1. Tabla de beneficios (Quién paga qué)
Dentro de la red
Fuera de la red
Deducible
Individual
Familiar Deducible del plan individual: $4,750.Deducible del plan familiar: $9,500.
Todos los montos deducibles del plan individual contarán para el deducible del plan familiar; una persona no tendrá que pagar más que el monto deducible en el plan individual.
No aplicable.
Límite máximo de gastos de desembolso directo
Individual Familiar
Límite máximo de gastos de desembolso directo del plan individual: $6,450.
Límite máximo de gastos de desembolso directo del plan familiar: $12,900.
El límite máximo de gastos de desembolso directo incluye el deducible anual y el coseguro.
Todos los montos de gastos de desembolso directo del plan individual contarán para el límite máximo de gastos de desembolso directo del plan familiar; una persona en el plan individual no deberá pagar más que el límite máximo de gastos de desembolso directo del plan individual.
No aplicable.
Máximo de por vida
Sin máximo de por vida. No aplicable.
Proveedores cubiertos
Proveedores de Denver Health and Hospital Authority y Denver Health Medical Center. Consulte el directorio para obtener una lista completa de los proveedores actuales.
No aplicable.
Visitas a consultorios médicos
Proveedores de atención primaria (medicina familiar, medicina interna y pediatría)
Se aplica deducible y coseguro de 40%. Sin cobertura.
Especialista Se aplica deducible y coseguro de 40%. Sin cobertura.
Servicios preventivos
Niños Adultos
Sin copago (100% cubiertos).
Todas las vacunas recomendadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades están cubiertas sin costo alguno. Todos los servicios preventivos con una recomendación A o B del US Preventive Services Task Force (USPSTF) (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.), así como los respaldados por la Health Resources and Services Administration (Administración de Recursos y Servicios de Salud), están cubiertos sin costo alguno. Se incluye, entre otros, visita anual de rutina, exámenes femeninos de rutina, visitas prenatales y posparto, colonoscopia y mamografía. Para ver la lista completa, consulte la lista del USPSTF en nuestro sitio web: www.elevatehealthplans.org.
Sin cobertura.
*Se requiere autorización previa. La información anterior es solo un resumen de los beneficios descritos. El resto del presente Folleto contiene información adicional importante acerca de las limitaciones, las exclusiones y los beneficios cubiertos. La sección ”Tabla de beneficios (Quién paga qué)” contiene información adicional acerca de los copagos, los deducibles y los coseguros. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación.
La cobertura de la atención médica descrita en este Acuerdo de membresía está diseñada para ser un plan de salud de deducible alto (High Deductible Health Plan, HDHP) compatible para ser usado con una cuenta de ahorro de salud (Health Savings Account, HSA). Una HSA es una cuenta libre de impuestos establecida según la Sección 223(d) del Código de Rentas Internas con el único propósito de pagar los gastos médicos calificados del beneficiario de la cuenta. Las contribuciones a dicha cuenta son deducibles de impuestos pero, para calificar para una HSA y hacer las contribuciones correspondientes usted debe estar inscrito en un plan de salud de deducible alto.
Tenga en cuenta que las referencias a impuestos contenidas en este documento solo tienen relación con el impuesto federal sobre los ingresos. El tratamiento impositivo de las contribuciones a una HSA y las distribuciones bajo las leyes impositivas de su estado sobre los ingresos pueden ser diferentes del tratamiento impositivo federal y varía de un estado a otro. Elevate no provee asesoramiento sobre impuestos. Consulte con su asesor financiero o fiscal para que le asesoren en cuanto a impuestos o para obtener más información acerca de su elegibilidad para una HSA.
Dentro de la red
Fuera de la red
Maternidad
Atención prenatal
Parto, atención para pacientes hospitalizados y atención de rutina para el bebé
Copago de $0 por visita.
Se aplica deducible y coseguro de 40%. Sin cobertura. Medicamentos con receta médica
Farmacia de Denver Health (suministro para 30 días) Genérico preferido: 40% de coseguro una vez alcanzado
el deducible.
Genérico y marca preferida: coseguro de 40% una vez alcanzado el deducible.
Marca no preferida: 40% de coseguro una vez alcanzado el deducible.
Especialidad: 40% de coseguro una vez alcanzado el deducible.
Sin cobertura.
Farmacia de Denver Health (suministro para 90 días) Genérico preferido: 40% de coseguro una vez alcanzado
el deducible.
Genérico y marca preferida: 40% de coseguro una vez alcanzado el deducible.
Marca no preferida: coseguro de 40% una vez alcanzado el deducible.
Especialidad: no corresponde.
Farmacia fuera de Denver Health (suministro para 30 días) Genérico preferido: 40% de coseguro una vez alcanzado
el deducible.
Genérico y marca preferida: 40% de coseguro una vez alcanzado el deducible.
Marca no preferida: 40% de coseguro una vez alcanzado el deducible.
Especialidad: 40% de coseguro una vez alcanzado el deducible.
Farmacia fuera de Denver Health (suministro para 90 días) Genérico preferido: 40% de coseguro una vez alcanzado
el deducible.
Genérico y marca preferida: 40% de coseguro una vez alcanzado el deducible.
Marca no preferida: 40% de coseguro una vez alcanzado el deducible.
Especialidad: no corresponde.
Para conocer los medicamentos de nuestra lista aprobada, comuníquese con Servicios al Miembro al 303-602-2090 o ingrese a nuestro sitio web: www.elevatehealthplans.org.
Hospitalización como paciente internado
Se aplica deducible y coseguro de 40%.* Sin cobertura. Cirugía de pacientes externos/ambulatoria
Se aplica deducible y coseguro de 40%.* Sin cobertura. Laboratorio de diagnóstico y radiología
(Incluye tomografías computarizadas (CT), imágenes por resonancia magnética (MRI) y tomografías por emisión de positrones (PET))
Se aplica deducible y coseguro de 40%. Sin cobertura.
Atención de emergencia
Se aplica deducible y coseguro de 40%. Se aplica deducible y coseguro de 40%. Atención de urgencia
Se aplica deducible y coseguro de 40%. Se aplica deducible y coseguro de 40%. Ambulancia
Se aplica deducible y coseguro de 40%. Se aplica deducible y coseguro de 40%.
1. Tabla de beneficios (Quién paga qué)
Dentro de la red
Fuera de la red
Atención médica conductual y otro tipo de atención médica mental
Paciente externo Se aplica deducible y coseguro de 40%. Sin cobertura.
