ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Este músculo posee cuatro tendones, para los cuatro últimos dedos, que vienen a juntarse en un tendón único a nivel del tercio posterior de la planta del pie.
MÚSCULO CUADRADO CARNOSO DE SILVIO
Debido al apoyo del calcáneo, este tendón único tiene que reflejarse por el labio interno de la garganta del pie, lo cual significa una oblicui-
dad con respecto al sentido perpendicular de su tracción funcional. Es-
ta oblicuidad la corrige el músculo cuadrado carnoso de Silvio, que se in- serta en el tendón del flexor y rectifica su posición al ir a terminar en la
tuberosidad anterior del calcáneo.
NERVIOS PLANTARES
El cuadrado carnoso de Silvio consta de dos vientres, externo e inter-
no, inervados por los nervios plantares externo e interno, respectiva-
mente.
En el surco existente entre el tendón del flexor común y la inser- ción de la masa carnosa del cuadrado de Silvio se encuentran las arte-
rias y nervios plantares externos e internos.
Aunque topográficamente la planta del pie tiene unos límites netos,
funcionalmente, para su correcto dispositivo dinámico y estático, está
en íntima relación con otras regiones. Por ello, y a nivel del plano del fle-
xor común profundo de los dedos, vamos a encontrarnos con los ele-
mentos morfológicos de interrelación entre el plano o región plantar y la región dorsal.
MÚSCULOS LUMBRICALES
Esto corresponde a los músculos lumbricales, que desde el plano del tendón del extensor común de los dedos pasan por el espacio interdigital y terminan en los tendones del flexor común profundo de los dedos. De esta forma, al mismo tiempo que los nervios plantares interno y externo inervan la musculatura propia de la estática del pie, también inervan estos músculos lumbricales.
Éstos, ahora, ejercen un efecto extensor ligero sobre los dedos del pie, haciéndoles disponerse en extensión sin apoyar en el suelo, como ocurre en la estática.
MÚSCULO FLEXOR PROPIO DEL DEDO GORDO
De la misma manera que los cuatro dedos últimos necesitan su co- rrespondiente flexor, el primer dedo posee un flexor desarrollado, en relación con la categoría funcional que a este dedo le corresponde
como elemento de apoyo en la dinámica. Es el flexor propio del dedo
gordo.
Desde la falange distal del dedo gordo arranca un tendón vigoroso, que desaparece lateralmente por el surco interno del tobillo y que, en la planta del pie, corre en el lecho que le brindan los dos fascículos del fle-
xor corto del dedo gordo.
Es interesante indicar que el tendón de este músculo es un nuevo
nexo funcional entre la región topográfica de la planta del pie y la del tobillo
y la pierna. El vientre carnoso en su inserción en la pierna llega hasta la
cara posterior del peroné.
De esta forma, al cruzar transversalmente la articulación del tobillo y flexionar el dedo gordo, el maléolo interno se aplica contra el astrágalo y se encaja la polea astragalina. Impide de esta manera la luxación del tobillo en el momento funcional, es decir, la noxa clínica llamada es-
guince.
MÚSCULO FLEXOR CORTO PLANTAR
Establecida esta disposición, hemos de considerar que, para que la
flexión de los dedos sea lo suficientemente enérgica, necesita ser realizada
no sólo desde la falange distal, sino también desde la falange medial, lo cual se consigue mediante el tendón o tendones del flexor corto plantar. Este músculo, el más superficial topográficamente, presenta sus tendones de inserción divididos cada uno de ellos en dos ramas (lo cual hace que los clásicos la denominen músculo perforado).
Desde la falange medial de cada uno de los dedos, sus tendones tienden a confluir en una masa carnosa a nivel del tercio medio de la planta del pie, para acabar insertándose en la tuberosidad del calcáneo.
Este músculo, llamado flexor corto plantar, está inervado por el ner- vio plantar interno.
APONEUROSIS PLANTAR SUPERFICIAL
Cubriendo esta masa muscular central, encontraremos una apo- neurosis, la aponeurosis plantar superficial. Esta aponeurosis en deter- minados momentos sufre procesos de contracción, que determinan una enfermedad similar al Dupuitren de la mano, y que da lugar al pie
equino.
