vías respiratorias.

• HiB (Haemophilus influenza tipo B): previene la meningitis por Haemofilus en la niñez. • Meningococical: previene la meningitis bacteriana.

• Polio: previene que el virus de la poliomielitis cause parálisis. • MMR: previene el sarampión, las paperas y la rubeola. • Varicela: previene la varicela.

• Influenza: protege en contra del virus de la influenza.

• Vacuna neumocócica: previene en contra de las infecciones de los oídos, de la sangre, neumonía y meningitis bacteriana.

• HPV (vacuna del virus del papiloma humano): protege en contra de enfermedades

transmitidas sexualmente que pueden producir el cáncer cervical en las mujeres y verrugas genitales en los hombres.

(23)

Para hacer una cita con su PCP

Llame a la oficina de su Doctor de Atención Primaria (PCP) directamente. El número debe aparecer en su tarjeta de identificación como miembro. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711, si no ha recibido su tarjeta de identificación de miembro o si necesita ayuda para programar una cita de control. Cuando usted llame para hacer una cita, asegúrese de informar a la oficina cuál es la razón por la cual está haciendo esa cita. Esto asegurará que usted obtenga el tipo de cuidados de salud que necesita, cuando usted lo necesita. Este es el tiempo de espera para obtener una cita:

Acceso estándar de las citas.

Tipo de servicio Estándar

Cuidados después de las horas hábiles Por teléfono 24 horas del día, los 7 días de la semana

Cuidados de emergencia Inmediatamente o referencia a una sala de emergencias

Citas para cuidados de urgencias Dentro de 24 horas

Citas para cuidados de rutina Dentro de 30 días calendario

Exámenes físicos Dentro de 180 días calendario

Citas para EPSDT Dentro de seis semanas

Cita para nuevos miembros Dentro de 30 días calendario

Cita para la salud mental que no sea una

(24)

Preparación para su cita con su PCP

Antes de la cita.

Durante las visita.

Cuando usted vea al proveedor, no tenga timidez en: • Preguntarle lo que sea.

• Tomar notas, si esto le ayuda a recordar lo que se diga.

• Pedirle al proveedor que hable más despacio o que le explique cualquier cosa que usted no entienda. • Pedirle más información acerca de medicamentos, tratamientos o acerca de su condición.

Las referencias y los especialistas

Una referencia es cuando su PCP le indica que usted necesita ir a otro proveedor que se especializa en la atención de ciertas partes del cuerpo o ciertas condiciones. Este otro médico se denomina especialista. Debe visitar a su PCP antes de ver a un especialista. Si su PCP quiere que visite a un especialista que usted no desea ver, puede pedirle a su PCP que le dé el nombre de otro especialista. Los ejemplos de especialistas incluyen:

• Cardiólogo — problemas de corazón.

• Neumólogo — problemas de pulmones o de la respiración.

A partir del día 15 de enero de 2018, se requerirá una referencia de su PCP para consultar con la mayoría de los especialistas de los cuidados de salud de UnitedHealthcare.

• Los miembros deben contactar a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) para obtener una referencia a alguno de los especialistas antes de su cita.

• Las referencias son válidas por 1 año a partir de la fecha en que fueron extendidas o hasta que el número de visitas anotado en la referencia haya sido completado, cualesquiera que ocurra primero. El miembro tendrá que obtener una nueva referencia de su PCP para tener consultas adicionales. • Las referencias deben extenderse para especialistas dentro de la red; consultas para especialistas por

fuera de la red necesitarán de una autorización previa. Acuda a la cita conociendo que es

lo que quiere en esa visita (obtener tratamiento para los síntomas que tiene, una referencia a un especialista, información específica, etc.).

1

Haga una nota de cualquier

nuevo síntoma que tenga y de cuándo empezó.

2

Haga una lista de los medicamentos

o vitaminas que usted tome regularmente.

(25)

Usted no necesita de una referencia para cualquiera de los siguientes especialistas cuando estos se encuentran dentro de la red:

• OB/GYN (doctores de obstetricia y ginecología).

• Servicios para la salud mental o por el uso de sustancias. • Terapia física, ocupacional o del habla.

• Servicios para la planificación familiar.

• Servicios para las enfermedades sexualmente transmitidas. • Servicios de intervención temprana.