Paciente hospitalizado Se aplica deducible y coseguro de 40%.* Sin cobertura. Terapias
De rehabilitación: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
Se aplica deducible y coseguro de 40%.
20 visitas de cada terapia por año calendario. Sin cobertura.
De habilitación: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
Se aplica deducible y coseguro de 40%.
20 visitas de cada terapia por año calendario. Sin cobertura.
Rehabilitación pulmonar Se aplica deducible y coseguro de 40%. Sin cobertura.
Rehabilitación cardíaca Se aplica deducible y coseguro de 40%. Sin cobertura. Equipo médico durable
Se aplica deducible y coseguro de 40%.* Sin cobertura. Audífonos
Adultos de 19 años y más Sin cobertura. Sin cobertura.
Niños de 18 años y menos Cubiertos en un 100%.* Sin cobertura.
Prótesis
Se aplica deducible y coseguro de 40%.* Sin cobertura. Aparatos ortopédicos
Se aplica deducible y coseguro de 40%.* Sin cobertura. Oxígeno/equipo de oxígeno
Oxígeno 100% cubiertos.* Sin cobertura.
Equipo Se aplica deducible y coseguro de 40%.* Sin cobertura.
Trasplantes de órganos
Se aplica deducible y coseguro de 40%.* Sin cobertura. Atención médica a domicilio
Se aplica deducible y coseguro de 40%.*
Limitación: 28 horas por semana. Sin cobertura.
Cuidados paliativos
Se aplica deducible y coseguro de 40%.* Sin cobertura. Establecimientos de enfermería especializada
Se aplica deducible y coseguro de 40%.
Límite máximo de beneficio: 100 días por año calendario. Sin cobertura.
Atención odontológica
Sin cobertura. Sin cobertura.
Atención oftalmológica
Adultos de 19 años y más Se aplica deducible y coseguro de 40%. Sin cobertura.
Niños de 18 años y menos Cubiertos en un 100%. Sin cobertura.
Se requiere Autorización previa, sin carácter limitativo, para los siguientes servicios: equipo médico durable, pruebas genéticas, atención médica a domicilio (incluso terapia de infusión IV en el hogar); todas las estadías en hospitales (incluso las estadías relacionadas con salud mental o abuso de sustancias), cirugía de pacientes externos (salvo aquellos procedimientos realizados en el consultorio del médico), cirugía reconstructiva, medicamentos fuera del formulario de medicamentos, cuidados en establecimientos de enfermería especializada, evaluaciones para trasplantes y cuidados paliativos; estudios o ensayos clínicos. Las autorizaciones previas no se aplican a las internaciones de emergencia. Contáctese con su proveedor para solicitar estos servicios y suministrar la información médica necesaria.
En caso de una emergencia que ponga en riesgo la vida o la integridad de una extremidad, llame al 9 -1-1 o diríjase al departamento de emergencias del hospital más cercano o al establecimiento médico más cercano. Para recibir atención de emergencia no necesita ser referido por un médico y los costos compartidos son similares dentro y fuera de la red.
Enero del 2016
La información contenida en el presente Manual para miembros explica la administración de los beneficios de Elevate. Elevate es un plan de seguro de salud ofrecido por Denver Health Medical Plan, Inc., una organización para el mantenimiento de la salud (health maintenance organization, HMO) habilitada por el
estado. Este Manual para miembros también es considerado su documento de Evidencia de cobertura. La información respecto de la administración de los beneficios de Elevate puede también obtenerse a través de los
materiales de marketing. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios al Miembro, llamando al 303-602-2090 o al número gratuito 1-855-823-8872, o visitar nuestro sitio web
www.elevatehealthplans.org. En caso de un conflicto entre los términos y condiciones de este Manual para miembros y cualquier suplemento de este u otro material proporcionado por Elevate, los términos y
condiciones de este Manual para miembros y sus suplementos tendrán prioridad.
La cobertura según se describe en el presente Manual para miembros comienza a partir del
1 de enero del 2016 y finaliza el 31 de diciembre del 2016.
3. Contáctenos
Centro de programación de citas de Denver Health • 303-436-4949
Línea de enfermería las 24 horas • 303-739-1261
Elevate Health Plans
777 Bannock Street, Mail Code 6000 Denver, CO 80204
www.elevatehealthplans.org
Servicios al Miembro 303-602-2090 • Fax 303-602-2138
• Preguntas sobre beneficios• Preguntas sobre elegibilidad • Preguntas sobre facturación • Quejas
Departamento de Farmacia 303-602-2070 • Fax 303-602-2081
• Autorizaciones previas de farmacia (medicamentosque no están en el formulario de medicamentos) • Rechazos de reclamaciones de farmacia
• Costo de los medicamentos • Seguridad de los medicamentos
• Aprenda a orientarse en el sistema de atención médica
• Obtenga el máximo provecho de su plan de atención médica • Obtenga respuestas a sus preguntas sobre los programas y servicios
Servicios de Apoyo para la Atención 303-602-2080
• Preguntas sobre autorizaciones
1. Tabla de beneficios (Quién paga qué) ... 1
2. Página del título (Cubierta) ... 4
3. Contáctenos ... 5
4. Índice ... 6
5. Elegibilidad ... 7
6. Cómo acceder a sus servicios y obtener aprobación de los beneficios ... 9
7. Beneficios/Cobertura (Qué está cubierto) ... 14
8. Limitaciones y exclusiones (Qué no se cubre y afecciones preexistentes) ... 28
9. Responsabilidad de pago por parte del miembro ... 31
10. Procedimiento de reclamaciones (Cómo presentar una reclamación) ... 32
11. Provisiones generales de la póliza ... 35
12. Terminación/No renovación/Continuación ... 42
13. Apelaciones y quejas ... 43
14. Información sobre la póliza y los cambios en las tarifas ... 49
5. Elegibilidad
Elevate es un plan de seguro de salud que ofrece Denver Health Medical Plan, Inc. (DHMP), una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) con licencia para ofrecer cobertura en los condados de Denver, Arapahoe, Adams y Jefferson, en Colorado.
Elevate se ofrece a través de Connect for Health Colorado y directamente a través de DHMP. Está sujeto a todas las reglas y los reglamentos de Connect for Health Colorado. Puede visitar su sitio web en www.connectforhealthco.com. Ninguna persona es inelegible debido a un problema de salud preexistente.