Si resumimos las celdas topográficas que existen en la planta del pie, tendremos:
Una celda interna
Correspondiente a la musculatura del primer dedo.
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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Una celda media profunda
Correspondiente a los interóseos. Una celda media
Superficial, que engloba el flexor común profundo y el flexor corto
plantar.
Una celda externa
Que engloba la musculatura del quinto dedo.
El apoyo de todos estos elementos, tanto en la estática como en la dinámica, no se realiza totalmente sobre la piel, sino que existe una masa de tejido graso cruzada por abundantes trabéculas fibrosas que impiden el desplazamiento de este almohadillado.
Aparte de las venas que acompañan a cada una de las arterias que irrigan la región, existe un tupido plexo venoso que circula entre los in- tersticios fibroconjuntivos de la planta del pie. Constituye la suela ve-
nosa de Lejars. Esta suela venosa, comprimida por las presiones ejerci-
das sobre las regiones acropodales, se drena hacia el dorso del pie.
La sensibilidad de la planta del pie se recoge por diversos nervios. La parte correspondiente a la cara interna de la bóveda la recoge el nervio safeno interno. Los dos tercios anterointernos de la planta del pie y los dedos primero, segundo, tercero y la mitad del cuarto correspon- den al nervio plantar interno. Los dos tercios anteriores del resto de la planta del pie y los dedos corresponden al nervio plantar externo. La inervación del tercio posterior global del pie corre a cargo del nervio cal-
caneocutáneo.
CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS 1. Abscesos plantares
Se originan usualmente tras heridas punzantes contaminadas o a partir de la extensión ascendente de infecciones en los pliegues interdigi- tales. Son especialmente frecuentes en diabéticos y otros pacientes con trastornos de la circulación arterial periférica. Estos abscesos se clasifican en superficiales y profundos en relación con su situación respecto al músculo flexor corto plantar.
a) Abscesos superficiales
Pueden extenderse hacia los espacios interdigitales o hacia la apo-
b) Abscesos profundos
El pus se acumula profundo al flexor corto, alrededor de los tendo- nes del flexor profundo.
Estos abscesos tienden a pasar a la pierna a lo largo de estos tendo- nes flexores, si bien suelen salir por los espacios interdigitales.
TRATAMIENTO 1. Desbridamiento
Descartada la afectación ósea con la radiografía de pie, el trata- miento será el desbridamiento, asociado o no a antibióticos. Si resulta in- suficiente el tratamiento, habrá que proceder a la amputación.
2. Amputaciones
Son indicaciones más frecuentes en lesiones traumáticas o de gan-
grena, resultante de insuficiencia vascular periférica, con frecuencia de
origen arteriosclerótico.
Las amputaciones deben realizarse ¡¡siempre sobre tejido sano, bien vascularizado y sin infección!!
Según el nivel de realización, hablaremos de:
a) Amputación digital (dedo). b) Amputación transmetatarsiana. c) Amputación de Lisfranc.
Unión metatarsotarsiana. d) Amputación de Hey.
Amputación de Lisfranc asociada a extirpación de la porción distal del cuneiforme medial.
e) Amputación de Forbes.
Amputación a nivel de la interlínea escafoidocuneiforme.
f) Amputación de Chopart.
Amputación a nivel de la interlínea astragalocalcánea.
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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
REGIÓN POSTERIOR DE LA PIERNA
Posee topográficamente dos planos musculares, que van a tener cada uno de ellos un denominador funcional.
Plano profundo
Se encarga de recibir los vientres carnosos de las musculaturas que tienen su expresión morfológica en la planta del pie, bien para la está- tica bien para la iniciación a la dinámica.
Plano superficial
Está encargado de contribuir a la dinámica, realizando el oportu- no desplazamiento del apoyo posterior del pie, y al mismo tiempo es- tablece la unidad funcional con el muslo.
En medio de los dos planos musculares encontramos el dispositi- vo vascular y nervioso.
PALANCAS ACTIVAS O LIGAMENTOS ACTIVOS. SISTEMAS NEUROMUSCULARES
Esbozadas las directrices funcionales de esta región, vamos a es- tudiar las palancas musculares y los dispositivos nerviosos y vascu- lares.