• Cuidados post-operatorios. • Servicios de laboratorio. • Diálisis renal.

• Exámenes de la visión rutinarios, anteojos y lentes de contacto.

• Servicios para cuidados urgentes y de emergencia en una sala de emergencia o en un hospital. • Clase educacionales – incluyendo aquellas para la crianza de los hijos, el dejar de fumar y del parto. Si usted tiene cualquier pregunta, por favor llame gratuitamente a Servicios para Miembros al

1-800-587-5187, TTY 711, de lunes a viernes, de las 8:00 a.m. a las 6:00 p.m. y un representante le

asistirá con sus preguntas o preocupaciones. Usted también puede visitar nuestro sitio en internet en UHCCommunityPlan.com para ver una guía de referencia rápida y detallada.

Obtener una segunda opinión

Una segunda opinión es cuando usted desea visitar un segundo proveedor por el mismo problema de salud. Usted puede recibir una segunda opinión respecto de todos los servicios cubiertos. Esta es su opción. No se le exige a usted que reciba una segunda opinión. Una segunda opinión de un proveedor por fuera de la red está disponible con una autorización previa.

(26)

Autorizaciones previas

En algunos casos su proveedor tiene que obtener permiso del plan de salud antes de proporcionarle un servicio. Esto se denomina autorización previa. Esto es la responsabilidad de su proveedor. Si no obtienen una autorización previa de nosotros, usted no podrá recibir esos servicios.

No se necesita autorización previa para los servicios avanzados de toma de imágenes que se llevan a cabo en las salas de emergencia, las unidades de observación, instituciones de cuidados urgentes o durante la hospitalización del paciente no requieren de previa autorización. No se necesita una autorización previa para las emergencias. Tampoco no se necesita una autorización previa para ver a un proveedor de atención médica para de mujer para servicios de atención médica de mujer o si está embarazada.

Continuación de los cuidados de salud

si su PCP abandona nuestra red

A veces un PCP se retira de nuestra red. Si esto sucede con su PCP, usted recibirá una carta de nosotros informándole acerca de ello. En algunas ocasiones, UnitedHealthcare Community Plan pagará por servicios que estén cubiertos que sean brindados por los proveedores por un corto período después que ellos han abandonado a nuestra red. Usted podría aún continuar obteniendo cuidados de salud y

tratamientos cuando su proveedor deja nuestra red si usted continúa bajo tratamiento por un serio

problema médico. Por ejemplo, usted podría calificar si está recibiendo quimioterapia para el cáncer o se encuentra por lo menos 6 meses embarazada al tiempo en que su proveedor decide dejar nuestra red. Para conocer más acerca de esto, por favor llame a su doctor. Pida que soliciten una autorización para continuar con el cuidado y tratamientos que usted recibe de UnitedHealthcare.

Se puede necesitar una

autorización previa.

Algunos servicios que requieren autorización previa incluyen: • Admisión a hospitales.

• Cuidados de salud en el hogar. • Ciertos procedimientos de toma de

imágenes en pacientes ambulatorios, incluyendo escaneos de MRIs, MRAs, CTs y PETs.

(27)

CurrentCare (Cuidados actuales)

Muchas personas en Rhode Island se han inscrito en CurrentCare. CurrentCare es un servicio sin costo, desarrollado por la comunidad de cuidados de salud de Rhode Island, el cual le da a cada uno de los proveedores de confianza un rápido acceso a cualquier información médica importante de parte de los proveedores, hospitales, farmacias y laboratorios de análisis médicos que usted haya visitado. Esta es una manera fácil para que los doctores u otros proveedores tengan toda la información que ellos necesiten para darle a usted cuidados seguros, en una forma rápida y correcta. Para inscribirse en CurrentCare o para obtener más información, visite CurrentCareRI.org o llame al 1-888-858-4815.

Servicios de

transporte

Transporte de RIte Care,

Como miembro de RIte Care, usted puede calificar para obtener un pase de autobús para usted y su familia para emplearse para asistir a las citas en la oficina de su proveedor. Usted necesitará llamar a LogistiCare al 1-855-330-9131,

TTY 1-866-288-3133, para solicitar un pase de

autobús por lo menos siete días por adelantado

de la fecha de su cita. Informe cual es la fecha y la hora de su cita médica, dental o para la salud mental, así como el nombre del proveedor y un pase para autobús le será enviado por correo. Por favor, trate de emplear a miembros de su familia y amigos para sus necesidades de transporte antes de llamar a LogistiCare.

