Departamento para el Envejecimiento de la ciudad de Nueva York tiene contrato con más 400 agencias locales para brindar una amplia gama de servicios en toda NYC. El Departamento es el lugar al cual acudir si se tienen preguntas sobre beneficios y servicios, asistencia con aplicaciones a programas gubernamentales, además de servicios especiales para ayudar a las personas de la tercera que viven en Nueva York y a sus proveedores de cuidado.
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Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a
sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica
arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida. 34
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Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus
servicios médicos y otros servicios y artículos cubiertos
Tabla de Contenido
A. Acerca de “servicios y artículos”, “servicios y artículos cubiertos”, “proveedores” y
“proveedores de la red” ... 36
B. Reglas generales para recibir atención médica, salud conductual y servicios y apoyo de
largo plazo cubiertos por MetroPlus FIDA Plan ... 36
C. Su Equipo Interdisciplinario (IDT) ... 38 D. Su Gerente de Cuidados ... 40
¿Qué es un Gerente de Cuidados? ... 40 ¿A quién se le asigna un Gerente de Cuidados? ... 40 ¿Cómo puedo contactar a mi Gerente de Cuidados? ... 40 ¿Cómo puedo cambiar a mi Gerente de Cuidados? ... 40
E. Cómo recibir cuidados de los Proveedores de Atención Primaria, especialistas y otros
proveedores dentro y fuera de la red ... 41 Cómo recibir cuidado de un Proveedor de Atención Primaria (PCP) ... 41 Cómo recibir cuidados médicos de especialistas y otros proveedores de la red ... 42 ¿Qué ocurre si un proveedor de la red se retira de nuestro plan? ... 42 Cómo recibir atención médica de proveedores fuera de la red ... 43
F. Obteniendo aprobación para servicios y artículos que requieren autorización previa ... 43 G. Cómo recibir servicios y apoyo a largo plazo (LTSS)... 45 H. Cómo recibir los servicios de salud conductual ... 46 I. Cómo recibir cuidados autodirigidos ... 46 J. Cómo recibir los servicios de transporte ... 47
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K. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita atención
urgente, o durante un desastre ... 47 Recibiendo cuidado si tiene una emergencia médica ... 47 Recibir cuidados necesarios de urgencia ... 49 Recibir atención durante un desastre ... 50
L. ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo total de los servicios y artículos
cubiertos por el MetroPlus FIDA Plan? ... 50 ¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios o artículos? ... 50
M. ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando está bajo un estudio de
investigación clínica?... 51 ¿Qué es un estudio de investigación clínica? ... 51 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga por qué cosa? ... 52 Más información ... 52
N. ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando está en una institución religiosa no
médica para el cuidado de la salud? ... 53 ¿Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud? ... 53 ¿Qué atención cubre nuestro plan en una institución religiosa no médica para el cuidado
de la salud? ... 53
O. Reglas para ser propietario de un equipo médico duradero ... 55
¿Usted será propietario de su equipo médico duradero? ... 55 ¿Qué ocurre si usted pierde su cobertura de Medicaid? ... 55 ¿Qué ocurre si cambia o se retira de su plan FIDA y se une a un plan MLTC? ... 56
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A. Acerca de “servicios y artículos”, “servicios y artículos cubiertos”,
“proveedores” y “proveedores de la red”
Los servicios y artículos son la atención médica, servicios y apoyos de largo plazo,
suministros, salud conductual, medicamentos recetados y de venta libre, equipos y otros servicios. Los servicios y artículos cubiertos son cualquiera de estos servicios y artículos que son pagados por el MetroPlus FIDA Plan. La atención médica y los servicios y apoyos de largo plazo cubiertos incluyen aquellos enumerados en el Cuadro de Artículos y Servicios Cubiertos en el Capítulo 4, así como cualquier otro servicio que MetroPlus FIDA Plan, su IDT o proveedor autorizado considere necesario para su cuidado.
Los proveedores son médicos, enfermeros y otras personas que le proporcionan servicios y
cuidados. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de salud en el hogar, clínicas y otros lugares que le proporcionan a usted servicios, equipos médicos y servicios y apoyo a largo plazo.
Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos
proveedores han accedido a aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red nos cobran directamente por el servicio que le han provisto a usted. Cuando consulta un proveedor de la red, no paga nada por los servicios o artículos cubiertos.
B. Reglas generales para recibir atención médica, salud conductual y
servicios y apoyo de largo plazo cubiertos por MetroPlus FIDA Plan
El MetroPlus FIDA Plan cubre todos los servicios y artículos cubiertos por Medicare y Medicaid, además de algunos servicios y artículos adicionales disponibles a través del Programa FIDA. Esto incluye salud conductual, servicios y apoyos a largo plazo y medicamentos recetados.
El MetroPlus FIDA Plan, por lo general, pagará por los servicios y artículos que usted necesite si sigue las reglas del plan sobre cómo recibirlos. Serán cubiertos:
El cuidado que reciba deberá ser un servicio o artículo cubierto por el plan. Esto significa que debe estar incluido en el Cuadro de Servicios y Artículos Cubiertos. (El cuadro está en el Capítulo 4 de este manual). Otros servicios y artículos que no aparecen en el cuadro también pueden ser cubiertos si su Equipo Interdisciplinario (IDT) determina que son necesarios para usted.
El cuidado debe ser médicamente necesario. Médicamente necesario se refiere a aquellos servicios y artículos necesarios para prevenir, diagnosticar, corregir o curarSi tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a
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condiciones que usted padezca que causen sufrimiento agudo, pongan en peligro la vida, ocasionen enfermedades o dolencias, interfieran con su capacidad para realizar una actividad normal o amenacen con causar alguna discapacidad significativa. Esto incluye el cuidado que evita que deba ir a un hospital o centro de enfermería
especializada. También se refiere a los servicios, suministros o medicamentos que cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.
Usted contará con un Equipo Interdisciplinario (IDT), y se espera que usted coopere con el mismo. Su IDT evaluará sus necesidades, trabajará con usted y/o con su persona designada para planear su cuidado y servicios, y se asegurará de que usted reciba el cuidado y los servicios necesarios. Puede obtener más información sobre el IDT en la Sección C.» En la mayoría de los casos, debe obtener aprobación de su MetroPlus FIDA Plan, su IDT o un proveedor autorizado antes de poder acceder a los servicios y artículos cubiertos. Esto se llama autorización previa. Para conocer más sobre la autorización previa, consulte la página 38.
» No necesita una autorización previa para atención de emergencia o cuidados necesarios de urgencia, o para ver a un proveedor de salud para la mujer. Usted puede obtener otros tipos de cuidados sin necesidad de tener una autorización previa. Para conocer más acerca de esto, consulte la página 38.
Usted tendrá un Gerente de Cuidados quien servirá como su punto de contacto principal con su IDT. Puede obtener más información sobre el Gerente de Cuidados en la Sección D.
Usted debe escoger un proveedor de la red para que sirva como su Proveedor deAtención Primaria (Primary Care Provider, PCP). También puede elegir que su
PCP sea un miembro de su IDT. Para conocer más sobre cómo elegir o cambiar un PCP, consulte la página 36.
Usted debe recibir sus servicios y artículos por parte de los proveedores de la red. Por lo general, el MetroPlus FIDA Plan no cubrirá los servicios o artículos de unproveedor que no forme parte de la red del MetroPlus FIDA Plan. A continuación, se presentan algunos casos en los que esta regla no aplica:
» El plan cubre atención de emergencia o cuidados necesarios de urgencia suministrados por un proveedor fuera de la red. Para más información y ver qué significa atención de emergencia o cuidados necesarios de urgencia, consulte la página 41.
» Si necesita un cuidado que nuestro plan cubre y nuestros proveedores de la red no pueden ofrecérselo, usted puede recibir dicho cuidado de un proveedor fuera de la red. En este caso, cubriremos dicho cuidado como si lo hubiese recibido por parte de un proveedor de la red, sin ningún costo para usted. Para saber
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cómo obtener autorización para ver un proveedor fuera de la red, consulte la página 37.
