MetroPlus FIDA Plan Manual del Participante

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Si tiene preguntas, llame a MetroPlus FIDA Plan al 1-844-288-FIDA (3432), de lunes a sábado, de

8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es

gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida. 1

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MetroPlus FIDA Plan

Manual del Participante

1 de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017

Su cobertura de salud y medicamentos bajo el MetroPlus FIDA Plan

Este manual le informa acerca de su cobertura bajo el MetroPlus FIDA Plan (Plan Medicare-Medicaid) a partir de la fecha en que se inscriba en el MetroPlus FIDA Plan hasta el 31 de diciembre de 2017. Le explica la manera en que el MetroPlus FIDA Plan cubre los servicios Medicare y Medicaid, lo que incluye la cobertura de medicamentos recetados, sin costo alguno para usted. Le explica los servicios de cuidados de la salud y de salud conductual, los medicamentos recetados y los servicios de largo plazo; además del apoyo que cubre el MetroPlus FIDA Plan. Los servicios y apoyos de largo plazo incluyen servicios y apoyos en centros comunitarios e instalaciones de cuidados de largo plazo. Los servicios y apoyos de largo plazo basados en la comunidad le proporcionan los cuidados que usted necesita en su casa y en su comunidad, y pueden ayudar a reducir la probabilidad de que usted deba asistir a centros de enfermería especializada o a un hospital.

Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

MetroPlus FIDA Plan es un Plan de Doble Ventaja Complemente Integrado (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) que es ofrecido por MetroPlus Health Plan. Cuando este Manual del Participante dice “nosotros,” “nos,” o “nuestro” se refiere a MetroPlus Health Plan. Cuando dice “el plan” o “nuestro plan” significa el MetroPlus FIDA Plan.

You can get this handbook for free in other languages. Call 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), Monday-Saturday, 8am-8pm. After 8pm, Sundays & Holidays: 24/7 Medical Answering Service at number listed above The call is free.

Puede obtener esta información en otros idiomas sin ningún costo. Llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), usuarios de TTY: 711, de lunes a sábado, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número arriba mencionados. La llamada es gratuita.

Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo pou gratis nan lòt lang yo. Rele MetroPlus FIDA Plan nan nimewo 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, Lendi - Samdi, 8 am - 8 pm. Apre 8pm, jou

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Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a

sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica

arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida. 2

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dimanch ak Jou Ferye: Sèvis 24/7 Repondè Medikal Otomatik nan nimewo ki endike anwo a. Koutfil la gratis.

È possibile ottenere queste informazioni in altre lingue senza alcun costo. Potete contattare i responsabili del programma MetroPlus Fida al numero 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, dalle ore 8 alle 20 dal lunedì al sabato e dopo le 20 la domenica e nei giorni festivi. È possibile telefonare per una consulenza medica ai numeri indicati, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. La chiamata è gratuita.

您可免費取得此資訊的其他語言版本。請於週一至週六上午 8 點至晚上 8 點洽 MetroPlus FIDA Plan，電話是 1-844-288-FIDA (3432)，TTY 專線：711。晚上 8

點後、週日及假日：請撥打上方所列的 24

小時醫療諮詢服務專線。此電話號碼為免付費專線。

Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните в MetroPlus FIDA Plan по номеру 1-844-288-FIDA (3432), для пользователей с нарушениями слуха: 711, с понедельника по субботу, с 8:00 до 20:00. После 20:00, по воскресеньям и праздничным дням: круглосуточная медицинская справочная служба, номера указаны выше. Звонок бесплатный.

이 정보는 다른 언어로도 무료로 제공됩니다. MetroPlus FIDA Plan에 전화번호 1-844-288-FIDA(3432), TTY: 711로 월요일 - 토요일, 오전 8시부터 오후 8시 사이에 연락하시기 바랍니다. 오후 8시 이후와 일요일 및 공휴일에는 상기 표시된 번호로 전화하시면 24시간 의료 ARS가 제공됩니다. 통화는 무료입니다. আপনি নিিামূল্যে অিোিে ভাষায় এই তথ্ে পপল্ত পাল্েি। পমল্রাপ্লাস FIDA প্লোি-এ পসামিাে-শনিিাে, সকায 8 টা – োত 8 টাে মল্যে 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711 িম্বল্ে প াি করুি। োত 8 টাে পল্ে, েনিিাে ও ছুটিে নিিগুনযল্ত: উপল্ে তানযকাভুক্ত িম্বল্ে 24/7 পমনিকোয আিসানেিং সানভিস-এ। কযটি নিিামূযে। ۔ںیہ ےتکس رک لصاح تفم تامولعم ہی ںیم ںونابز رگید پآ حبص ،رچینس ےس راوموس 8 ماش ےس ےجب 8 کت ےجب MetroPlus FIDA وک 1-844-288-FIDA (3432) ،ںیرک لاک رپ 711 ۔ںیرک یئاو یٹ یٹ رپ ماش 8 ،دعب ےک ےجب :ںیم ںوند ےک یٹھچ روا راوتا ند ںوتاس ےک ہتفہ رپ ربمن روکذم رپوا 24/7 ۔تمدخ یگدنہد باوج یبط ےٹنھگ ۔ےہ تفم لاک

Puede obtener este manual en otros formatos sin costo, incluso en letra grande, en Braille o audio. Llame al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado.

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Puede obtener esta información en otros idiomas sin costo. Para recibir documentos del plan y comunicaciones en su idioma preferido, o para cambiar su idioma preferido, comuníquese con Servicios al Participante.