Transporte con Rhody Health Partners.

Los miembros de Rhody Health Partner pueden ser elegibles para emplear los autobuses RIPTA usando un “RIPTA No Fare ID Pass” — Pase sin costo o identificación de RIPTA. Usted puede obtener el pase en RIPTA Identification Office at One Kennedy Plaza, Providence, RI 20903, en Providence o en alguna de las localidades de Road Trip Community Outreach. Llame a la oficina de identificación de RIPTA al

1-401-784-9500 extension 1196 para obtener más información.

Los miembros de Rhody Health Partners pueden obtener transporte para citas médicas que no sean emergencias a través del programa RIde si no pueden obtener los servicios de autobuses de RIPTA. Las solicitudes para RIde Van deben presentarse por lo menos con dos semanas de anticipación a la fecha de su cita. Usted puede llamar al programa RIde Van al 1-401-461-9760.

Transporte (NEMT) para citas

médicas que no son emergencias.

Los miembros pueden obtener otro medio de transporte apropiado que no sea para emergencias llamando a LogistiCare al

(28)

Transporte con Rhody Health Partners ACA Adult Expansion.

Los miembros de ACA Adult Expansion pueden calificar para la obtención de un pase para autobús para acudir a la oficina de sus proveedores. Usted necesitará llamara LogistiCare al 1-855-330-9131,

TTY 1-866-288-3133, para solicitar un pase de autobús por lo menos siete días antes de la fecha de su

cita. Informe de la fecha y hora de la cita médica, dental o de salud del comportamiento, así como el

nombre del proveedor, un pase de autobús será enviado por correo. Por favor, trate de emplear a miembros de su familia y amigos para sus necesidades de transporte antes de llamar a LogistiCare.

No todas las citas califican para este servicio.

El transporte es un beneficio fuera del plan cubierto por RI Medicaid.

Comunidades de Cuidados de Salud

(Communities of Care)

El programa de Comunidades de Cuidados de Salud es un programa diseñado para ayudar a los miembros en sus consultas con sus proveedores regulares o en los centros de cuidados urgentes, así dejando a las salas de emergencias para las personas que son gravemente lesionados o seriamente enfermos.

Usted recibirá una carta o una llamada por teléfono si el programa Communities of Care es un programa que le puede ayudar. Como miembro del programa Communities of Care, usted puede aprender acerca de servicios que le pueden mantener saludable. Usted puede hablar con un “Guía de Navegación”, quien está familiarizado con el sistema de los cuidados de salud y los servicios que están disponibles dentro de su comunidad. Para obtener más información. Para conocer más, por favor llame al 1-800-672-2156 or

1-401-732-7373.

Entidad responsable

Su PCP puede ser parte de lo que se llama entidad responsable. Una entidad responsable es una

organización de proveedores que ayuda a la administración de todas sus necesidades para los cuidados de salud. En algunos casos, usted puede entrevistarse con una enfermera u otro administrador de los cuidados de salud, quien le ayudará a obtener los servicios que usted necesita.

(29)

Cuidados de emergencia

Las salas de un hospital de emergencias están para poderle ofrecer tratamientos de emergencia por trauma, serias lesiones y síntomas que pongan en peligro la vida. Algunas

razones para acudir a una sala de emergencias incluyen:

• Una enfermedad seria. • Envenenamiento.

• Fracturas de huesos. • Cortaduras o

• Ataque cardiaco. quemaduras severas.

UnitedHealthcare Community Plan cubre cualquiera de los

cuidados de emergencia que usted necesite dentro de los Estados Unidos y de sus territorios. Dentro de las primeras 24 horas después de su visita a una sala de emergencia, debe llamar a su PCP para informarle acerca de esta vista para que usted pueda recibir los cuidados de seguimiento si los necesita.

Cuidados urgentes

Las clínicas de cuidados urgentes, están ahí para las situaciones en donde usted tiene que ver a un proveedor para cualquier condición que no es de vida o muerte, pero su PCP no se encuentra disponible o es fuera de las horas de oficina de su clínica. Las condiciones de salud que son las indicadas para tratar de obtener cuidados urgentes son:

• Un dolor de garganta. • Una infección en el oído.