» El plan cubre servicios y artículos de proveedores y farmacias fuera de la red cuando no hay proveedor o farmacia disponible dentro de una distancia razonable de su casa.
» El plan cubre los servicios de diálisis renal cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. Puede recibir dichos servicios en un centro de diálisis certificado por Medicare.
» Cuando se una al plan por primera vez, usted puede continuar viendo a los proveedores con los que se trata ahora durante el “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de transición dura 90 días o hasta que su Plan de Servicios Centrados en la Persona finalice y sea implementado, lo que ocurra en último lugar. Sin embargo, su proveedor fuera de la red debe acceder a suministrar el tratamiento en curso y aceptar el pago según nuestras tarifas. Después del período de transición, dejaremos de cubrir su atención si continúa viéndose con proveedores fuera de la red.
» Si usted es un residente de un centro de enfermería especializada, puede continuar viviendo ahí mientras dure el programa FIDA, incluso si el centro no participa en la red del MetroPlus FIDA Plan.
» Si usted está recibiendo los servicios de un proveedor de salud conductual al momento de su inscripción, puede continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que culmine el tratamiento, pero no por más de dos años.
C. Su Equipo Interdisciplinario (IDT)
Cada participante tiene un Equipo Interdisciplinario (IDT). Su IDT incluirá a los siguientes individuos:
Usted y su(s) designado(s) y Su Gerente de Cuidados.
Usted también puede elegir que cualquiera de las siguientes personas participe en una o en todas las reuniones del IDT:
Su Proveedor de Atención Primaria (PCP), que incluye un médico, un enfermero especializado, un asistente médico o un especialista que ha acordado atenderlo como su PCP, o una persona designada por su PCP con experiencia clínica (tal como un enfermero registrado, un enfermero especializado o un asistente médico) y
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Su profesional en salud conductual (Behavioral Health, BH), si tiene uno, o un designado del consultorio de su profesional en BH que tenga experiencia clínica y conocimiento de sus necesidades;
El(los) asistente(s) de atención en el hogar, o un representante con experiencia clínica de la agencia de atención en el hogar que conoce sus necesidades, si usted recibe atención en el hogar;
Un representante clínico del centro de enfermería, cuando recibe cuidado de un centro de enfermería; y
Personas adicionales como:
» Otros proveedores que usted o su representante hayan solicitado, o según la recomendación de los miembros del IDT, que sean necesarios para una planificación adecuada de la atención y estén aprobados por usted o su representante; o
» El enfermero registrado (RN, por sus siglas en inglés) que completó la evaluación.
El Gerente de Cuidados del Plan FIDA es el miembro principal de su IDT. El IDT dirige su planificación de servicio y desarrolla el Plan de Servicios Centrados en la Persona (PCSP). Su IDT autoriza algunos o todos los servicios en su PCSP, en función de si su PCP participó en el proceso del desarrollo de su PCSP. El MetroPlus FIDA Plan no puede cambiar estas decisiones.
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D. Su Gerente de Cuidados
¿Qué es un Gerente de Cuidados?
El Gerente de Cuidados del Plan FIDA coordina a su Equipo Interdisciplinario (IDT). El Gerente de Cuidados asegurará la integración de sus servicios y apoyos de largo plazo (LTSS) para salud médica, salud conductual y el consumo de sustancias, basados en la comunidad o en instalaciones, así como sus necesidades sociales. El Gerente de Cuidados coordinará dichos servicios como se especifica en su Plan de Servicios Centrados en la Persona.
¿A quién se le asigna un Gerente de Cuidados?
Todos los participantes tienen un Gerente de Cuidados. La asignación o selección de su Gerente de Cuidados ocurre cuando se inscribe en el MetroPlus FIDA Plan.
¿Cómo puedo contactar a mi Gerente de Cuidados?
Cuando se asigna o selecciona un Gerente de Cuidados, el MetroPlus FIDA Plan le
suministrará la información de contacto del mismo. Servicios al Participante también puede suministrarle esta información en cualquier momento, mientras forme parte del MetroPlus FIDA Plan.