Descargos de responsabilidad

El MetroPlus FIDA Plan es un plan de atención administrada que tiene contrato con Medicare y con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para

proporcionar beneficios de ambos programas a los participantes a través del programa piloto Fully Integrated Duals Advantage (FIDA).

Pueden aplicar limitaciones o restricciones. Para más información, llame a Servicios al Participante de MetroPlus FIDA Plan o lea el Manual del Participante del MetroPlus FIDA Plan. Esto significa que debe regirse por ciertas reglas para que MetroPlus FIDA Plan pague por sus servicios.

La Lista de Medicamentos Cubiertos y/o las farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de que hagamos un cambio que le afecte.

Los beneficios pueden cambiar el 1.° de enero de cada año.

El estado de New York ha creado un programa de ombudsman del participante llamado Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionar asistencia gratuita y confidencial a los participantes sobre cualquier servicio ofrecido por el MetroPlus FIDA Plan. Puede comunicarse con la ICAN llamando en forma gratuita al 1-844-614-8800, o en línea en icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711, y luego seguir las indicaciones para marcar 844-614-8800).

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Capítulo 1: Guía de inicio como participante

Tabla de contenido

A. Bienvenido al MetroPlus FIDA Plan ... 5

B. ¿Qué es Medicare y Medicaid? ... 5

Medicare ... 5

Medicaid ... 5

C. ¿Cuáles son las ventajas de este Plan FIDA? ... 6

D. ¿Cuál es el área de servicio del MetroPlus FIDA Plan? ... 8

E. ¿Qué le hace elegible para convertirse en un participante en el plan? ... 8

F. ¿Qué esperar cuando usted se inscribe por primera vez en un Plan FIDA? ... 9

G. ¿Qué es un Plan de Servicios Centrados en la Persona? ... 10

H. ¿Tiene el MetroPlus FIDA Plan una prima mensual del plan? ... 10

I. Acerca del Manual del Participante ... 10

J. ¿Qué otra información obtendrá de nosotros?... 11

Su tarjeta de identificación de participante del MetroPlus FIDA Plan. ... 11

Directorio de Proveedores y Farmacias ... 11

Lista de Medicamentos Cubiertos... 13

La Explicación de Beneficios ... 13

K. ¿Cómo puedo mantener un registro del participante actualizado? ... 13

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A. Bienvenido al MetroPlus FIDA Plan

El MetroPlus FIDA Plan es un Plan de Doble Ventaja Complemente Integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). Un Plan FIDA es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyo a largo plazo, y otros proveedores. También tiene Gerente de Cuidados y Equipos Interdisciplinarios (IDT, por sus siglas en inglés) que le ayudarán a gestionar a todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para brindarle los cuidados que usted necesita.

El MetroPlus FIDA Plan fue aprobado por el estado de Nueva York y los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para proporcionarle servicios como parte de la demostración de FIDA.

FIDA es un programa de demostración administrado de manera conjunta por el gobierno del Estado de Nueva York y el gobierno federal para prestar mejores servicios de atención médica para personas que cuenten tanto con Medicare como Medicaid. En el marco de esta demostración, los gobiernos estatal y federal desean probar nuevas maneras de mejorar la forma en que usted recibe sus servicios de atención médica de Medicare y Medicaid. En la actualidad, esta demostración está programada hasta el 31 de diciembre de 2017.

B. ¿Qué es Medicare y Medicaid?

Medicare

Medicare es el programa de seguro de salud federal para:



personas de 65 años de edad o más,



algunas personas de edad menor a 65 años con ciertas discapacidades, y



personas con enfermedades renales en etapa terminal (falla renal).

Medicaid

Medicaid es un programa administrado por el gobierno federal y el estado de Nueva York que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar servicios a largo plazo y apoyos y costos médicos. Cubre servicios y medicamentos extra no cubiertos por Medicare. Cada estado decide qué cuenta como ingreso y recursos, y quién califica. Cada estado también decide cuáles servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados pueden decidir la manera en que administrarán sus programas, siempre y cuando se rijan por los reglamentos federales.

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Medicare y el Estado de Nueva York deben aprobar MetroPlus FIDA Plan cada año. Usted puede obtener los servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, siempre y cuando:



Usted sea elegible para participar en la demostración de FIDA,



Nosotros elijamos ofrecer el Plan FIDA y



Medicare y el estado de Nueva York aprueben que el MetroPlus FIDA Plan participe en la demostración de FIDA.

Si en cualquier momento nuestro plan deja de funcionar, su elegibilidad para obtener los servicios Medicare y Medicaid no será afectada.

C. ¿Cuáles son las ventajas de este Plan FIDA?

En la demostración de FIDA, usted obtendrá todos sus servicios cubiertos de Medicare y Medicaid a través del MetroPlus FIDA Plan, incluyendo los servicios y apoyos de largo plazo (long-term services and supports, LTSS) y los medicamentos recetados. Usted no paga nada para inscribirse o recibir los servicios de este plan. Sin embargo, si usted tiene Medicaid con un “gasto deducible” o “ingresos excesivos”, tendrá que seguir pagando su gasto deducible al plan FIDA.