• Cortaduras o quemaduras menores. • Gripe. • Fiebre menor. • Torceduras.

Hospitales y

emergencias

No se demore.

Si usted tiene una emergencia, llame al 911 o acuda al hospital más cercano.

Para planear con anticipación.

Es bueno si usted sabe en donde se localiza la clínica de cuidados urgentes más cercana. Encuentre una lista completa de las clínicas para los cuidados de urgencia en internet acudiendo al sitio myuhc.com/CommunityPlan. Oprima sobre “Find a Provider” para emplear nuestra herramienta

de busque. También puede llamar Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711, para solicitar que se le envíe por correo un Directorio de Proveedores.

(30)

Si usted o sus hijos tienen un problema que es urgente, llame a su PCP primero. Su PCP puede

ayudarle a obtener los cuidados correctos. Su PCP también podrá indicarle si necesita acudir a una sala de cuidados urgentes o una sala de emergencias.

Servicios de hospital

En ocasiones puede ser necesario para su salud que se requiera que usted acuda a un hospital. En un hospital hay servicios para

pacientes ambulantes y para pacientes que sean hospitalizados.

Los servicios para pacientes ambulantes incluyen rayos-X,

pruebas de laboratorio y cirugías menores. Su PCP le indicará si necesita servicios ambulantes. La oficina de su PCP puede ayudarle hacer una cita.

Los servicios de hospitalización requieren que usted permanezca

en el hospital durante la noche. Esto puede incluir una enfermedad seria, cirugía o parto.

Los servicios de hospitalización requieren que usted sea admitido (a lo que se le llama admisión de hospitalización) al hospital. El hospital contactará a UnitedHealthcare Community Plan y solicitará la autorización para bridarle los cuidados de salud. Si el proveedor que le admite en el hospital no es su PCP, usted debe llamar a su PCP e informarle que lo están hospitalizando. La información de su PCP se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro. Si no ha recibido su tarjeta de identificación de miembro, llame a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711.

Cuidados dentales de emergencia

El plan cubre servicios de emergencias dentales para el control del dolor, sangrado o infecciones. Para los cuidados dentales de rutina, use su tarjeta de Medicaid de RI o la tarjeta de RIte Smiles (niños nacidos a partir del 1 de mayo de 2000).

Sin cobertura médica fuera de los Estados Unidos

Si se encuentra fuera de los Estados Unidos y necesita atención médica, cualquier servicio médico que reciba no será cubierto por UnitedHealthcare Community Plan. Medicaid no puede pagar los servicios médicos que reciba fuera de los Estados Unidos.

Para ir al hospital.

Usted debe acudir a un hospital solamente si requiere tratamiento de emergencia o si así se lo indicó su PCP.

(31)

Medicamentos de receta

Sus beneficios incluyen medicamentos de receta.

UnitedHealthcare Community Plan cubre cientos de medicamentos de receta que pueden surtirse en cientos de farmacias. La lista completa de los medicamentos cubiertos está incluida en la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Usted puede surtir sus

medicamentos de receta en cualquier farmacia que esté dentro de nuestra Red. Todo lo que necesita hacer es mostrar su tarjeta de

identificación como miembro. Si no ha recibido su tarjeta de identificación de miembro, llame a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187,

TTY 711.

Farmacia

¿Qué es la Lista de

Medicamentos Preferidos?

Esta es una lista de los medicamentos que están cubiertos bajo su plan. Usted puede encontrar la lista completa en su formulario o en internet en myuhc.com/CommunityPlan. Oprima sobre “Find a Drug” para emplear la herramienta de búsqueda o para revisar los cambios y actualizaciones a la Lista de Medicamentos Preferidos.

Cambios a la Lista de Medicamentos Preferidos.

La lista de los medicamentos cubiertos es revisada periódicamente por la Oficina Ejecutiva del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island y puede cambiar cuando medicamentos genéricos se encuentran disponibles. Hay algunos miembros que pueden tener que pagar una pequeña cantidad de dinero (llamado copago) por sus medicamentos recetados. Si usted tiene un copago, las cantidades se anotan en su tarjeta de identificación como miembro.