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES POSTERIORES DEL PIE, TOBILLO Y PIERNA
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CAPÍTULO
6
REGIONES POSTERIORES DEL PIE,
TOBILLO Y PIERNA
Martínez-Soriano, F.; Cimas-García, C.; Martínez-Almagro, A.; Renovell-Martínez, A.; Sanz-Smith, M.C.; Ferres-Torres, E.
MÚSCULO TIBIAL POSTERIOR
Ya hemos visto que, para mantener el arco interno de la bóveda del pie, es necesario el tendón del tibial posterior. Este tendón, en cuanto sobrepasa los límites de la región del tobillo, se transforma en vientre carnoso.
Para que la estática sea perfecta, es necesario que la mortaja astra- galina esté perfectamente encajada; por ello, este tibial posterior viene a insertarse de tal manera y que en su contracción fija los elementos que intervienen en la mortaja astragalina, es decir, que se inserta en:
a) La membrana interósea. b) La cara posterior de la tibia.
c) Se aloja en un surco que se labra en el peroné.
MÚSCULO FLEXOR PROPIO DEL DEDO GORDO
Sobre él encontramos la masa carnosa correspondiente al músculo flexor propio del dedo gordo. Esta musculatura se inicia en el mismo instante en que el tendón abandona la región del tobillo y va a inser- tarse en la cara posterior del peroné, cubriendo, en parte, la porción más externa de la porción carnosa del tibial posterior.
Dada la disposición de esta inserción, cuando flexionamos el dedo gordo (al batir en el ultimo tiempo de la marcha), el peroné se aplica contra la mortaja astragalina, con lo cual asegura el correcto funciona- miento del tobillo y la integridad de la transmisión del peso al apoyar sobre el primer dedo.
ARTERIA PERONEA
En el ángulo existente entre el tibial posterior y el flexor propio del dedo gordo encontramos, a nivel del tercio medio de la pierna, la arte-
ria peronea, que se encarga de cubrir las necesidades de estas muscula-
turas.
Esta arteria procede del tronco tibioperoneo, pero queda en la por- ción posterior de la pierna para tener mayor protección. Solamente a nivel del tobillo se divide en una anterior y otra posterior, para consti- tuir el círculo anastomótico del tobillo.
FLEXOR COMÚN DE LOS DEDOS
Por último, y como elementos de este plano profundo, encontra- mos la masa correspondiente al flexor común de los dedos, cuyas inser- ciones se extienden a todo lo largo de la cara posterior de la tibia. Este músculo cubre, en parte, los vientres carnosos del tibial posterior.
La porción proximal de las inserciones de estos dos músculos ter- mina inmediatamente por debajo de la línea oblicua de la tibia, que mar- ca el límite topográfico óseo con la región poplítea de la pierna.
Todos estos músculos están inervados por el nervio tibial poste-
rior, que camina adosado sobre el músculo tibial posterior, en com-
pañía del tronco tibioperoneo, en el tercio superior, que después se transforma en la arteria tibial posterior, que corre por el plano profun- do junto al nervio, y en la arteria tibial anterior, que pasa al plano an- terior atravesando la membrana interósea por la porción alta de la re- gión.
Estas musculaturas quedan envueltas por la aponeurosis profunda, que nos marca el límite de separación con el plano superficial.
TRÍCEPS SURAL
La misión fundamental del plano superficial es la de realizar el
desplazamiento del apoyo posterior del pie en la dinámica. Para ello, ne-
cesita una enérgica tracción que, por medio del tendón de Aquiles, arranque de la tuberosidad del calcáneo.
Este tendón, llamado también tendón del tríceps sural, se desfleca en varios vientres carnosos, o pares de fuerza.
MÚSCULO SÓLEO. ANILLO DEL SÓLEO
En primer lugar, nos encontramos con un amplio músculo, el sóleo, que es el más profundo de este plano. Este músculo se despliega como una suela, que se inserta por arriba desde la porción posterior de la ca-
beza del peroné hasta la línea oblicua de la tibia, dejando entre estas dos
inserciones un arco tendinoso denominado anillo del sóleo.
Este arco tendinoso sirve de paso a los vasos y al nervio ciático-po-
plíteo interno.
El sóleo busca inserciones laterales en el borde interno de la tibia y en el borde externo del peroné, constituyendo una mortaja muscular. En el espesor de su cuerpo muscular existe una membrana tendinoapo-
neurótica, que contribuye a hacer más tensa esta celda del sóleo.