El MetroPlus FIDA Plan hará que sus beneficios de Medicare y Medicaid funcionen mejor conjuntamente y que funcionen mejor para usted. A continuación, mencionamos algunas de las ventajas de contar con MetroPlus FIDA Plan:



Usted tendrá un Equipo Interdisciplinario que usted ayudará a conformar. Un Equipo Interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) es un grupo de personas que

conocerán acerca de sus necesidades y trabajarán conjuntamente con usted para desarrollar y llevar a cabo un Plan de Servicios Centrados en la Persona, específico a sus necesidades. Su IDT puede incluir un Gerente de Cuidados, médicos,

proveedores de servicio u otros profesionales de la salud, quienes le ayudarán a obtener los cuidados que usted requiere.



Usted tendrá un Gerente de Cuidados. Esta es una persona que trabaja

conjuntamente con usted, con el MetroPlus FIDA Plan y con sus proveedores de cuidados, a fin de garantizar que obtenga los cuidados que requiere.



Usted podrá dirigir sus propios cuidados con la ayuda de su IDT y su Gerente de Cuidados.



El IDT y el Gerente de Cuidados trabajarán conjuntamente con usted para crear un Plan de Servicios Centrados en la Persona, específicamente diseñado para

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satisfacer las necesidades que usted tenga. El IDT tendrá la responsabilidad de coordinar los servicios que usted requiere. Esto significa, por ejemplo, que:

» Su IDT se asegurará de que sus médicos sepan todos los medicamentos que usted toma, de manera que puedan reducir cualquier efecto secundario.

» Su IDT se asegurará de que los resultados de sus pruebas sean compartidos por todos sus médicos y otros proveedores.

» Su IDT le ayudará a programar y obtener citas con sus médicos y otros proveedores.

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D. ¿Cuál es el área de servicio del MetroPlus FIDA Plan?

Nuestra área de servicios incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings (Brooklyn), Nueva York (Manhattan) y Queens

Únicamente las personas que vivan en nuestra área de servicio pueden inscribirse en el MetroPlus FIDA Plan.

Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, usted no puede permanecer en nuestro plan.

E. ¿Qué le hace elegible para convertirse en un participante en el plan?

Usted es elegible para nuestro plan siempre y cuando:



usted viva en nuestra área de servicios;



usted tenga derecho a la Parte A de Medicare, esté inscrito en la Parte B de Medicare y sea elegible para la Parte D de Medicare;



usted sea elegible para Medicaid;



-- y -- sea ciudadano de los Estados Unidos o esté de forma legal en los Estados Unidos;



usted tenga 21 años de edad o más al momento de la inscripción;



usted requiera 120 días o más de LTSS en centros comunitarios o instalaciones, o una persona referida de aquí en adelante como clínicamente elegible para centros de enfermería especializada y para recibir servicios de apoyo a largo plazo en un centro; y



usted no haya podido inscribirse a causa de alguno de los motivos de exclusión que se mencionan a continuación.

Usted quedará excluido de la posibilidad de inscribirse en nuestro plan si:



usted es residente en alguna de las instalaciones de la Oficina de Salud Mental del Estado de Nueva York (Office of Mental Health, OMH) o de algún centro psiquiátrico;



usted está recibiendo los servicios del sistema de la Oficina Estatal para Personas con Discapacidades de Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD), ya sea recibiendo servicios en un centro de la OPWDD o un centro de tratamiento, recibiendo los servicios a través de una exención de la OPWDD, si podría estar recibiendo servicios en un centro de cuidado intermedio para individuos

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con discapacidad intelectual (Intermediate Care Facilities for Individuals with Intellectual Disabilities, ICF/IID) pero haya elegido no hacerlo, o de otra manera;



se espera que usted sea elegible para Medicaid durante menos de seis meses;



usted es elegible para los beneficios de Medicaid solamente para servicios relacionados con tuberculosis, cáncer de seno o cáncer de cuello uterino;



usted está recibiendo servicios en un centro de cuidados paliativos (al momento de la inscripción);



usted es elegible para el programa de expansión de planificación familiar;



usted es residente en un programa de tratamiento residencial a largo plazo contra el abuso del alcohol/substancias;



usted es elegible para Medicaid de emergencia;



usted está inscrito en el programa de exención 1915(c) para lesiones traumáticas del cerebro (Traumatic Brain Injury, TBI);



usted participa en, y reside en, un Programa de Vida Asistida; o



usted se encuentra en la demostración de cuidados de familia de crianza.

F. ¿Qué esperar cuando usted se inscribe por primera vez en un Plan

FIDA?

La primera vez que se inscribe en el plan, usted será objeto de una evaluación integral de

sus necesidades durante los primeros 90 días o dentro de los seis meses de su última evaluación si se unió al MetroPlus FIDA Plan del Plan MLTC de MetroPlus.Esta evaluación será realizada por un enfermero registrado del MetroPlus FIDA Plan.

Si el MetroPlus FIDA Plan es nuevo para usted, puede continuar viendo a los médicos

que visita en la actualidad y seguir recibiendo sus servicios actuales durante cierto período de tiempo. Esto se denomina “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de transición dura 90 días o hasta que su Plan de Servicios Centrados en la Persona finalice y sea implementado, lo que ocurra en último lugar.

Después del período de transición, deberá consultar con los médicos y otros proveedores de la red del MetroPlus FIDA Plan. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el MetroPlus FIDA Plan. Consulte el Capítulo 3, para obtener más información acerca de cómo recibir cuidados.

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

Si usted es un residente de un centro de enfermería especializada, puede continuar viviendo en tal centro de enfermería mientras dure la demostración de FIDA, incluso si el centro de enfermería no participa en la red del MetroPlus FIDA Plan.