En relación con la prestación de servicios médicamente necesarios, el plan Elevate no discrimina a personas que participan en un programa con financiación pública. Si, en virtud de una Orden Calificada de la Manutención Médica de Niño (Qualified Medical Support Order, QMCSO), usted o su cónyuge deben proveer cobertura para su(s) hijo(s), pueden solicitar a Elevate que les proporcione, sin cargo, una declaración por escrito que resuma los procedimientos para recibir la cobertura para dichos hijos.
¿Quién es elegible para inscribirse en
Elevate?
• Todos los residentes de los condados de Denver, Arapahoe, Adams o Jefferson son elegibles para participar en un plan de salud de Elevate.
• Usted no es elegible para inscribirse en Elevate si tiene Medicare u otro Programa de asistencia de seguros, tal como Medicaid o Child Health Plan Plus. • Puede inscribirse en un plan de salud de Elevate
independientemente de su estado físico o mental, raza, credo, edad, color, origen nacional o ascendencia, discapacidad, estado civil, sexo, preferencia sexual o afiliación política/religiosa.
Dependientes elegibles
Los dependientes elegibles que pueden participar son los siguientes (puede exigirse la prueba correspondiente): • Su cónyuge como lo define la ley vigente del estado
de Colorado (incluyendo pareja de hecho o pareja de hecho del mismo sexo o pareja en una unión civil). • Un hijo casado o soltero hasta su cumpleaños
número 26.
• Un hijo soltero de cualquier edad que está médicamente certificado como discapacitado y depende de usted.
• Un niño, que cumple las limitaciones de edad indicadas anteriormente, puede considerarse un dependiente si el niño es su hijo biológico, su hijastro, un niño acogido, su hijo adoptivo, un niño entregado a su cargo en adopción (ver requisitos de inscripción), un niño para el que a usted o a su cónyuge se les requiere por una orden de manutención infantil médica calificada que proporcionen cobertura de salud (incluso si el niño no reside en su casa), un niño del que usted o su cónyuge tienen la custodia por orden judicial, o el hijo de su pareja doméstica del mismo sexo elegible.
• Para obtener cobertura según una orden de
manutención infantil médica calificada u otra orden judicial, usted debe proporcionar una copia de la orden.
• Los dependientes elegibles que viven fuera del área de la red deben utilizar proveedores de la red de Denver Medical Care Network para su atención médica, excepto por atención de urgencia o emergencia.
Inscripción inicial
Para obtener cobertura médica, usted y sus dependientes (familiares a cargo) elegibles deben inscribirse durante un período de inscripción abierta o inscripción especial.
Inscripción abierta
La inscripción abierta es un período de tiempo anual durante el cual los miembros se pueden inscribir en un plan de salud de Elevate. Los planes de salud de Elevate se rigen por el período de inscripción abierta de Connect for Health Colorado.
La inscripción para los planes que entran en vigencia el 1 de enero del 2016 comienza el 1 de noviembre del 2015 y termina el 31 de enero del 2016.
Inscripción especial
Ciertos acontecimientos pueden dar lugar a un período de inscripción especial durante el cual usted y/o sus dependientes elegibles (según el acontecimiento) pueden inscribirse en un plan de salud.
En cada uno de los siguientes casos, usted y/o sus dependientes elegibles deben inscribirse dentro de los 60 días posteriores al acontecimiento.
» Pérdida involuntaria de la cobertura acreditable existente por cualquier razón que no sea fraude, tergiversación o falta de pago de una prima. » Se agrega un dependiente o una persona se
convierte en dependiente mediante matrimonio, unión civil, nacimiento, adopción o colocación en adopción, colocación en hogares de guarda, o mediante la celebración de un acuerdo de beneficiario designado si la compañía
aseguradora ofrece cobertura a los beneficiarios designados.
» La inscripción o la no inscripción de una persona en un plan de beneficios de salud que sea sin intención, accidental o errónea, y sea consecuencia de un error, tergiversación u omisión de la compañía aseguradora, productor, o del Mercado (Exchange).
» Se demuestra ante el comisionado de seguros que el plan de beneficios de salud en el cual está inscrita la persona ha violado sustancialmente una disposición material de su contrato en relación con la persona.
» Un afiliado de Exchange se vuelve recientemente elegible o no elegible para recibir el pago
anticipado de crédito fiscal federal o reducciones de costo compartido disponibles a través
de Exchange.
» Se obtiene acceso a otra cobertura acreditable como consecuencia de un cambio permanente
» Los padres o tutores legales cancelan la
inscripción de un dependiente, o un dependiente deja de ser elegible para recibir los beneficios del Plan Básico de Salud Infantil.
» Una persona deja de ser elegible según la Ley de Asistencia Médica de Colorado. » Una persona, que previamente no tenía la
ciudadanía, la nacionalidad ni era residente legal en el país, obtiene dicho estado.
» Un indio, según se define en la sección 4 de la Ley para la Mejora de la Atención Médica para Indígenas, puede inscribirse en un plan de salud calificado o cambiar de un plan de salud calificado a otro una vez por mes.
Cuando se notifica a una persona o esta toma
conocimiento de un evento desencadenante que ocurrirá en el futuro, él o ella puede solicitar la inscripción en un nuevo plan de beneficios de salud durante los treinta (30) días calendario antes de la fecha de vigencia de dicho evento, y la cobertura comienza no antes del día en que ocurre el evento desencadenante, para evitar una brecha en la cobertura. La persona debe ser capaz de proporcionar documentación escrita para respaldar la fecha de vigencia del evento desencadenante en el momento de la solicitud.
Para obtener más información sobre los acontecimientos que cambian la vida y el impacto que tienen sobre el crédito fiscal de prima por adelantado y la reducción de costos compartidos, comuníquese con Connect for Health Colorado llamando al 1-855-PLANS-4-YOU (1-855-752-6749) o en el sitio web www.connectforhealthco.com.
Cuándo comienza la cobertura
Inscripción abierta: si selecciona Elevate durante un
período de inscripción abierta anual, pero antes del 15 de diciembre, su cobertura comienza el 1 de enero del año siguiente. La cobertura para sus dependientes inscritos comienza cuando comienza su cobertura.
