the tax revenues and campaign funds from the food industry“, prophezeit der New Scientist.340 Sollte dies geschehen, so könnte der Nahrungsmittelindustrie das gleiche Schicksal widerfahren wie der Tabakindustrie. Die Justizminister der Bundesstaaten könnten dem Prinzip des freien Marktes und den finanziellen Annehmlichkeiten des Lobbyismus den Rücken kehren und Ausgaben, die für die Behandlung der Folgeschäden von schwerem Übergewicht anfallen, bei den Konzernen einklagen. Dass die Kosten schon jetzt empfindlich hoch sind, wurde bereits in Kapitel II.D „Gesundheitliche und finanzielle Konsequenzen“ erörtert.
Die Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS)341 bestreiten gemäß der Studie „National Medical Spending Attributable to Overweight and Obesity. How Much, and Who’s Paying?“ nahezu die Hälfte dieser Ausgaben und speisen sich zu diesem Zwecke aus Steuergeldern.342 Wie die Programme Medicare und Medicaid das Phänomen „obesity“ einstufen – ob als kosmetisch oder medizinisch relevantes Problem –, ist also von Belang, nicht zuletzt auch kraft der Vorbildfunktion, die die staatlichen Versicherer für private Versicherer ausüben. Während Medicare sich den gesundheitlichen Gebrechen von Senioren (Altersgrenze 65) und Behinderten widmet, schultert Medicaid die Beschwerden einer
338 Siehe Rashad & Grossman „The Economics of Obesity“ 2004:
<www.thepublicinterest.com/archives/2004summer/article3.html>; vgl. O’Donoghue & Rabin „Optimal Taxes for Sin Goods“ 2005: <www.people.cornell.edu/pages/edo1/sinstock.pdf>: „If part of the burden of obesity is borne by society and not just the individual, then there is a standard externality justification [Hervorhebung nicht im Original] for regulation“.
339 Krugman „Free to Choose Obesity“ 2005: A23; vgl. Kapitel V.B.3 „Eigenverantwortung“. 340 O.V. „A High with Your Fries“ 2003: 3.
341 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS; www.cms.hhs.gov): Medicaid (www.cms.hhs.gov/medicaid) und Medicare (www.medicare.gov).
342 Siehe Finkelstein, Fiebelkorn & Wang „National Medical Spending Attributable to Overweight and Obesity“ 2003: <http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/hlthaff.w3.219v1/DC1>.
bedürftigen und vorwiegend weiblichen oder kindlich-jugendlichen Klientel. Jeder vierte Amerikaner ist entweder Medicare- oder Medicaid-Anspruchsberechtigter.
Eine Kontroverse ist um die Klärung der Frage entbrannt, ob Adipositas an sich den Status einer Krankheit einnimmt. Manche Kritiker einer Klassifizierung als „Krankheit“ fürchten eine zunehmende „Medikalisierung“343 eines vornehmlich soziokulturellen Phänomens. Für sie ist das Etikett „Risikofaktor“, welcher lediglich die Entstehung anderer Krankheiten begünstigen kann, das größtmögliche Eingeständnis. Ähnlich war auch Medicare bis vor kurzem verfahren. „Obesity itself cannot be considered an illness […] However, although obesity is not in itself an illness, it […] can aggravate a number of cardiac and respiratory diseases as well as diabetes and hypertension“, heißt es dementsprechend im Medicare Coverage Issues Manual.344 Die Therapierung derartiger Folgeerscheinungen sei durch Medicare abgedeckt. Eine Prophylaxe hat also wieder das Nachsehen gegenüber einer Behandlung bereits eingetretener gesundheitlicher Konsequenzen. Der Internal Revenue Service (IRS) entschloss sich im April 2002, gewichtsreduzierende Maßnahmen künftig als steuerlich absetzbar einzustufen, wenn „a specific disease diagnosed by a physician (such as obesity, hypertension, or heart disease) [Hervorhebungen nicht im Original]“345 den Anstoß zur Gewichtsreduzierung gibt. Vielleicht animiert durch diesen Sinneswandel einer staatlichen Behörde, vielleicht aber auch auf den seit dem Jahr 2000 von der American Obesity Association (AOA) ausgeübten Druck hin346 hat auch die Behörde Medicare im Juli 2004 schließlich ihr Handbuch wenn auch nicht substantiell verändert, so doch zumindest sprachlich um die fragliche Passage gekürzt.347 So wird denn auch AOA-Präsident Richard Atkinson mit folgender enthusiastischen Bemerkung zitiert: „The decision by Medicare recognizes that obesity is not simply a cosmetic issue. It is a disease in its own right“.348 Die „neuen alten“ Regeln bewilligen eine Deckung von Kosten, die sich aus medizinisch notwendigen und nachweislich erfolgsversprechenden Magenoperationen sowie Ernährungs- und Fitnessberatungen ergeben. Appetit- und gewichtsreduzierende Medikamente sind und waren nie in einer versicherungstechnischen Deckung inkludiert. Das Medicaid-Programm,
