Radioterapia convencional

Por RT convencional, en este apartado se hace referencia a aquella RT fraccionada, habitualmente con dos o tres campos, para la cual la planificación se hace habitualmente de forma bidimensional y que no incluye técnicas sofisticadas y más recientes de localización de la lesión.

Como tratamiento primario de la enfermedad, la RT convencional con las dosis habituales para adenomas hipofisarios productores (40-50 Gy) ha demostrado controlar un 20-57% de pacientes.168–170 También ha habido autores que utilizaron dosis bajas de irradiación con el fin de producir menos efectos adversos. En el estudio de Ahmed et

al.171 el hipercortisolismo se normalizó en 7 de 19 pacientes (36%), con una dosis de 20 Gy, sin recidivas tras un seguimiento medio de 3.5 años, mientras que Littley et al.,172 también con 20 Gy, obtuvieron remisión de la enfermedad en 11 de 24 pacientes (46%), de los cuales 5 presentaron una recidiva posterior. Además, ha habido estudios que evaluaron el valor de la RT primaria junto con tratamiento farmacológico coadyuvante. En asociación con reserpina, y con dosis mayores de irradiación (53 Gy), se produjo remisión en 11/20 pacientes,173 mientras que asociado a mitotane el porcentaje de control aumentó a 80 % debido al efecto adrenolítico del fármaco.174 Por último, también se ha utilizado la RT primaria junto con la adrenalectomía unilateral concomitante. En una serie, este abordaje obtuvo la remisión de la enfermedad en 54/85 pacientes (64%) con un seguimiento medio de 21.4 años, pero un 17% de ellos experimentó recidiva del hipercortisolismo.175

Lo habitual en años posteriores ha sido usar la RT como tratamiento de segunda elección tras el fallo de la cirugía hipofisaria. En estos casos, las dosis más utilizada ha sido entre 48 y 54 Gy. Con estas dosis, la tasa de control bioquímico de la enfermedad oscila entre el 53 y 83%.112,176–178 El nivel de CLU disminuye a la mitad con respecto al valor pretratamiento en 6 a 12 meses y en la mayor parte de pacientes se consigue normalizarlo en un tiempo medio de 18-24 meses176,177. El control tumoral descrito oscila entre el 93 y 100% y la supervivencia global a 5 y 10 años es del 97 y 95%.177

Se ha estudiado la influencia de varios factores sobre la probabilidad de control en esta enfermedad, entre ellos la edad, el sexo, la concentración hormonal pretratamiento, el intervalo entre la cirugía y la RT, la confirmación histológica de un adenoma, el tamaño tumoral, y la gravedad de la sintomatología. Ninguno de ellos se ha correlacionado con una mayor probabilidad de control,112,176,178 salvo los niveles hormonales iniciales, que se correlacionan directamente con el tiempo hasta la remisión.177

Durante el tiempo que transcurre entre la RT y la remisión de la enfermedad, los pacientes necesitan un tratamiento coadyuvante que controle los niveles hormonales. En general, los más utilizados son los inhibidores de la esteroidogénesis como ketoconazol y metirapona. La remisión de la enfermedad se ha documentado tan pronto como a los 4 meses del tratamiento,172 pero en promedio ocurre en los primeros 18-24 meses. Por otro lado, se han objetivado remisiones hasta 60 meses después176, por lo que varios autores aconsejan esperar un lapso largo de tiempo antes de concluir que no ha habido respuesta.