(32)

Medicamentos genéricos y de nombre.

La Asamblea General de Rhode Island aprobó una ley que requiere que todos los miembros de RIte Care usen medicamentos genéricos. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de nombre — estos medicamentos a menudo cuestan menos, pero ambos actúan de la misma manera.

En algunos casos, se cubre un número limitado de medicamentos de nombre. Estos medicamentos están limitados a ciertas clases (o tipos de medicamentos). Para algunos de ellos es necesario tener previa autorización de parte de UnitedHealthcare Community Plan.

Medicamentos de venta libre (OTC)

UnitedHealthcare Community Plan también cubre muchos de los medicamentos de venta libre (over-the-counter u OTC). Un proveedor de nuestra red debe escribir una receta por un medicamento de venta libre. La cantidad suministrada se limita a 30 días. Usted tiene que llevar esa receta y su tarjeta de identificación como miembro a cualquiera de las farmacias de nuestra red para que le surtan el medicamento. Su farmacia puede surtir medicamentos de nombre o una versión genérica de medicamentos de venta libre. Ambos medicamentos de nombre y substituciones genéricas tienen cobertura. OTC incluyen:

• Medicamentos contra el dolor. • Medicamentos para la tos. • Cremas de primeros auxilios. • Medicamentos para el catarro. • Anticonceptivos.

Para conocer la lista complete de medicamentos OTC cubiertos, acuda en internet a

myuhc.com/CommunityPlan. Oprima sobre “Find a Drug” para emplear la herramienta de

búsqueda o para revisar la Lista de Medicamentos de Venta Libre o llame a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711.

(33)

Medicamentos inyectables

Los medicamentos inyectables son medicamentos que se aplican por inyección y son beneficios cubiertos. Su PCP puede solicitar que le envíen el medicamento inyectable al consultorio médico o al hogar de usted. En algunas circunstancias, su proveedor le hará una receta para medicamentos inyectables (como insulina) que puede recibir en una farmacia.

Farmacia Única (Pharmacy Home)

Algunos miembros de UnitedHealthcare Community Plan son asignados a una Farmacia Única. En este caso, los miembros deben obtener sus medicamentos de receta hasta por un año en una farmacia designada para ello. Esto se basa en el uso previo de ciertos medicamentos, incluyendo el caso de uso excesivo de los beneficios de farmacia, de narcóticos, de localidad de la farmacia y de otra información. A los miembros de este programa se les enviará una carta con el nombre de la farmacia que deben emplear. Si usted recibe esta carta, tiene 30 días a partir de la fecha en la carta para solicitar un cambio de farmacia. Para cambiar de farmacia durante este tiempo, llame a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711. Después de 30 días a partir de la fecha en la carta, usted puede llamar a Servicios para Miembros para cambiar de farmacias.

(34)

Usted puede empezar a usar sus beneficios

de farmacia de inmediato.

Su plan cubre una amplia lista de medicamentos con y sin receta. Las medicinas que se cubren se encuentran anotadas en la Lista de Medicamentos Preferidos. Su proveedor usa esta lista para asegurar que los medicamentos que usted necesita están cubiertos por su plan. Usted puede obtener la Lista de Medicamentos Preferidos en internet en myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com. Usted también puede buscar el nombre del medicamento en internet. Es fácil poder obtener que le surtan sus medicamentos. Esta es la manera de hacerlo:

Sí.

Si sus medicamentos están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos, usted no tiene ningún problema. Asegúrese de mostrar al farmacéutico su nueva tarjeta de identificación como miembro cada vez que sus medicamentos le sean surtidos.

No.

Si sus medicamentos no están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos, haga una cita con su proveedor dentro de los siguientes 30 días. Los doctores le ayudarán a cambiar de medicamentos a uno que se encuentre dentro de la Lista de Medicamentos Preferidos. Su proveedor también puede ayudarle a que se haga una excepción en su caso si el doctor piensa que usted necesita un medicamento que no se encuentra en la lista.

¿No está seguro?

Acuda a internet para revisar la Lista de Medicamentos Preferidos en

myuhc.com/CommunityPlan. Usted también puede llamar a Servicios para

Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711 para más información. Nosotros estamos aquí para ayudarle.