Durante los períodos de inscripción especiales o en caso de elegibilidad reciente para la cobertura, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura comenzará el primer día del mes siguiente, si se inscribió antes del día 15 del mes. Si la inscripción tiene lugar entre el día 16 y fin de mes, la cobertura comenzará el primer día del mes siguiente al mes próximo.
Fechas de vigencia para la inscripción especial
• En el caso de matrimonio, unión civil o en el caso en que una persona pierde la cobertura acreditable, la cobertura debe entrar en vigencia a más tardar el primer día del siguiente mes.
• En el caso de nacimiento, adopción, colocación para adopción o colocación en hogares de guarda, la cobertura debe entrar en vigencia en la fecha del evento.
• En el caso de cualquier otro evento desencadenante, cuando se adquiere una cobertura individual entre el primer y el decimoquinto día del mes, la cobertura entrará en vigencia a más tardar el primer día del mes siguiente.
• En el caso de cualquier otro evento desencadenante, cuando se adquiere una cobertura individual entre el decimosexto día del mes y el último día del mes, la cobertura entrará en vigencia a más tardar el primer día del mes siguiente.
Miembros hospitalizados: si un miembro está
hospitalizado en un establecimiento médico en el momento en que comienza la cobertura y el miembro contaba con una cobertura previa conforme a un plan de salud grupal, la aseguradora anterior será responsable de todos los costos y servicios cubiertos asociados a dicha internación. Elevate no será responsable de ningún servicio ni costo asociado a esa internación. No obstante, ante la necesidad de un servicio sin relación con la internación original, Elevate será responsable de todo servicio cubierto según se establece en la sección
”Beneficios/Cobertura”. Si el miembro está hospitalizado en un establecimiento médico y no estaba cubierto por un plan de salud grupal cuando comenzó la cobertura de Elevate, Elevate será responsable de los costos y servicios cubiertos asociados a la internación desde el inicio de la cobertura.
Cuándo finaliza la cobertura
• Cuando usted o un dependiente ya no cumplen con los requisitos de elegibilidad.
• Si usted deja de pagar la prima mensual requerida para la continuidad de la cobertura.
• Si usted comete una violación de los términos del Plan.
• La cobertura para sus dependientes finalizará en el mismo momento en que finalice su cobertura.
• Dependientes discapacitados: la cobertura para
hijos dependientes que tienen un certificado médico de discapacidad y que dependen de usted también finalizará en el mismo momento en que finalice su cobertura.
• No se cancelará la cobertura de ningún miembro debido a su estado de salud o al uso anterior de los servicios médicos.
• Consulte la sección ”Terminación/No renovación/ Continuación”.
6. Cómo acceder a sus servicios y obtener aprobación de los beneficios
Bienvenido a Elevate
En Elevate nuestra preocupación principal es que usted reciba servicios de atención médica de calidad.
Como miembro de Elevate usted debe recibir sus
servicios de atención médica dentro de la red contratada. Su obligación básica como miembro es consultar con su proveedor personal antes de solicitar la mayoría de los servicios de atención médica.
Por favor, consulte la Tabla de beneficios para ver el detalle de los costos compartidos.
Su proveedor de atención primaria
Los proveedores de atención primaria son médicos de familia, médicos de medicina interna, pediatras, asistentes de médicos y enfermeras profesionales. Encontrará una lista de los proveedores de atención primaria de la red, en nuestro directorio ”Find a Doctor” (Buscar un médico) en Internet. Servicios al Miembro también puede ayudarle a encontrar médicos y proporcionarle detalles sobre sus calificaciones profesionales y los servicios que brindan.
Si bien usted no tiene la obligación de seleccionar un proveedor de atención primaria, estos profesionales pueden ayudarle a mantener y controlar su salud, así como también a acceder a los servicios médicos de especialistas.
Su proveedor de atención primaria puede ayudarle a acceder a una amplia gama de servicios médicos de nuestra red de especialistas y centros.
Seleccionar un proveedor de atención
primaria
Para encontrar los proveedores de atención primaria que participan en la red de Elevate, visite www. elevatehealthplans.org y seleccione ”Find A Doctor/Provider” (Buscar un médico/proveedor). También puede comunicarse con Servicios al Miembro llamando al 303-602-2090 o al número gratuito
1-855-823-8872 (los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 303-602-2129 o al número gratuito 1-866-538-5288). Usted tiene derecho a consultar a cualquier proveedor que participe en nuestra red y que esté aceptando miembros. Para los niños, puede designar a un pediatra como proveedor de atención primaria.
Cambiar de proveedor de atención primaria
Si decide seleccionar un nuevo proveedor de atención primaria, no es necesario que nos informe. Puede cambiar su selección en cualquier momento. Además, cuando un PCP deja la red de Denver Health, se les envía una notificación a todos los miembros que recientemente recibieron atención de este proveedor. Nuestro sitio web ofrece la información más actualizada sobre proveedores que participan en la red de Elevate. Si necesita más información llame a Servicios al Miembro al 303-602-2090.
Atención especializada
Si usted piensa que necesita ver a un especialista o a otro proveedor, debe comunicarse con su proveedor de atención primaria. Él o ella trabajarán con usted para determinar si necesita ver a un especialista, le proporcionarán una referencia y le ayudarán a coordinar su atención.
Los miembros pueden remitirse por sí mismos a los siguientes servicios: obstetra o ginecólogo (OB/GYN), salud conductual y atención oftalmológica de rutina.
Su red de salud
La red básica de Elevate está constituida por todas las clínicas e instalaciones de Denver Health. La red incluye 8 centros comunitarios de salud, 15 centros de salud con base en escuelas y el centro principal Denver Health Medical Center. El campus principal incluye el nuevo Webb Primary Care Center para atención ambulatoria, así como también el establecimiento hospitalario para pacientes hospitalizados.
Para obtener una lista completa de los proveedores de la red de Elevate, ingrese a www.elevatehealthplans. org y haga clic en ”Find a Doctor/Provider” (Buscar un médico/proveedor) para acceder a nuestro directorio en línea de proveedores, o llame a Servicios al Miembro al 303-602-2090.
Si necesita un servicio que Denver Health Medical Center no ofrece o si no puede obtener una cita en tiempo y forma, puede ser referido a un proveedor fuera de esta red. Sin embargo, usted debe tener una autorización previa para que Elevate pague por estos servicios. Si tiene alguna pregunta sobre este punto, llame a Servicios al Miembro al 303-602-2090.