Si usted está recibiendo los servicios de un proveedor de salud conductual al momento de su inscripción, puede continuar recibiendo los servicios de ese

proveedor hasta que culmine el tratamiento, pero no por más de dos años. Esto se cumple aún si el proveedor no participa en la red del MetroPlus FIDA Plan.

G. ¿Qué es un Plan de Servicios Centrados en la Persona?

Dentro de los primeros 90 días posteriores a la fecha de entrada en vigencia de su inscripción, usted se reunirá con los miembros de su Equipo Interdisciplinario (IDT) para conversar acerca de sus necesidades y desarrollar su Plan de Servicios Centrados en la Persona (PCSP). Un PCSP es el plan que define cuáles servicios de salud, servicios y apoyos a largo plazo y medicamentos recetados usted podrá obtener, y la manera como los obtendrá.

Usted tendrá una reevaluación integral cuando sea necesario, pero al menos cada seis meses. En el transcurso de 30 días posteriores a la reevaluación completa, su IDT trabajará conjuntamente con usted para actualizar su PCSP. En cualquier momento, usted puede solicitar una nueva evaluación o una actualización a su PCSP llamando a su Gerente de Cuidados.

H. ¿Tiene el MetroPlus FIDA Plan una prima mensual del plan?

No. No hay prima mensual del plan y no hay ningún otro costo por participar en el MetroPlus FIDA Plan. Sin embargo, si usted tiene Medicaid con un “gasto deducible” o “ingresos excesivos”, tendrá que seguir pagando su gasto deducible al plan FIDA.

I. Acerca del Manual del Participante

Este Manual del Participante es parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos regirnos por todas las reglas del presente documento. Si usted piensa que hemos hecho algo que va en contra de estas reglas, usted puede apelar o impugnar nuestras acciones. Para obtener información acerca de cómo hacer una apelación, consulte el Capítulo 9, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o llame a la Red Independiente de Defensa del Consumidor al 1-844-614-8800. También puede hacer reclamos acerca de la calidad de los servicios que prestamos, llamando a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m.,

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domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.

El contrato estará vigente durante los meses en que esté inscrito en el MetroPlus FIDA Plan, entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017.

J. ¿Qué otra información obtendrá de nosotros?

Ya debería haber recibido una tarjeta de identificación de participante del MetroPlus FIDA Plan, un Directorio de Proveedores y Farmacias y una Lista de Medicamentos Cubiertos.

Su tarjeta de identificación de participante del MetroPlus FIDA Plan.

En el marco de nuestro plan, usted tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid, incluyendo servicios, apoyos y medicamentos recetados de largo plazo. Usted debe mostrar esta tarjeta cuando reciba cualquier servicio o medicamentos recetados. Aquí le mostramos una tarjeta de muestra para que tenga una idea de cómo lucirá la suya:

Si su tarjeta es dañada, extraviada o robada, llame a Servicios al Participante inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva.

Mientras usted sea un participante de nuestro plan, usted no necesita utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare, ni su tarjeta Medicaid, para obtener servicios. Mantenga esas tarjetas en un lugar seguro, en caso de que las requiera posteriormente.

Directorio de Proveedores y Farmacias

El Directorio de Proveedores y Farmacias es una lista de los proveedores y farmacias en la red del MetroPlus FIDA Plan. Mientras usted sea un participante de nuestro plan, usted debe utilizar proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos. Hay algunas excepciones cuando se inscribe en nuestro plan por primera vez (consulte la página 33). También hay algunas excepciones si usted no puede encontrar un proveedor en nuestro plan que pueda

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satisfacer sus necesidades. Usted necesita conversar sobre esta eventualidad con su Equipo Interdisciplinario (IDT).



Puede solicitar un Directorio de Proveedores y Farmacias llamando a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. También puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias en www.metroplus.org/fida o descargarlo desde este sitio web.

¿Qué son los “proveedores de la red”?



Los proveedores de la red de MetroPlus FIDA Plan incluyen:

o Médicos, enfermeros, profesionales de atención médica y otros proveedores a los que usted puede recurrir como participante de nuestro plan;

o Clínicas, hospitales, centros de enfermería y otros lugares que prestan servicios de salud en nuestro plan; y

o Agencias de salud en el hogar, proveedores de equipos médicos duraderos y otros proveedores que proporcionan bienes y servicios que usted obtiene a través de Medicare o Medicaid.



Los proveedores de la red han convenido aceptar el pago de nuestro plan por los servicios cubiertos como un pago total. Al recurrir a estos proveedores, usted no tendrá que pagar nada por los servicios cubiertos.

¿Qué son las “farmacias de la red”?



Las farmacias de la red son farmacias (establecimientos de venta de medicamentos) que han convenido en surtir recetas para nuestros participantes. Utilice el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted desea utilizar.



Excepto durante una emergencia, usted debe surtirse de sus medicamentos en una de nuestras farmacias de la red, si usted desea que nuestro plan pague por esos medicamentos. Los medicamentos que usted adquiere en las farmacias de la red no tienen costo para usted.

Llame a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba para obtener más información. Tanto Servicios al Participante como el sitio web de MetroPlus FIDA Plan pueden proporcionarle la información más actualizada acerca de los cambios en nuestra red de farmacias y proveedores.

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Lista de Medicamentos Cubiertos

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. La llamamos la “Lista de Medicamentos” para abreviar. Le indica cuáles medicamentos recetados están cubiertos por el MetroPlus FIDA Plan.