343 Siehe hierzu Kapitel V.B.5 „Epidemie der Angst“.
344 CMS „Paragraph 35-26“ o.D.: <www.cms.hhs.gov/manuals/06_cim/ci35.asp>. 345 IRS „Medical and Dental Expenses“ o.D.: <www.irs.gov/pub/irs-pdf/p502.pdf>.
346 Die AOA tadelt das Medicare-Handbuch als fehlerhaft und widersprüchlich. Es stelle eine Peinlichkeit für die CMS dar (AOA „Statement to the Medicare Advisory Committee“ 2000:
<www.obesity.org/treatment/statement.shtml>).
347 Siehe CMS „National Coverage Analyses Tracking Sheet for Obesity as an Illness“ o.D.:
<www.cms.hhs.gov/mcd/viewtrackingsheet.asp?id=57>; vgl. Stein & Connolly „Medicare Changes Policy on Obesity“ 2004: A1.
dessen Dienstleistungen quasi an die Bundesstaaten „outgesourct“ werden, übernimmt nur in geringem Maße Kosten für die Behandlung von Adipositas. So sind auch gewichtsreduzierende Arzneien beinahe USA-weit von der Erstattung ausgeschlossen. Der seit dem Jahr 2001 in jeder Legislaturperiode erneut eingebrachte Medicaid Obesity Treatment Act349 sucht diesen Umstand durch die Aufnahme von „weight loss“-Produkten in den Versicherungskatalog zu ändern. Dass Medicaid die Kostenübernahme verweigert, ist besonders angesichts der Klientel, die sich wohl hauptsächlich aus den Hauptrisikogruppen für die Entwicklung schweren Übergewichts zusammensetzt, bedenklich.
„[P]rivate insurance companies […] will take their cues from Medicare“, so die Erfahrungswerte der Vergangenheit.350 Da sich Privatversicherungen im Gegensatz zu den staatlichen Versicherern nicht über Steuergelder, sondern über Beitragszahlungen finanzieren, kann eine Mehrbelastung – wie sie eine Anerkennung der Adipositas als eigenständige Krankheit nach sich zieht – in ihrem Fall zu einer allgemeinen Anhebung der Sätze führen. Der Mehraufwand für nicht-adipöse Versicherungsnehmer wird schon jetzt mit 500 Dollar pro Jahr beziffert.351 „Is it fair for the 39 percent of Americans who watch their diets and aren’t overweight today to carry the financial burden of higher health costs for the fatties?“, lautet die berechtigte Frage.352 Gerechter erscheint es auch dem selbst sichtlich übergewichtigen Banzhaf, die Beiträge adipöser Versicherungsnehmer zu erhöhen oder die Versicherungsprämien normalgewichtiger Klienten entsprechend zu senken. Nur durch die Übernahme der Konsequenzen einer Handlung durch den Handelnden könne echte persönliche Verantwortung geübt werden. Damit präsentiert Banzhaf das Credo der Nahrungsmittelindustrie, die „personal responsibility“, in einem neuen Kontext. Neben dem Fairness-Aspekt sprechen auch andere Argumente für eine nach Gewicht gestaffelte Beitragsgestaltung. Zum einen böte sie Übergewichtigen einen finanziellen Anreiz, durch Ernährungsumstellung und gesteigerte körperliche Ertüchtigung die Kategorie der Normalgewichtigen anzustreben. „Insurance may reduce consumers’ incentives to take all cost-justified health precautions (including choosing a healthy diet), because it reduces the
349 H.R. 1641 „Medicaid Obesity Treatment Act“ 2001: <www.govtrack.us/congress/bill.xpd?bill=h107-1641>. 350 Stein & Connolly „Medicare Changes Policy on Obesity“ 2004: A1.
351 Siehe Banzhaf „Using Legal Action to Help Fight Obesity“ o.D.: <http://banzhaf.net/obesitylinks.html>: „Every Obese Person Costs Us $1500/yr Medical Costs. Should Obese Pay Their Fair Share in Higher Premiums?“; Banzhaf „HHS OKs Penalizing Obese for Health Insurance“ o.D.:
<www.banzhaf.net/docs/fatrates>: „Since each obese person averages about $1500 a year in additional health care costs, and almost one in three adults is obese, most non-obese patients are forced to pay about $500 a year more in insurance premiums each year, or to receive $500 less in benefits under our current system“.