Atención fuera del horario de atención
al público
La atención médica después del horario de atención al público está cubierta. Si tiene una necesidad médica urgente, puede consultar cualquier centro de atención de urgencia que sea conveniente para usted. Es posible que necesite también llamar a nuestra línea de enfermería (NurseLine) disponible las 24 horas, los 7 días de la semana en el 303-739-1261. Si usted tiene una situación de emergencia que pone en riesgo su vida o la integridad de una extremidad, vaya a la sala de emergencia más cercana o marque 9-1-1.
Atención de emergencia
Una afección médica de emergencia es una afección médica que se manifiesta con síntomas agudos de suficiente gravedad, incluido dolor intenso, que una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina podría razonablemente considerar que, en ausencia de atención médica inmediata, podría:
» poner en grave riesgo la salud de la persona o, si se trata de una mujer embarazada, la salud de la mujer o de su bebé;
» ocasionar problemas graves en las funciones corporales; o
Si usted o un miembro de su familia necesitan atención de emergencia, vaya a la sala de emergencia más cercana o marque 9-1-1. No es necesario obtener autorización previa. El costo compartido es el mismo, dentro o fuera de la red.
Atención fuera de la red del Plan de Salud
La atención recibida fuera de la red de Elevate podrá estar cubierta si:
• ese tipo de atención no se presta dentro de la red de Elevate, y
• usted recibe una referencia de su proveedor de atención primaria o especialista, y
• la referencia es aprobada (autorizada), con
anterioridad, por la Administración de la Utilización de Servicios.
Si usted elige consultar a un proveedor que no es un proveedor participante, sin una referencia de su proveedor de atención primaria o sin autorización previa de Elevate, usted será responsable de todos los cargos por todos los servicios. Elevate no tiene obligación de pagar estos cargos.
Si vive o viaja fuera del área metropolitana de Denver, solo estarán cubiertas las emergencias, los servicios de atención de urgencia y las recetas de medicamentos, cuando se adquieran en una farmacia de la red.
Gestión de casos complejos (Complex Case
Management, CCM)
Contamos con administradores de casos complejos a los que puede recurrir si usted tiene problemas médicos complejos, necesidades psicosociales y de coordinación de la atención que requieran apoyo intensivo. Sabemos que puede ser difícil comprender todo lo que se debe hacer para gestionar su salud, pero estamos aquí para ayudar.
Nuestro equipo de administradores de casos incluye enfermeras, trabajadores sociales y otros profesionales calificados. Para nosotros, su salud es un tema
prioritario y le ofrecemos servicios especializados que se concentran en usted y sus necesidades.
Los administradores de casos complejos se encuentran a su disposición para realizar lo siguiente:
» Ayudar a coordinar la atención entre sus distintos médicos.
» Ayudar a encontrar recursos comunitarios para satisfacer sus necesidades.
» Representarle a usted para garantizar que reciba la atención que necesita.
» Brindarle información sobre atención médica, orientación y apoyo en forma personal e individual.
» Brindar educación para apoyar las habilidades de cuidado personal.
Nuestra meta es ayudarle a:
» Recobrar o mejorar su salud o función. » Comprender mejor sus problemas de salud y
preocupaciones.
» Comprender sus beneficios de atención médica y obtener la atención que necesita.
» Desempeñar un rol más activo en su atención y plan de tratamiento.
Usted puede dirigirse por su cuenta o los encargados de su cuidado pueden remitirle para obtener acceso a estos servicios voluntarios. Los servicios de gestión de casos complejos se proporcionan sin costo alguno para usted y no afectarán los beneficios de su plan.
Para participar en un Programa de gestión de casos complejos o para conocer más sobre la Gestión de casos complejos, llame a Servicios de Apoyo para la Atención, al 303-602-2080 También puede obtener más información sobre la elegibilidad para el programa y los servicios en www.elevatehealthplans.org.
Administración de la Utilización de
Servicios/Proceso de autorización
Algunos servicios médicos deben ser revisados y aprobados (autorización previa) por Elevate para garantizar el pago. Su médico u otro proveedor enviarán una solicitud a Elevate para obtener la autorización. El Plan les notificará a usted y a su proveedor una vez aprobada o denegada la solicitud. En ocasiones, las solicitudes son denegadas debido a que la atención no es un beneficio cubierto o no es médicamente necesaria. Si no está de acuerdo con la decisión de denegar su solicitud, puede apelar la decisión. Consulte la sección ”Apelaciones y quejas”. Los siguientes son ejemplos de servicios que requieren aprobación antes de recibirlos (autorización previa): • Internaciones hospitalarias (incluso internaciones
relacionadas con la salud mental, el abuso de sustancias y la rehabilitación con internación). • Cirugía ambulatoria (excepto los procedimientos
realizados en un consultorio médico). • Pruebas genéticas.
• Implantes cocleares para menores de 18 años. • Cobertura por servicios en un ensayo o estudio clínico. • Atención médica a domicilio (incluso terapia de
infusión a domicilio). • Equipo médico durable.
• Internaciones en establecimientos de enfermería especializada.
• Atención de cuidados paliativos.
• Evaluaciones/procedimientos para trasplantes. • Referencia a especialistas o establecimientos fuera
de la red.
• Las internaciones urgentes o de emergencia no requieren autorización previa, pero serán revisadas en el momento que ocurran.
El personal de Administración de la Utilización de Servicios (Utilization Management, UM) está disponible para responder preguntas sobre UM de lunes a
viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., excepto los días feriados. Si tiene preguntas o dudas respecto del proceso de autorización, los casos específicos y las decisiones de UM, llámenos al 303-602-2140 o al número gratuito, 1-855-823-8872. Para las personas con problemas de
6. Cómo acceder a sus servicios y obtener aprobación de los beneficios
TTY/TDD en el 303-602-2129. También tenemos personal bilingüe y servicios de asistencia con el idioma, a su disposición sin costo alguno.
Línea de enfermería
Los miembros de Elevate pueden llamar a la línea de
enfermería (NurseLine) de Denver Health, que está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana en el 303-739-1261. Este servicio cuenta con enfermeras capacitadas para
responder a sus preguntas. En algunos casos el representante de NurseLine puede llamar para indicar una receta y ahorrarle un viaje para obtener atención de urgencia.