La Lista de Medicamentos le indica si hay alguna regla o restricción en cualquier medicamento, tal como un límite a la cantidad que usted puede obtener. Consulte el Capítulo 5 para obtener más información sobre estas reglas y restricciones.

Cada año, le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos, aunque pueden producirse algunos cambios durante el año. Para obtener la información más actualizada acerca de cuáles medicamentos están cubiertos, visite www.metroplus.org/fida o llame al 1-844-288-FIDA (3432), (TTY:711) de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número mencionado anteriormente.

La Explicación de Beneficios

Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le

enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y llevar un registro de los pagos de sus medicamentos recetados estipulados en la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB).

La Explicación de Beneficios le indica el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 le proporciona

información acerca de la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.

Una Explicación de Beneficios también está disponible si usted la solicita. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al Participante.

K. ¿Cómo puedo mantener un registro del participante actualizado?

Usted puede mantener actualizado su registro del participante informándonos cuando su información sufra cambios.

Los proveedores y farmacias de la red pertenecientes al plan necesitan tener la información correcta acerca de su persona. Ellos utilizan su registro del participante para saber qué

servicios y medicamentos usted recibe. Por esta razón, es muy importante que usted nos

ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos acerca de lo siguiente:

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

Si usted realiza cambios a su nombre, su dirección o su número telefónico



Si usted realiza cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud, como la que le suministra su empleador, el empleador de su cónyuge o su compensación laboral



Si usted tiene reclamaciones de responsabilidad, como reclamaciones producto de un accidente de tránsito



Si usted es admitido a un centro de enfermería especializada o a un hospital



Si usted recibe cuidados de salud en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red



Si cambia a su proveedor de cuidados de salud o a cualquier otra persona responsable por usted



Si usted es parte de algún estudio de investigación clínica

Si cambia alguna información, por favor, infórmenos llamando a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.

¿Mantenemos la privacidad de su información personal de salud?

Sí. Las leyes exigen que mantengamos la privacidad de sus registros médicos y su información personal de salud. Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida. Para obtener más información acerca de la manera en que protegemos su información personal de salud, consulte http://www.metroplus.org/privacy-policies.

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sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de

Recepción de Llamadas Médicas al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para más

información, visite . 15

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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Tabla de Contenido

A. Cómo contactarse con Servicios al Participante del MetroPlus FIDA Plan ... 17

Comuníquese con Servicios al Participante para: ... 17

 Preguntas sobre el plan ... 17

 Preguntas sobre reclamaciones, facturación o tarjeta de identificación de participante ... 17

 Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y artículos ... 17

 Apelaciónes sobre sus servicios y artículos ... 18

 Quejas sobre sus servicios y artículos ... 18

 Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos ... 18

 Apelaciones acerca de sus medicamentos ... 19

 Quejas acerca de sus medicamentos ... 19

 Pago por atención médica o medicamentos que ya pagó ... 19

B. Cómo comunicarse con su Gerente de Cuidados ... 20

Comuníquese con su Gerente de Cuidados para: ... 21

 Preguntas sobre atención médica y servicios cubiertos, artículos y medicamentos ... 21

 Asistencia para hacer las citas y asistir a ellas ... 21

 Preguntas sobre recibir servicios de salud conductual, transporte y servicios y apoyos de largo plazo (LTSS) ... 21

 Solicitudes de servicios, artículos y medicamentos ... 21

 Solicitudes para una reevaluación integral o cambios en el Plan de Servicios Centrados en la Persona ... 21

C. Cómo comunicarse con la Línea de Llamadas de Asesoría de Enfermería ... 22

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arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida . 16

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 Preguntas inmediatas sobre su salud ... 22

D. Cómo comunicarse con la Línea de Emergencias de Salud Conductual ... 23

Comuníquese con la Línea de Emergencias de Salud Conductual por: ... 23

 Preguntas acerca de los servicios de salud conductual ... 23

 Cualquier problema que usted pueda estar presentando ... 23

E. Cómo comunicarse con el corredor de inscripciones ... 24

Comuníquese con New York Medicaid Choice para: ... 24

 Preguntas sobre sus opciones del Plan FIDA ... 24

F. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (SHIP) ... 25

Comuníquese con HICCAP para: ... 26

 Preguntas sobre su seguro médico de Medicare ... 26

G. Cómo comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) ... 27

Comuníquese con Livanta para: ... 27

 Preguntas acerca de su atención médica ... 27

H. Cómo comunicarse con Medicare ... 28

I. Cómo comunicarse con Medicaid ... 30

J. Cómo comunicarse con la Red Independiente de Defensa del Consumidor ... 31

K. Cómo comunicarse con el Ombudsman de cuidados de largo plazo del Estado de Nueva York ………32

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A. Cómo contactarse con Servicios al Participante del MetroPlus FIDA Plan

LLAME AL

1-844-288-FIDA (3432) Esta llamada es gratuita.

De lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m.,

domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado.

Contamos con servicios de traducción gratuitos disponibles para personas que no hablen inglés.

TTY 711. Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas de audición o habla. Debe contar con un equipo telefónico especial para llamar.

De lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m.,

domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado.

FAX 1-212-908-5196

ESCRIBA A

MetroPlus Health Plan 160 Water Street New York, NY 10038

SITIO WEB

www.metroplus.org/fida

Comuníquese con Servicios al Participante para:



Preguntas sobre el plan



Preguntas sobre reclamaciones, facturación o tarjeta de identificación de participante



Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y artículos

Una decisión de cobertura es aquella decisión acerca de si usted puede recibir ciertos servicios y artículos cubiertos o cuánto puede recibir de los mismos.