352 Gay „There May Be a Fat Tax in the Future“ 2002:
medical costs paid directly by consumers“, gibt selbst der für freie Wahl und freien Markt plädierende Ökonom Kuchler angesichts der herkömmlichen Versicherungspraxis zu bedenken.353 Zum anderen würde durch eine finanzielle Staffelung das Bewusstsein für die gesundheitlichen Konsequenzen der Adipositas zusätzlich gestärkt.
Während früher Versicherungsleistungen vornehmlich zur Behandlung von Infektionskrankheiten, die sich der Kontrolle der Erkrankten entzogen, in Anspruch genommen wurden, steht heutzutage das Kurieren sogenannter Wohlstands- oder Zivilisationserkrankungen im Vordergrund, die aus verantwortungslosen Verhaltensweisen wie Zigaretten-, Alkohol- und Drogenkonsum sowie ungenügender Bewegung und übermäßiger Nahrungsaufnahme resultieren, so Banzhaf. Derlei Argumentation sei es zu verdanken, dass seit Jahren Raucher und Nichtraucher bei Beantragung einer Lebensversicherung in unterschiedliche Beitragskategorien fallen. Der Fall „Adipositas“ liege jedoch noch eindeutiger, da kein Abhängigkeitsaspekt die Verantwortlichen entlaste: „[N]o such similar addictions are today recognized with regard to eating, and therefore the behavior should be more easily modified by the financial incentive of insurance premiums than is smoking“.354 Mit dieser Missachtung der an anderer Stelle betonten wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Suchtpotential von Nahrungsbestandteilen und der abermaligen Neukontextualisierung des Verantwortungsaspekts betritt Banzhaf inkonsequenterweise industrielles Argumentationsterrain.
Dass ein Rabatt für Normalgewichtige unter der Bevölkerung mehr Zustimmung findet als ein monetärer Mehraufwand für Übergewichtige, ergab erwartungsgemäß eine im Auftrag des Magazins Men’s Health durchgeführte Umfrage. Demnach favorisierten 54 Prozent aller Befragten einen Bonus, während lediglich 25 Prozent höhere Sätze befürworteten.355 Bisher scheint jedoch ohnehin die Rechtslage bezüglich differenzierter Krankenversicherungsprämien ungeklärt. Während eine bis dato gültige Bestimmung der Health Care Financing Administration aus dem Jahre 1987 derartige Staffelungen als den Tatbestand der Diskriminierung erfüllend untersagt, deuten Äußerungen des bis einschließlich 2004 amtierenden Gesundheitsministers Thommy Thompson wie „Why don’t we get a credit
353 Kuchler & Golan „Is There a Role for Government in Reducing the Prevalence of Overweight and Obesity?“ 2004: 43.
354 Banzhaf „Formal Petition Seeking a Reversal, Modification, or Repudiation of a 1987 Decision of the Department of Health & Human Services, Health Care Financing Administration, Prohibiting Health Insurance Companies from Charging Different Health Insurance Premiums for Persons Who Are Obese“ 2004: <www.banzhaf.net/docs/hhsfatpet>.
in our health insurance if we live a healthy lifestyle?“356 auf eine generelle Zustimmung unter den Entscheidungsträgern hin. In einer an das Gesundheitsministerium (HHS) gerichteten Petition bat Banzhaf im Juni 2004 um eine Klärung des Sachverhalts und um eine eindeutige Abwendung vom Diskriminierungsvorwurf.357 Im September desselben Jahres wurde seinem Antrag schließlich stattgegeben, und Banzhaf verkündete die Botschaft auf seiner Internetseite.358 Da Lebensversicherungen seit jeher individuell gehandhabt werden – schließlich hatte die Metropolitan Life Insurance Co. ihr System gewichtsspezifischer Beitragskategorien anhand von Tabellen bereits in den 1940ern perfektioniert –, wirkt sich die ungeklärte Sachlage bezüglich der Krankenversicherung nicht auf die Lebensversicherungsbranche aus. Der weltweit größte Lebensversicherer Swiss Re spekulierte bereits im April 2004 – im Anschluss an die unter seiner eigenen Federführung entstandene Studie „Too Big to Ignore. The Impact of Obesity on Mortality Trends“ – über die Notwendigkeit einer Anpassung der Beiträge: „As consumers’ Body Mass Index goes up, so too will their premiums“.359