Language Line Services
Elevate se compromete a satisfacer las necesidades de los miembros de nuestro plan. Elevate contrata a Language Line Services, Inc. para ofrecer servicios de traducción sin costo alguno para los miembros de nuestro plan. Si necesita un intérprete durante su visita clínica, por favor informe al representante del Centro de programación de citas cuando realice su cita. Si necesita más asistencia, comuníquese con Servicios al Miembro llamando al 303-602-2090 o al número gratuito 1-855-823-8872. Nuestro número TTY/ TDD es 303-602-2129.
Plan de acceso
Elevate cuenta con un Plan de acceso que evalúa a todos los médicos, hospitales y otros proveedores de la red para garantizar que los miembros cuenten con acceso adecuado a los servicios. Este plan también explica los procedimientos de referencia, coordinación de la atención y cobertura de emergencia de Elevate. Puede programar una cita para revisar el Plan de acceso en las oficinas de Elevate, llamando a Servicios al Miembro al 303-602-2090 o al número gratuito 1-855-823-8872.
Salud y bienestar
El asesoramiento en salud (Health Coaching) es un beneficio que se ofrece sin costo alguno a través del Departamento de Salud Conductual y Servicios de Bienestar. Nuestros asesores en salud ayudan a los miembros a que tengan un papel más activo en su atención médica y en el control de la enfermedad. Ayudan a reforzar la motivación, alentando y apoyando a los miembros para que realicen cambios en el estilo de vida con el fin de mejorar la salud.
Los asesores en salud pueden ayudarle con lo siguiente: • Comenzar un programa de ejercicios
• Comer mejor y perder peso • Dejar de fumar
• Reducir el estrés
• Tomar sus medicamentos • Recursos en la comunidad
Los asesores en salud pueden ayudarle a controlar enfermedades crónicas, tales como asma, diabetes, EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva y depresión. Para hablar con un asesor en salud, llame a Servicios de Apoyo para la Atención, al 303-602-2080.
Cuando usted está fuera de la ciudad
Cuando usted viaja, solo los servicios de atención de emergencia y urgencia están cubiertos fuera del área de servicio de Elevate. Usted puede ir a cualquier hospital o centro de atención de urgencia de su conveniencia. Si necesita atención de emergencia, diríjase al hospital más cercano o llame al 9-1-1. La atención de rutina no está cubierta fuera de la red. Después de una visita de emergencia o urgencia fuera de la red, se cubre una visita de seguimiento si usted no puede viajar de vuelta (por motivos razonables) a su área de servicio. Los gastos de viaje para regresar al área de la red de Elevate no constituyen un beneficio cubierto. Si planifica estar fuera del área de servicio de Elevate y necesita una receta para cuando esté fuera, tenemos una amplia red de farmacias en todo el país que puede utilizar. Por favor, llame a Servicios al Miembro al 303-602-2090 o al número gratuito 1-855-823-8872 (los usuarios de TTY/ TDD pueden llamar al 303-602-2129 o al número gratuito 1-866-538-5288).
Cambio de domicilio
Si cambia su nombre, domicilio postal o número de teléfono, comuníquese con Connect for Health Colorado llamando al 1-855-PLANS-4-YOU (1-855-752-6749) o visite www.connectforhealthco.com.
Instrucciones anticipadas
Las decisiones de instrucciones anticipadas incluyen el derecho a consentir (aceptar) o rechazar cualquier atención o tratamiento médico y el derecho a dar instrucciones anticipadas. Las instrucciones anticipadas son instrucciones escritas relativas a sus deseos sobre su tratamiento médico. Se trata de decisiones de atención médica importantes y merecen ser consideradas con detenimiento. Puede ser una buena idea discutirlas con su médico, familia, amigos o miembros del personal de su establecimiento de atención médica, e incluso con un abogado.
Puede obtener más información sobre las instrucciones anticipadas, tales como testamentos en vida, poderes notariales para fines médicos, y directivas de RCP (órdenes de no reanimar) por parte de su proveedor personal, hospital o abogado. No es obligatorio que cuente con instrucciones anticipadas para recibir atención o tratamiento médico. Los formularios de las instrucciones anticipadas se encuentran disponibles en el sitio web de Elevate en www.elevatehealthplans.org.
MONTBELLO PARK HILL LOWRY LA CASA/QUIGG NEWTON SANDOS WESTSIDE WESTWOOD I-225 I-25 I-70 6TH AVE. WEBB CENTER FOR
PRIMARY CARE
GIPSON EASTSIDE
Level One Physicians Clinic Adult Medicine Kids Care Clinic
FAMILY HEALTH CENTERS
HOSPITAL
WELLINGTON WEBB CENTER FOR PRIMARY CARE PARK HILL SANDOS WESTSIDE
WESTWOOD
DENVER HEALTH MEDICAL CENTER
ADULT URGENT CARE WALK-IN CLINIC
PEDIATRIC URGENT CARE CLINIC GIPSON EASTSIDE
LA CASA/QUIGG NEWTON
LOWRY
MONTBELLO
LEVEL ONE PHYSICIANS CLINIC ADULT MEDICINE CLINIC
KIDS CARE CLINIC PHARMACY 303.602.8270 303.602.3720 303.436.4200 303.436.4200 303.602.4660 303.436.6000 303.602.2822 303.602.3300 303.602.8070 303.602.8080 303.602.8340 303.602.8500 303.436.4600 303.436.4600 303.602.6700 303.602.6700 303.602.4545 303.602.4000 303.602.4025 301 W. 6th Ave. Burgundy Green Team 501 28th St. Pharmacy 4545 Navajo Pharmacy 1001 Yosemite St. Suite 100 12600 A lbrook Dr. Pharmacy 4995 E. 33rd Ave. 1100 Federal Blvd Pharmacy 4320 W Alaska Ave 777 Bannock St. 777 Bannock St. 777 Bannock St. 8 1 2 3 4 6 7 5
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Pharmacy 303.602.46306. Cómo acceder a sus servicios y obtener aprobación de los beneficios
Su número de
ID
Número del
registro médico
Información de
medicamentos
Servicios
al Miembro
Su tarjeta de identificación de Elevate
Lleve siempre consigo su tarjeta de identificación de Elevate. Antes de recibir atención médica o servicios de recetas, debe mostrar su tarjeta de identificación de Elevate. Si no lo hace o si tergiversa su estado de membresía, se le puede denegar el pago de reclamaciones. Si extravía su tarjeta de identificación y necesita una nueva, llame a Servicios al Miembro al 303-602-2090 o al número gratuito 1-855-823-8872, de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p.m. (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 303-602-2129 o al número gratuito 1-866-538-5288).