(18)

?

Llámenos o llame a su Gerente de Cuidados si tiene alguna pregunta acerca de una decisión de cobertura que haya tomado el MetroPlus FIDA Plan o su Equipo

Interdisciplinario (IDT) sobre sus servicios y artículos.

 Para conocer más sobre decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 9, página 173.



Apelaciónes sobre sus servicios y artículos

Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión de una decisión tomada por nosotros o su IDT sobre su cobertura, para solicitar que la cambiemos si considera que hubo un error por parte de nosotros o de su IDT.

 Para obtener información acerca de las apelaciones, consulte el Capítulo 9, página 173



Quejas sobre sus servicios y artículos

Usted puede hacer una queja (también se denomina “presentar un reclamo”) sobre nosotros o cualquier proveedor (inclusive proveedores dentro o fuera de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el MetroPlus FIDA Plan. También puede presentarnos una queja sobre la calidad del cuidado que recibió o hacerlo ante la Organización para el Mejoramiento de Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) (consulte la Sección G a continuación ).

 Nota: Si usted no está de acuerdo con una decisión de cobertura tomada por el

MetroPlus FIDA Plan o su IDT acerca de sus servicios o artículos, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior).

También puede enviar una queja sobre el MetroPlus FIDA Plan directo a Medicare. Puede usar un formulario en línea en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.

 Para obtener información acerca de cómo presentar una queja, consulte el Capítulo 9, página 213.



Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos

Una decisión de cobertura es aquella decisión acerca de si usted puede recibir ciertos medicamentos cubiertos o cuánto puede recibir de ellos. Esto aplica a sus medicamentos de la Parte D, medicamentos recetados de Medicaid y medicamentos de libre venta de Medicaid cubiertos por el MetroPlus FIDA Plan. Consulte el Capítulo 5 y la Lista de Medicamentos Cubiertos para más información sobre sus beneficios de medicamentos y sobre cómo recibir medicamentos cubiertos.

(19)

?

 Para obtener más información acerca las decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados, consulte el Capítulo 9, página 188.



Apelaciones acerca de sus medicamentos

Una apelación es una manera de solicitarnos que cambiemos una decisión de cobertura. Para apelar decisiones de cobertura sobre medicamentos recetados, llame al MetroPlus FIDA Plan al 1-844-288-FIDA (3432), (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.

 Para obtener más información sobre sus medicamentos recetados, consulte el Capítulo 9, página 188.



Quejas acerca de sus medicamentos

Usted puede presentar una queja (también se denomina “presentar un reclamo”) sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye una queja sobre sus medicamentos

recetados.

 Nota: Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior).

También puede enviar una queja sobre el MetroPlus FIDA Plan directo a Medicare. Puede usar un formulario en línea en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.

 Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados, consulte el Capítulo 9, página 188.



Pago por atención médica o medicamentos que ya pagó

Para obtener información sobre cómo solicitar un reembolso, consulte el Capítulo 7, página 134.

(20)

?

B. Cómo comunicarse con su Gerente de Cuidados

Un Gerente de Cuidados es un profesional calificado designado por el MetroPlus FIDA Plan para coordinar la atención de cada participante y servicios de administración de cuidados. A cada participante del MetroPlus FIDA Plan se le asigna un Gerente de Cuidados después de inscribirse en el plan. Una vez que el participante haya completado las evaluaciones

necesarias, se les asignará adecuadamente un Gerente de Cuidados de acuerdo con el centro de riesgo (el hospital al que están afiliados).

El Gerente de Cuidados es el principal individuo responsable de realizar, dirigir o delegar labores de administración de cuidados, según sea necesario. Las responsabilidades

incluyen: facilitar las actividades y comunicación del Equipo Interdisciplinario (IDT); facilitar la evaluación de necesidades; garantizar y asistir en el desarrollo, implementación y monitoreo del plan de servicio centrado en la persona, así como servir de líder del IDT.

Para solicitar un cambio de su Gerente de Cuidados, puede comunicarse con Servicios al Participante del MetroPlus FIDA Plan, hacer la solicitud a través de su Gerente de Cuidados, o hablar con el gerente de departamento.

Puede comunicarse con su Gerente de Cuidados llamando a Servicios al Participante del MetroPlus FIDA Plan. También recibirá un número directo para comunicarse con su Gerente de Cuidados asignado en una carta de bienvenida que recibirá al momento de que se le asigne un Gerente de Cuidados.

LLAME AL

De lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado.

(21)

?

ESCRIBA A

MetroPlus Health Plan 160 Water Street New York, NY 10038

SITIO WEB

www.metroplus.org/fida

Comuníquese con su Gerente de Cuidados para:



Preguntas sobre atención médica y servicios cubiertos, artículos y medicamentos



Asistencia para hacer las citas y asistir a ellas



Preguntas sobre recibir servicios de salud conductual, transporte y servicios y apoyos de largo plazo (LTSS)



Solicitudes de servicios, artículos y medicamentos



Solicitudes para una reevaluación integral o cambios en el Plan de Servicios Centrados en la Persona

(22)

?

C. Cómo comunicarse con la Línea de Llamadas de Asesoría de

Enfermería

MetroPlus FIDA Plan tiene una Línea de Llamadas de Asesoría de Enfermería para recibir respuestas a preguntas que usted tenga sobre su salud. Esta línea de llamadas telefónicas de asesoría de enfermería está disponible las 24 horas, 7 días a la semana, para responder sus preguntas urgentes.