¿Cómo puedo cambiar a mi Gerente de Cuidados?
Usted puede cambiar su Gerente de Cuidados en cualquier momento, pero deberá escogerlo de una lista de Gerentes de Cuidados del MetroPlus FIDA Plan. Si ya tiene un Gerente de Cuidados (de Cuidado Administrado Prolongado [Managed Long-Term Care, MLTC], por ejemplo), usted puede solicitar tener la misma persona como su Gerente de Cuidados del Plan FIDA. Si el Gerente de Cuidados también está disponible en el Plan FIDA y la cantidad de casos del Gerente de Cuidados lo permite, el MetroPlus FIDA Plan deberá respetar su solicitud. Para cambiar de Gerente de Cuidados, puede comunicarse con Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.
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E. Cómo recibir cuidados de los Proveedores de Atención Primaria,
especialistas y otros proveedores dentro y fuera de la red
Cómo recibir cuidado de un Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Usted debe escoger un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para prestarle y monitorear su cuidado médico. El MetroPlus FIDA Plan le ofrecerá al menos tres opciones de
Proveedores de Atención Primaria para su elección. Si usted no elige un PCP, se le asignará uno. Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento llamando a Servicios al
Participante al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.
¿Qué es un “PCP” y para qué le sirve?
Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) es su médico principal, y será responsable de proporcionarle muchos de sus servicios de cuidados preventivos y primarios. Su PCP será parte de su Equipo Interdisciplinario (IDT), si usted así lo elije. Si su PCP forma parte de su IDT, su PCP participará en desarrollar su plan de servicios centrados en la persona, realizar determinaciones de cobertura como miembro de su IDT y recomendar o solicitar muchos de los servicios y artículos que serán autorizados por su IDT o el MetroPlus FIDA Plan.
¿Cómo recibiré un PCP?
Le ofreceremos una opción de al menos tres PCP. Si usted no elige un PCP, nosotros le asignaremos uno. Al asignarle un PCP, consideraremos qué tan lejos está el PCP de su casa, y cualquier necesidad especial de cuidados de salud o de lenguaje que usted tenga. Si ya tiene un PCP al momento de unirse al plan, podrá seguir viéndose con dicho PCP durante el período de transición (consulte la página 33 para más información). Luego del período de transición, usted puede continuar viéndose con ese PCP si él/ella está dentro de nuestra red.
¿Una clínica puede ser mi PCP?
No. Su PCP no puede ser una clínica y deberá ser un tipo específico de proveedor que cumpla con ciertos requisitos. Si su PCP trabaja en una clínica y cumple con los criterios, dicho proveedor podrá ser asignado como un PCP.
Cambiar su PCP
Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Simplemente llame al MetroPlus FIDA Plan y solicite un PCP nuevo. El plan procesará su solicitud y le dirá
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la fecha de entrada en vigencia del cambio, la cual será dentro de cinco días hábiles después de su solicitud.
Si su PCP actual se retira de nuestra red o no está disponible, el MetroPlus FIDA Plan le dará la oportunidad de seleccionar un PCP nuevo.
Cómo recibir cuidados médicos de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que presta servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específicas. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación,
encontrará algunos ejemplos:
Los oncólogos tratan a pacientes con cáncer.
Los cardiólogos tratan a pacientes con problemas cardíacos.
Los ortopedistas tratan a pacientes con problemas óseos, articulares o musculares. El MetroPlus FIDA Plan o su IDT autorizará las consultas con especialistas apropiadas a sus condiciones. El MetroPlus FIDA Plan o su IDT debe aprobar el acceso a los especialistas a través de una autorización permanente o a través de una autorización previa de un número fijo de consultas con el especialista. Esta información se incluirá en su Plan de Servicios Centrados en la Persona (PCSP).¿Qué ocurre si un proveedor de la red se retira de nuestro plan?
Un proveedor de la red que usted esté usando podría retirarse de nuestro plan. Si uno de