Nombre del plan
Autorización
previa
Abreviaturas de la tarjeta ID PRE Atención preventiva PCP Proveedor de atención primaria SPC Especialista
ER Sala de emergencias UC Atención de urgencia Hospital Estadía en el hospital
Boletín informativo para miembros
Como miembro de Elevate, le enviaremos boletines informativos durante el año. Cada boletín informativo contiene información importante, como actualizaciones de beneficios, próximos eventos relacionados con la salud, consejos de salud y otra información.
Sus beneficios
Es importante que entienda los beneficios y los costos compartidos que le corresponden a usted. Cuando tenga una duda, llame al Departamento de Servicios al Miembro de Elevate al 303-602-2090 o al número gratuito 1-855-823-8872. Esta es la mejor fuente de información sobre los beneficios de su plan de atención médica.
Visitas a consultorios
Los servicios de atención primaria están cubiertos. Las referencias a especialistas, a menos que se especifique algo distinto en este manual, deben ser realizadas por un proveedor de atención primaria. Las consultas telefónicas no están sujetas a copagos. Para obtener información sobre servicios de atención preventiva, por favor consulte la sección ”Atención preventiva” de este libro.
Visita de consulta de atención primaria:
Dentro de la red: deducible y coseguro de 40%. Fuera de la red: sin cobertura.
Visita de consulta a especialista:
Dentro de la red: deducible y coseguro de 40%. Fuera de la red: sin cobertura.
Pruebas para detección de alergias y tratamiento
Las visitas de consulta a un alergista están cubiertas con una referencia de su proveedor.
Pruebas de detección de alergias
Dentro de la red: copago de $0 por visita. Fuera de la red: sin cobertura.
Tratamiento de alergias
Dentro de la red: deducible y coseguro de 40%. Fuera de la red: sin cobertura.
Las inyecciones contra las alergias, aplicadas por una enfermera cuando no se suministra ningún otro servicio, no están sujetas a costos compartidos.
Servicios para autismo
El tratamiento de los trastornos del espectro autista será para tratamientos que sean médicamente necesarios, adecuados, eficaces o eficientes. Los tratamientos listados en este subpárrafo no se consideran experimentales ni en etapa de investigación y se consideran adecuados, eficaces o eficientes para el tratamiento del autismo. El tratamiento de los trastornos del espectro autista incluirá:
• Servicios de evaluación y valoración
• Atención de habilitación o rehabilitación, que incluye, sin carácter limitativo, terapia ocupacional,
fisioterapia o terapia del habla, o cualquier
combinación de estas terapias. Consulte los límites de beneficios para terapias de habilitación y rehabilitación para costos compartidos.
Dentro de la red: se aplicará el costo compartido
correspondiente para el tipo de servicio.
Fuera de la red: sin cobertura.
Entrenamiento conductual y manejo de la conducta y análisis conductual aplicado, que incluye, sin carácter limitativo, consultas, atención directa, supervisión o tratamiento, o cualquier combinación de dichos elementos, para los trastornos del espectro autista por proveedores de servicios relacionados con el autismo.
Dentro de la red:
Desde el nacimiento hasta los 8 años: 550 visitas/año. De los 9 a los 19 años: 185 visitas/año.
Todas las visitas son incrementos de sesiones de 25 minutos.
Fuera de la red: sin cobertura.
Ensayos y estudios clínicos
La atención de rutina durante un ensayo o estudio clínico está cubierta si:
• El proveedor de atención primaria (dentro de la red) del miembro recomienda la participación y determina que la participación conlleva un posible beneficio terapéutico para el miembro.
• El ensayo o estudio clínico está aprobado según la decisión de cobertura nacional de Medicare del 19 de septiembre de 2000, sobre ensayos clínicos y las respectivas enmiendas.
• La atención al paciente es suministrada por un proveedor de atención médica certificado, diplomado o habilitado que ejerce dentro del alcance de su práctica, y la instalación y el personal que brindan el tratamiento tienen la experiencia y capacitación para suministrar el tratamiento en forma competente. • El miembro ha firmado una declaración de
consentimiento para la participación en el ensayo o estudio clínico, y comprende que se aplicarán todos los copagos, deducibles y coseguros correspondientes. • Los servicios de atención médica excluidos de la
cobertura según el plan de salud del miembro no serán cubiertos. Elevate no cubrirá ningún servicio, medicamento ni dispositivo que sea pagado por otra entidad relacionada con el ensayo/estudio clínico. • El miembro sufre una afección que es discapacitante,
progresiva o potencialmente mortal.
• No están cubiertos los gastos no pertinentes relacionados con la participación en el ensayo o estudio clínico, o un artículo o servicio que se brinde sólo para satisfacer una necesidad de recolección o análisis de datos.
Para obtener más información, consulte la sección “Definiciones”.
Dentro de la red: se aplicará el costo compartido
correspondiente para el tipo de servicio.
Fuera de la red: se aplicará el costo compartido
correspondiente para el tipo de servicio.
7. Beneficios/Cobertura (Qué está cubierto)
Educación e insumos para diabetes
Si un profesional de atención médica con la habilitación correspondiente le ha diagnosticado diabetes, usted es elegible para recibir capacitación y educación de autocontrol para pacientes externos, así como también cobertura de su equipo e insumos para la diabetes, que incluye glucómetros, tiras reactivas, insulina y jeringas incluidos en el formulario de medicamentos o lista de medicamentos cubiertos. Estos insumos son suministrados por su farmacéutico con una receta de su médico. Las bombas de insulina y los insumos están cubiertos a través del beneficio de DME con autorización previa aprobada.
Dentro de la red: se aplicará el costo compartido
correspondiente para el tipo de servicio.
Fuera de la red: sin cobertura.
Asesoramiento sobre dietas y nutrición
La cobertura para asesoramiento sobre dietas se limita a las siguientes situaciones cubiertas:
• Diabetes de inicio reciente.
• Asesoramiento por parte de un dietista para bajar de peso.
Dentro de la red: se aplicará el costo compartido
correspondiente para el tipo de servicio.
Fuera de la red: sin cobertura.