LLAME AL

La Línea de Llamadas de Asesoría de Enfermería está disponible las 24 horas, 7 días a la semana.

La Línea de Llamadas de Asesoría de Enfermería está disponible las 24 horas, 7 días a la semana.

Comuníquese con la Línea de Llamadas de Asesoría de Enfermería para:

(23)

?

D. Cómo comunicarse con la Línea de Emergencias de Salud Conductual

LLAME AL

855-371-9228 Esta llamada es gratuita.

La Línea de Emergencias de Salud Conductual está disponible 24 horas al día, 7 días a la semana.

TTY 866-727-9441. Esta llamada es gratuita.

La Línea de Emergencias de Salud Conductual está disponible 24 horas al día, 7 días a la semana.

Comuníquese con la Línea de Emergencias de Salud Conductual por:



Preguntas acerca de los servicios de salud conductual

(24)

?

E. Cómo comunicarse con el corredor de inscripciones

New York Medicaid Choice es el Corredor de Inscripciones del estado de Nueva York para el programa FIDA. New York Medicaid Choice ofrece asesoría gratis sobre las opciones del Plan FIDA y puede ayudarlo a inscribirse o a cancelar su Plan FIDA.

New York Medicaid Choice no está conectado con ninguna compañía de seguros, plan de cuidados administrado, ni con el Plan FIDA.

LLAME AL

1-855-600-FIDA Esta llamada es gratuita.

El corredor de inscripciones está disponible de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 10:00 a.m. a 6:00 p.m.

TTY 1-888-329-1541. Esta llamada es gratuita.

ESCRIBA A

New York Medicaid Choice P.O. Box 2858

New York, NY 10274

SITIO WEB

http://www.nymedicaidchoice.com

Comuníquese con New York Medicaid Choice para:



Preguntas sobre sus opciones del Plan FIDA

Los asesores de New York Medicaid Choice pueden: » ayudarlo a entender sus derechos,

» ayudarlo a entender sus opciones del Plan FIDA, y

(25)

?

F. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre

Seguros Médicos (SHIP)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) ofrece asesoramiento gratis sobre seguros médicos a las personas con Medicare. En el estado de Nueva York, al SHIP se le llama Programa de Asesoría, Asistencia e Información sobre Seguros de Salud (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program, HIICAP).

HIICAP no está conectado con ninguna compañía de seguros, plan de cuidados administrado, ni con el Plan FIDA.

LLAME AL 1-800-701-0501 Esta llamada es gratuita.

SITIO WEB http://www.aging.ny.gov/healthbenefits

También puede comunicarse directamente con su oficina local de HIICAP:

OFICINA LOCAL LLAME AL ESCRIBA A

Condado de Nassau 516-485-3754 Oficina de Servicios Infantiles y Familiares (Office of Children and Family Services): 400 Oak Street

Garden City, New York 11530 Ciudad de Nueva

York

212-602-4180 Department for the Aging

Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1392 Condado de Suffolk 631-979-9490 RSVP Suffolk

811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 11787

Condado de Westchester

914-813-6651 Departamento de Programas y Servicios para Adultos Mayores (Department of Senior Programs & Services)

9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 10550

(26)

?

Comuníquese con HICCAP para:



Preguntas sobre su seguro médico de Medicare

Los asesores de HIICAP pueden: » ayudarlo a entender sus derechos,

» ayudarlo a entender sus opciones de plan de Medicare, y

(27)

?

G. Cómo comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la

Calidad (QIO)

Nuestro estado tiene una organización llamada Livanta. Es un grupo de médicos y otros profesionales en cuidados de salud que ayudan a mejorar la calidad de los cuidados de la salud para personas con Medicare. Livanta no tiene conexión con nuestro plan.

Livanta está disponible de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 5:00 p.m., y sábados y domingos de 11:00 a.m. a 3:00 p.m.

TTY 1-866-868-2289

ESCRIBA A Programa de Organización para el Mejoramiento de la Calidad del Cuidado Centrado en el Beneficiario y la Familia (Beneficiary and Family Centered Care - Quality Improvement Organization, BFCC-QIO) 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 CORREO ELECTRÓNICO [email protected]

SITIO WEB http://bfccqioarea1.com

Comuníquese con Livanta para:



Preguntas acerca de su atención médica

Usted puede hacer un reclamo sobre el cuidado que recibió si: » Tiene un problema con la calidad del cuidado,

» Piensa que su estadía en el hospital termina muy pronto, o

» Piensa que la atención médica en el hogar, la atención en un centro de enfermería especializada o los servicios en un Centro de Rehabilitación Ambulatorio Integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) terminan muy pronto.

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H. Cómo comunicarse con Medicare

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o más, personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen de enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que necesita diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

LLAME AL

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Las llamadas a este número son gratuitas, 24 horas al día, 7 días a la semana.

TTY 1-877-486-2048. Esta llamada es gratuita.

(29)

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SITIO WEB

http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial para Medicare. Contiene información actualizada sobre Medicare. De igual manera, contiene información sobre hospitales, centro de enfermería especializada, médicos, agencias para el cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye manuales que puede imprimir directamente desde su

computadora. También puede encontrar información de contactos de Medicare en su estado seleccionando “Formularios, ayuda y recursos” (Forms, Help & Resources) y luego haciendo clic en “Números

telefónicos y sitios web” (Phone numbers & websites”).

