Todos los servicios cubiertos por Elevate deben cumplir con ciertos requerimientos básicos. Los servicios que procure recibir deben ser médicamente necesarios, debe utilizar la red de proveedores de Elevate, los servicios no pueden superar los límites máximos de los beneficios y los servicios deben ser adecuados para la enfermedad o lesión. Si bien, en general, estos requerimientos están incluidos en todos los planes de beneficios de salud, a menudo no se los comprende bien o simplemente se los pasa por alto. Al comunicarse con su proveedor personal y permitir que su proveedor personal gestione su atención, estos requerimientos se cumplirán y esto ayudará a que reciba los servicios cubiertos médicamente necesarios.
Pago de la prima
El pago de las primas mensuales vence el 25 del mes anterior al de la cobertura (por ejemplo, la prima de febrero vencería el 25 de enero). Para realizar pagos electrónicos, visite www.elevatehealthplans.org. Para hacer un pago por teléfono, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Miembro llamando al 303-602-2090. También puede pagar con cheque u orden de pago; envíe su pago a:
Elevate P.O. Box 5363 Denver, CO 80217
Copagos
Un copago es un monto predeterminado, en ciertas ocasiones denominado como porcentaje y, en otras, denominado como un monto fijo en dólares, que usted debe abonar para recibir un servicio cubierto. Los copagos son abonados directamente por usted al proveedor. Para conocer los copagos aplicables, consulte la Tabla de beneficios al comienzo del presente manual. Usted será responsable de todos los gastos en los que incurra para servicios no cubiertos.
Límites máximos de beneficios
Los límites máximos de beneficios son los límites establecidos por Elevate para la cantidad de visitas por año calendario o de servicios de por vida.
Coseguro
Cargo, denominado como porcentaje de los gastos elegibles, que debe abonar por ciertos servicios de salud cubiertos una vez alcanzados los deducibles aplicables. Este monto se aplicará a su límite máximo de gastos de desembolso directo.
Límite máximo de gastos de
desembolso directo
Es el monto máximo que usted abona cada año. Los deducibles, coseguro y copagos se aplican a su límite máximo de gastos de desembolso directo.
Período de gracia
• Para aquellas personas que reciben un subsidio según la ley federal, el titular de la póliza tiene derecho a un período de tres meses de gracia para pagar cualquier prima adeudada, que no sea de la primera prima, durante el cual el plan continúa vigente, a menos que el titular de la póliza envíe un aviso por escrito a la empresa aseguradora, antes de discontinuar el plan y de acuerdo con los términos del plan, para notificar que el titular pone fin a la cobertura. El titular de la póliza es responsable ante la aseguradora por el pago de una prima proporcional por el tiempo en que la cobertura estuvo vigente durante el período de gracia.
• Para las personas que no reciben un subsidio según la ley federal, el titular de la póliza tiene derecho a un período de gracia de treinta y un días para el pago de cualquier prima adeudada, que no sea sin incluir la primera prima.
• La cobertura continúa durante el período de gracia. Si el pago no se hace y se cancela la cobertura del miembro, la fecha de finalización de la cobertura será el día 31 después de que comience el período de gracia.
Cómo presentar una reclamación
Por servicios médicos
Cuando recibe servicios de atención médica, usted debe mostrar su tarjeta de identificación al proveedor. Su tarjeta de identificación le brinda al proveedor información importante sobre sus beneficios, copago y dónde llamar para solicitar autorizaciones previas, además de informarle cómo puede facturar a Elevate la atención que usted reciba.
En la mayoría de los casos, su proveedor le facturará directamente a Elevate los servicios que usted reciba. Usted es responsable de cualquier copago, coseguro o deducible, si corresponde, y deberá abonarlo directamente a su proveedor.
En ciertas situaciones es posible que deba presentar una reclamación por la atención que recibe. Si recibe atención de emergencia o urgente de un proveedor fuera de la red Elevate, es posible que deba abonar la totalidad o parte de la factura al proveedor en el momento de la atención. Tal vez deba abonar el monto total al proveedor en el momento de la atención. Elevate le reintegrará hasta los límites establecidos en la Tabla de beneficios. Si debe abonar en el momento de la atención, envíe su recibo por correo, con su nombre, domicilio postal particular y número de ID de miembro, a la siguiente dirección:
Elevate Health Plans Attn: Claims Department P.O. Box 24631
Seattle, WA 98124-0631
Para recibir reintegros por audífonos pediátricos o por el beneficio de audífonos, por favor utilice el formulario de reintegros, Anexo D, que se encuentra al final del presente manual. Elevate enviará por correo un cheque de reintegro al domicilio particular del suscriptor, con el monto correspondiente hasta el límite máximo de beneficio. Las reclamaciones presentadas una vez transcurridos 120 días de la fecha de atención, pueden ser denegadas debido a presentación fuera del plazo. Las reclamaciones autorizadas que fueron parte de una revisión de la Administración de la Utilización de Servicios se pagarán dentro de los 30 días de recibidas.
Por servicio de farmacia
Presente su tarjeta de identificación de Elevate en cualquier farmacia de la red cuando obtenga sus
medicamentos con receta médica. Usted es responsable de abonar el copago de la farmacia. Si está fuera del área de la red Elevate y no encuentra una farmacia de la red, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios al Miembro llamando al 303-602-2090 o al número gratuito 1-855-823-8872 para recibir información sobre cómo conseguir los medicamentos con receta médica. Si abona el costo total de un medicamento con receta médica elegible, tiene 180 días para enviar por correo el recibo de la farmacia, junto con su nombre, domicilio postal y número de ID de miembro, a la siguiente dirección:
Pharmacy Department Elevate Health Plans
777 Bannock Street, Mail Code 6000 Denver, CO 80204
Si desea que su reintegro sea abonado directamente a otra persona, por favor adjunte una autorización firmada al formulario de reclamación o a la factura que presente. En caso de no poder realizar una cesión o traspaso de beneficios válidos, Elevate puede efectuar el pago a cualquier persona u organización que haya asumido el cuidado o sostén principal del miembro. Elevate podrá cumplir con las cesiones de beneficios realizadas con anterioridad a la muerte del miembro respecto de los beneficios remanentes pagaderos por Elevate. Los pagos realizados de conformidad con una cesión se efectúan de buena fe y exoneran a Elevate de obligaciones futuras por pagos adeudados.