¿Están sus medicamentos incluidos en

la Lista de Medicamentos Preferidos?

(35)

¿Tiene usted una receta

para un medicamento?

Cuando usted tenga una receta para un medicamento

que le extendió un proveedor o usted necesita surtir de nuevo un medicamento de receta, acuda a una farmacia que sea parte

de nuestra red. Muestre al farmacéutico su tarjeta de identificación como miembro. Usted puede encontrar una lista de las farmacias de nuestra red en el Directorio de Proveedores en internet en myuhc.com/CommunityPlan. Usted también puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-587-5187, TTY 711, para pedir que le envíen un Directorio de Proveedores.

¿Necesita usted surtir de nuevo un

medicamento que no se encuentra en

la Lista de Medicamentos Preferidos?

Si usted necesita que le surtan de nuevo medicamentos que no figuran en la Lista de Medicamentos Preferidos, usted puede obtener un suplemento temporal para 5 días. Para hacer esto, visite una de las farmacias que pertenecen a nuestra red y enseñe su tarjeta de identificación como miembro. Si usted no tiene su tarjeta ID, puede enseñar al farmacéutico la información abajo anotada. Hable con su proveedor acerca de sus opciones de medicinas de receta.

Please process this UnitedHealthcare Community Plan member’s claim using:

BIN: 610494

Processor Control Number: 9999 Group: ACURI

If you receive a message that the member’s medication needs a prior

authorization or is not on our formulary, please call OptumRx®_at

1-877-305-8952 for a transitional supply override.

Attention Pharmacist

2

(36)

Beneficios cubiertos por

UnitedHealthcare Community Plan

Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene cobertura para los siguientes servicios. (Recuerde siempre mostrar su tarjeta de identificación de miembro cuando recibe servicios. La tarjeta confirme su cobertura.) Si un proveedor le dice que UnitedHealthcare no cubre un servicio y aun así quiere recibirlo, usted podría ser responsable del pago. Siempre puede llamar a Servicio para Miembros al

1-800-587-5187, TTY 711 para realizar preguntas sobre beneficios.

Beneficios DENTRO del plan

Servicio Cobertura

Servicios de aborto No cubiertos, excepto para preservar la vida de la mujer o en caso de violación o incesto.

Servicios para adultos

durante el día Cubiertos cuando los ordene un médico de la red. Previa autorización es necesaria.

Administración de SIDA/VIH, en casos determinados que no sean médicos.

Cubiertos. Estos servicios de administración de casos son para miembros que padecen de SIDA y para aquellos que presentan un alto riesgo de adquirir VIH. Los beneficios incluyen pero no están limitados a la asesoría y asistencia con alimentos, sitios habitacionales, transporte y referencias a programas de la comunidad.

Administración médica

(37)

Para ir al doc tor Hos pit ale s y emer gencia s Far macia Beneficios Ot ros de talle Servicio Cobertura

Evaluación de niños Cubiertos si es necesario. Estos incluyen las evaluaciones de abuso sexual, evaluación de padres/hijos, arsonista, clínica PANDA y otras evaluaciones que sean médicamente necesarias.

Cirugía estética No cubierta, con la excepción de cirugías que sean médicamente necesarias para el tratamiento de una enfermedad o lesión, con el fin de restaurar o retornar una función. Se cubre la reconstrucción de senos después de una mastectomía.

Atención dental Emergencia: Tratamiento de emergencia para controlar dolor,

hemorragia, infección o lesiones accidentales.

Cirugía oral: Cubierta cuando es médicamente necesaria. Rutina: Beneficio fuera del plan. Revisiones y tratamientos

empleando su tarjeta de RI Medicaid o su tarjeta de RIte Smiles (para los niños nacidos después del 1 de mayo de 2000).

Diabetes Cubre educación, visitas y suministros (medidores de glucosa, tiras reactivas, bisturís, dispositivos para inyectar insulina, jeringas y zapatos ortopédicos) y examen anual de la vista de la retina diabética.

Diálisis Cubierta si es médicamente necesaria. Se cubren los siguientes servicios: • Suministros para la diálisis. • Pruebas de diagnóstico. • Medicamentos.

Los servicios pueden proveerse para pacientes hospitalizados o ambulantes.