El sitio web de Medicare cuenta con la siguiente herramienta para ayudarlo a encontrar planes en su área:

Buscador de planes de Medicare: Provee información

personalizada sobre los planes de medicamentos recetados que ofrece Medicare, planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap (seguro complementario de Medicare) en su área. Seleccione “Encuentre planes de salud y medicamentos” (Find health & drug plans”).

Si usted no tiene computadora, en su biblioteca local o centro de atención para adultos pueden prestarle sus computadoras para acceder este sitio web. O, puede llamar a Medicare al número que se indica arriba y preguntar la información que necesita. Ellos le buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.

(30)

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I. Cómo comunicarse con Medicaid

Medicaid ayuda con los costos de servicios médicos y de servicios y apoyos de largo plazo, a personas con ingresos y recursos limitados.

Usted está inscrito en Medicare y en Medicaid. Si tiene dudas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, comuníquese con la línea de ayuda de Medicaid.

LLAME AL

1-800-541-2831 Esta llamada es gratuita.

La línea de ayuda de Medicaid está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 9:00 a.m. a 1:00 p.m.

TTY 1-877-898-5849 Esta llamada es gratuita.

(31)

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J. Cómo comunicarse con la Red Independiente de Defensa del

Consumidor

La Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) ayuda a las personas inscritas en un Plan FIDA a acceder a los servicios y artículos cubiertos, con las preguntas sobre

facturación u otras preguntas y problemas. ICAN puede ayudarlo a presentar una queja o apelación con nuestro plan.

ICAN está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

TTY Llame al 711, y luego siga las indicaciones para marcar 844-614-8800.

CORREO ELECTRÓNICO

[email protected]

(32)

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K. Cómo comunicarse con el Ombudsman de cuidados de largo plazo del

Estado de Nueva York

El Programa del Ombudsman de Cuidados de Largo Plazo ayuda a las personas a conocer sobre los centros de enfermería especializada y otros centros de cuidados a largo plazo. También ayuda a solucionar problemas entre dichos centros y los residentes o sus familiares.

LLAME AL

1-800-342-9871 Esta llamada es gratuita.

SITIO WEB

http://www.ltcombudsman.ny.gov

También puede comunicarse directamente con su ombudsman local del participante de cuidados de largo plazo. La información de contacto del ombudsman en su condado se encuentra en el directorio del siguiente sitio web:

(33)

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L. Otros recursos

Departamento para el Envejecimiento de la ciudad de Nueva York tiene contrato con más 400 agencias locales para brindar una amplia gama de servicios en toda NYC. El Departamento es el lugar al cual acudir si se tienen preguntas sobre beneficios y servicios, asistencia con aplicaciones a programas gubernamentales, además de servicios especiales para ayudar a las personas de la tercera que viven en Nueva York y a sus proveedores de cuidado.

LLAME AL 212-442-3026 SITIO WEB nyc.gov/aging

(34)

?

Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus

servicios médicos y otros servicios y artículos cubiertos

Tabla de Contenido

A. Acerca de “servicios y artículos”, “servicios y artículos cubiertos”, “proveedores” y

“proveedores de la red” ... 36

B. Reglas generales para recibir atención médica, salud conductual y servicios y apoyo de

largo plazo cubiertos por MetroPlus FIDA Plan ... 36

C. Su Equipo Interdisciplinario (IDT) ... 38 D. Su Gerente de Cuidados ... 40

¿Qué es un Gerente de Cuidados? ... 40 ¿A quién se le asigna un Gerente de Cuidados? ... 40 ¿Cómo puedo contactar a mi Gerente de Cuidados? ... 40 ¿Cómo puedo cambiar a mi Gerente de Cuidados? ... 40

E. Cómo recibir cuidados de los Proveedores de Atención Primaria, especialistas y otros

proveedores dentro y fuera de la red ... 41 Cómo recibir cuidado de un Proveedor de Atención Primaria (PCP) ... 41 Cómo recibir cuidados médicos de especialistas y otros proveedores de la red ... 42 ¿Qué ocurre si un proveedor de la red se retira de nuestro plan? ... 42 Cómo recibir atención médica de proveedores fuera de la red ... 43

F. Obteniendo aprobación para servicios y artículos que requieren autorización previa ... 43 G. Cómo recibir servicios y apoyo a largo plazo (LTSS)... 45 H. Cómo recibir los servicios de salud conductual ... 46 I. Cómo recibir cuidados autodirigidos ... 46 J. Cómo recibir los servicios de transporte ... 47

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?

K. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita atención

urgente, o durante un desastre ... 47 Recibiendo cuidado si tiene una emergencia médica ... 47 Recibir cuidados necesarios de urgencia ... 49 Recibir atención durante un desastre ... 50

L. ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo total de los servicios y artículos

cubiertos por el MetroPlus FIDA Plan? ... 50 ¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios o artículos? ... 50

M. ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando está bajo un estudio de

investigación clínica?... 51 ¿Qué es un estudio de investigación clínica? ... 51 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga por qué cosa? ... 52 Más información ... 52

N. ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando está en una institución religiosa no

médica para el cuidado de la salud? ... 53 ¿Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud? ... 53 ¿Qué atención cubre nuestro plan en una institución religiosa no médica para el cuidado

de la salud? ... 53

O. Reglas para ser propietario de un equipo médico duradero ... 55

¿Usted será propietario de su equipo médico duradero? ... 55 ¿Qué ocurre si usted pierde su cobertura de Medicaid? ... 55 ¿Qué ocurre si cambia o se retira de su plan FIDA y se une a un plan MLTC? ... 56