Las venas de retorno, compañeras de las distintas arterias, conflu-
yen a nivel del anillo del sóleo, para constituir la vena poplítea.
MÚSCULO DELGADO PLANTAR
Como en las potentes contracciones de la marcha puede quedar yugulada la vena poplítea, la naturaleza ha dispuesto la presencia de un vientre carnoso sobre ella. Este vientre carnoso, pequeño, se inserta en el cóndilo externo femoral y desde allí, por un delgado y largo ten-
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ANATOMÍA TOPOGRÁFICA APLICADA REGIONES POSTERIORES DEL PIE, TOBILLO Y PIERNA
dón, acaba confundiéndose con el tendón de Aquiles, en su borde interno. Este músculo es el delgado plantar.
MÚSCULOS GEMELOS
Continuando topográficamente, nos encontramos con la muscula- tura que establece la euritmia entre la pierna y el muslo. Se realiza por dos vientres musculares denominados gemelos.
Arrancan desde el tendón de Aquiles y terminan cada uno de ellos en los respectivos cóndilos femorales. Son los músculos gemelos.
El sóleo, el plantar delgado y los gemelos se encuentran envueltos en una celda morfológica comun, que es la celda del tríceps sural. SENSIBILIDAD DE LA REGIÓN POSTERIOR DE LA PIERNA
La sensibilidad de la región posterior de la pierna está recogida por varios nervios que podemos sistematizar de la siguiente manera: 1. Porción interna de la pierna
Corresponde al nervio safeno interno, que lleva la sensibilidad has- ta el crural.
2. Porción intermedia
La recoge el nervio safeno externo, que, introduciéndose por el vérti- ce de separación de los gemelos, se incorpora al ciático poplíteo interno. 3. Porción más externa
La recoge el accesorio del safeno externo, que termina en el ciático po-
plíteo externo.
4. Venas
Acompañando al safeno externo, encontramos en la región la vena safena externa, que se hace profunda para incorporarse a la poplítea en el mismo ángulo de separación de los gemelos.
El aspecto abultado patológico que muchas veces presenta esta ve- na es lo que constituye las varices.
En caso de lesión del paquete vasculonervioso tibial posterior existen infinidad de vías de acceso, casi todas ellas muy cruentas, por atravesar la masa carnosa del sóleo.
Sin embargo, la vía más anatómica y la menos traumatizante con- siste en el despegamiento de las inserciones tibiales del sóleo, con lo cual aparece un campo quirúrgico amplio, que permite volver a res-
taurar el sóleo en su inserción, sin pérdida de su capacidad funcional, tras una breve rehabilitación.
LÍMITES
Las regiones posteriores del tobillo y de la pierna poseen unos lí- mites que se establecen clásicamente de la siguiente manera.
LÍMITES DE LA REGIÓN POSTERIOR DEL TOBILLO
Es el espacio comprendido entre las líneas imaginarias que pasan: una, por el vértice de los maléolos, y otra, dos traveses de dedo más arriba. Lateralmente, son dos líneas imaginarias que pasan por los bordes externos del peroné e interno de la tibia.
LÍMITES DE LA REGIÓN POSTERIOR DE LA PIERNA Por debajo
Una línea imaginaria que pasa dos traveses de dedo por encima de los maléolos.
Por arriba
Una línea imaginaria que pasa por debajo de las mesetas tibiales. Laterales
Son los planos que pasan por los bordes externos del peroné e in- terno de la tibia.
Tanto en una región como en otra hay una sistemática topográfica en relación con la función, y ésta es:
a) Los músculos encargados de mantener la estática de la bóveda del pie son más profundos que los que flexionan los dedos.
b) Estos últimos son más profundos que los que flexionan pie y pierna sobre el muslo.
CONSIDERACIONES CLINICOQUIRÚRGICAS 1. Embolectomía de la arteria tibial posterior
El tratamiento de la embolia de la arteria tibial posterior actual- mente es siempre la embolectomía retrógrada, con una sonda balón de Fogarty introducida a través de una arteriotomía femoral.
La restauración del flujo arterial debe provocar una hemorragia retrógrada abundante.