(38)

Medicamentos

(recetados y de venta libre) Cubiertos. Sustitutos genéricos requeridos, a menos que el proveedor de la red indique lo contrario. Algunos medicamentos de receta pueden requerir de autorización previa. Muchos de los medicamentos de venta libre están cubiertos, incluso aquellos para dejar de consumir nicotina, aspirina y medicamentos para el catarro. Los suplementos nutricionales están cubiertos cuando son médicamente necesarios. Los medicamentos para tratar la disfunción sexual o eréctil no están cubiertos.

Equipos médicos duraderos (Durable Medical Equipment, DME)

Cubiertos cuando se ordenan por un doctor dentro de la red. Incluye implantes quirúrgicos, dispositivos protésicos, dispositivos ortóticos, tecnología asistencial y suministros médicos si son cubiertos por el programa de Medicaid.

Servicios de

intervención temprana Cubiertos para niños de hasta 3 años. Servicios de Exámenes,

Diagnóstico y Tratamiento Periódicos y Tempranos (Early Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment, EPSDT)

Cubiertos para todos los niños y jóvenes hasta los 21 años de edad. Incluye revisiones periódicas, evaluaciones

multidisciplinarias y tratamiento para niños con retrasos o discapacidades de desarrollo significantes.

Clases de educación (sobre el nacimiento, para padres, para dejar de fumar, sobre diabetes, asma, nutrición, etc.)

Cubiertas.

Servicios de la sala

de emergencias Cubiertos. Los servicios de una sala de emergencia se cubren dentro y fuera del estado para las situaciones que son emergencias.

(39)

Para ir al doc tor Hos pit ale s y emer gencia s Far macia Beneficios Ot ros de talle Servicio Cobertura Procedimientos

experimentales No cubiertos, excepto cuando hay un mandato estatal. Atención oftalmológica Para adultos: Cubierta. Exámenes oftalmológicos de rutina,

incluso refracciones y un par de anteojos, cuando sea necesario, cada 24 meses. Exámenes y tratamiento de enfermedades o lesiones según lo ordene su PCP. Se cubren los exámenes oftalmológicos anuales y lentes para miembros que padezcan diabetes; se cubren los marcos solo cada 2 años.

Para niños menores de 21 años: Cubierta si es médicamente

necesaria, sin otras limitaciones. La cobertura incluye lentes, marcos y costo exento.

Métodos de

planificación familiar (recetados y no recetados)

Cubiertos. Limitados a doce suministros para 30 días por año. Los anticonceptivos cubiertos incluyen anticonceptivos orales, DIU, capuchón cervical, diafragma y Depo-Provera. Los métodos cubiertos no recetados incluyen espuma, gel espermicida y condones. Anticonceptivos de emergencia cuando sean necesarios. Se cubre la esterilización en muchos casos. Debe reunir los requisitos estatales y federales y firmar el Formulario de Consentimiento de Medicaid de Rhode Island al menos 30 días antes.

Servicios de

planificación familiar

Las mujeres inscritas podrán elegir proveedores de servicios de planificación familiar.

Tratamiento de disforia

debido al sexo Cubierto cuando se ordena por una proveedor de la red. Algunos servicios pueden requerir de autorización previa.

Terapia auditiva Cubierta.

Cuidados de salud a domicilio

(servicios y terapia) Cubiertos cuando los ordena un proveedor de la red. Servicios de salud preventivos

(40)

Modificaciones al hogar y suministros de equipos de especialidad

Cubiertos cuando son médicamente necesarios. Estos servicios requieren una autorización previa.

Cuidados de hospicio Cubiertos cuando los ordena un doctor dentro de la red. Los servicios se limitan a los servicios que provee Medicare.

Atención en hospital Cubierta: No cubre habitaciones privadas, a menos que sea médicamente necesario.

Tratamientos de infertilidad No están cubiertos.

Intérpretes Cubiertos. Por favor, llame a Servicios para Miembros para solicitar los servicios de un intérprete. Nosotros requerimos que se soliciten con una anticipación de 72 horas en el caso de idiomas y con 14 días de anticipación cuando se solicite interpretación en lenguajes de señas americano.

Análisis de laboratorio Cubiertos para diagnóstico, pruebas y propósitos de observación cuando sean médicamente necesarios y ordenados por un proveedor de la red.