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En la mayor parte de trabajos no se han constatado recidivas una vez alcanzado el control hormonal tras el tratamiento radioterápico con las dosis habituales de 45-50 Gy.176,177 Las recidivas eran más frecuentes con dosis bajas de irradiación (20 Gy), motivo por el cual se dejaron de usar hace varios años.172,175 Sin embargo, un trabajo describió un 75% de recaídas en el tratamiento de macroadenomas hipofisarios productores de ACTH tratados con una dosis de 50,2 Gy, si bien se trataba de un estudio de pocos pacientes lo cual dificulta la interpretación de los resultados.179

En cuanto a los efectos secundarios de la RT convencional, el hipopituitarismo es el más frecuente y está descrito en un 35-56% de pacientes, en los estudios con un seguimiento prolongado.112,176,177 Su prevalencia aumenta con el tiempo, por lo que los pacientes requieren seguimiento indefinido. No se ha descrito neuropatía óptica permanente inducida por la radiación, deterioro neurocognitivo ni segundos tumores intracraneales. Sí ha habido un caso de deterioro de la agudeza visual transitorio durante la RT que cedió con corticoides.177 En este mismo estudio, hubo 2 ACV, en pacientes en EC de larga evolución y con varias cirugías hipofisarias previas, por lo que es difícil establecer el papel exacto de la RT en esos pacientes.177 Se ha descrito un solo caso de radionecrosis cerebral asintomática.173

Hay 2 trabajos sobre la RT convencional que es necesario resaltar, debido a que la información que nos ofrecen resume con claridad lo que conocemos sobre este tratamiento en la EC y que se describen con detalle a continuación. El resto de trabajos están resumidos en la Tabla 1.2.

En 1997 Estrada et al.176 publican la primera serie numerosa de pacientes con EC persistente o recidivante tratados con RT convencional. Se trata de 30 pacientes, 25 de los cuales (83%) consiguen la remisión de la enfermedad en 6 a 60 meses después del tratamiento, aunque la mayor parte lo hizo en los primeros 2 años. El seguimiento medio fue de 42 meses (18-114). Los pacientes recibieron una media de 50 Gy mediante la técnica de 2 campos laterales y opuestos. La probabilidad actuarial de remisión al año fue del 44% y a los 3 años, del 83%. Ninguno de los factores estudiados (edad, sexo, nivel inicial de CLU, intervalo entre la cirugía y la r RT, resultados anatomopatológicos y presencia o no de un macroadenoma) influyó sobre la probabilidad de controlar la enfermedad. De los 25 pacientes que se controlaron, 5 (20%) recuperaron la respuesta normal a la hipoglucemia insulínica y el ritmo circadiano; 4 (16%), solo la respuesta a la hipoglucemia insulínica, y 16 (64%) no recuperaron ninguna de ambas. El hipopituitarismo fue el principal efecto secundario: 57% tuvieron déficit de GH; 33%, déficit de gonadotropinas; 13%, déficit de TSH, y 3%, déficit de ACTH. No se observaron otros efectos tardíos.

Diez años después Minniti et al.177 describen la serie con mayor número de pacientes publicada hasta la actualidad. Se trata de 40 pacientes que recibieron 45-50 Gy, mediante la técnica de 2 campos o de 3 campos. Con un seguimiento medio de 9 años, se logró la normalización de hipercortisolismo en 32 pacientes (80%), en un tiempo medio de 24 meses. En el primer año de tratamiento, el CLU había descendido un 61% y el cortisol plasmático un 52% con respecto a los valores pretratamiento. Tres pacientes presentaron progresión tumoral a los 18 meses, 3 y 4 años tras la RT. La supervivencia actuarial libre de progresión fue del 93% a los 5 y 10 años, y la supervivencia global fue del 97% y 95% a los 5 y 10 años respectivamente. No se observaron recidivas de la enfermedad una vez alcanzado en control. La edad, sexo,

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tiempo hasta la RT, tamaño tumoral y concentración hormonal no influyeron sobre la tasa de respuesta, pero sí se observó que la normalización hormonal era más rápida en los pacientes con menor nivel de cortisol al inicio del tratamiento. La prevalencia de hipopituitarismo fue de 25% antes de la RT y ascendió al 62 y 76% a los 5 y 10 años del tratamiento respectivamente. Otros efectos secundarios fueron el deterioro transitorio de la agudeza visual en un paciente y 2 ACV, a los 6 y 8 años del tratamiento, en un paciente con enfermedad de larga evolución y varias intervenciones. No hubo otros efectos tardíos.