Equipo médico durable, dispositivos protésicos
y ortopédicos
General
El equipo médico durable (durable medical equipment, DME) está cubierto si es médicamente necesario y está autorizado previamente por Elevate. Esto incluye calzado e insumos para personas diabéticas. La autorización previa
especificará si el equipo será alquilado o comprado. Los alquileres se autorizan por un período
específico. Si usted todavía necesita el equipo alquilado cuando vence la autorización, deberá llamar a su proveedor personal y solicitar que se extienda la autorización. Todos los DME deben obtenerse de un proveedor de la red de Elevate. Las adaptaciones, las reparaciones y los ajustes necesarios, excepto los necesarios a causa de una mala utilización, están cubiertos. El Plan de Salud tiene la opción de reparar o reemplazar un dispositivo. La reparación o el reemplazo de un equipo defectuoso están cubiertos sin cargo adicional.
Vendajes/Férulas/Yesos/Fajas
Los vendajes, las férulas, los yesos y las fajas que le coloca un proveedor están cubiertos y no se requiere un copago. El costo por la compra de vendajes, férulas, yesos y fajas se aplica al límite máximo de beneficio de DME con autorización previa aprobada.
Dentro de la red: deducible y coseguro de 40%. Fuera de la red: sin cobertura.
Limitaciones: la cobertura se limita al artículo de
DME, dispositivo protésico o dispositivo ortopédico estándar que cumpla de manera adecuada con el costo médico del miembro.
Dispositivos protésicos
Los dispositivos protésicos son aquellos dispositivos externos rígidos o semirrígidos que se necesitan para reemplazar todo o parte de un órgano o una extremidad. Se requiere autorización previa.
Cobertura
La cobertura incluye los siguientes dispositivos protésicos: » Dispositivos implantados internamente para fines
funcionales, tales como marcapasos y articulaciones de caderas.
» Dispositivos protésicos para miembros que se han sometido a una mastectomía. Tanto las prótesis internas como las externas están cubiertas. Las prótesis internas deben obtenerse en la red. El Plan de Salud designará la fuente de la que se pueden obtener las prótesis externas. El reemplazo se realizará cuando una prótesis ya no sea funcional. Las prótesis realizadas a medida se proporcionarán cuando sea necesario.
» Dispositivos protésicos, tales como obturadores de aparatos para el habla y la alimentación, que se requieren para el tratamiento de labio leporino y paladar hendido cuando son indicados por un médico del plan y se obtienen de fuentes designadas por el Plan de Salud.
» Dispositivos protésicos que intentan reemplazar todo o una parte de un brazo o una pierna, cuando son recetados por un médico y se proporcionan según lo establecido en esta evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC). Reparaciones y reemplazos inclusive.
» Prótesis oculares.
» Se requiere autorización previa.
Dentro de la red: deducible y coseguro de 40%. Fuera de la red: sin cobertura.
Exclusiones sobre dispositivos protésicos
» Prótesis dentales, excepto el tratamiento protésico dental médicamente necesario para tratar el labio leporino o el paladar hendido, según se describió anteriormente.
» Dispositivos implantados internamente, equipos y prótesis relacionados con el tratamiento de disfunciones sexuales.
» Más de un dispositivo protésico para la misma parte del cuerpo, excepto por los reemplazos; dispositivos de repuesto o de uso alternativo.
» Reemplazos de dispositivos protésicos extraviados. » Reparaciones, ajustes o reemplazos que se necesiten
Cobertura de dispositivos ortopédicos
» Los dispositivos ortopédicos son aquellos dispositivos externos rígidos o semirrígidos que se necesitan como soporte o para corregir una formación o función defectuosa de una parte del cuerpo que no funciona o funciona mal, o para restringir el movimiento de una parte del cuerpo enferma o lesionada.
» Se requiere autorización previa.
Dentro de la red: deducible y coseguro de 40%. Fuera de la red: sin cobertura.
Exclusiones sobre dispositivos ortopédicos:
» Los zapatos correctivos y los dispositivos ortopédicos no están cubiertos, excepto para el tratamiento de pies a causa de complicaciones de la diabetes.
» Dispositivos dentales y aparatos, excepto el tratamiento médicamente necesario de labio leporino y paladar hendido.
» Soportes experimentales y de investigación. » Más de un dispositivo ortopédico para la misma
parte del cuerpo, excepto por los reemplazos; dispositivos de repuesto o de uso alternativo. » Reemplazos de dispositivos ortopédicos extraviados. » Reparaciones, ajustes o reemplazos que se
necesiten por uso incorrecto.
Servicios de intervención temprana
Los servicios de intervención temprana están cubiertos para un dependiente elegible desde el nacimiento hasta los 3 años cuando dicho dependiente tenga retrasos del desarrollo o altas probabilidades de tenerlos, según define la ley estatal y federal, y participe en la Parte C de la ley federal de Educación para Personas con Discapacidades (Individuals with Disabilities Education Act), 20 U.S.C. § 1400 y subsiguientes.
Los servicios de intervención temprana son servicios que están autorizados a través del plan de servicios familiar individualizado del dependiente elegible, e incluyen fisioterapia, terapia ocupacional y del habla, y administración de casos. Se debe presentar una copia del plan de servicios familiar individualizado al Departamento de Administración de la Utilización de Servicios. Todos los servicios deben ser brindados por un proveedor de servicios de intervención temprana calificado que sea parte de la red de Elevate, a menos que se cuente con la aprobación del Departamento de Administración de la Utilización de Servicios para usar otro proveedor.
No se aplican copagos a los servicios de intervención temprana.
Límite máximo de beneficio: 45 visitas terapéuticas para
todos los servicios de intervención temprana por año calendario.
Limitaciones: no están cubiertos el transporte médico
que no sea de emergencia, el relevo de descanso para el cuidador ni los servicios de coordinación de servicios según define la legislación federal. La tecnología de asistencia está cubierta solo si es un beneficio de equipo médico durable cubierto. Consulte ”Equipo médico durable”.
Servicios de emergencia
Una afección médica de emergencia es una afección médica que se manifiesta con síntomas agudos de suficiente gravedad, incluido dolor intenso, que una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina podría razonablemente considerar que, en ausencia de atención médica inmediata, podría:
» poner en grave riesgo la salud de la persona o, si se trata de una mujer embarazada, la salud de la mujer o de su bebé;
» ocasionar problemas graves en las funciones corporales; o
» provocar insuficiencia grave de cualquiera de los órganos o partes del cuerpo.
Los servicios para el tratamiento de una emergencia están cubiertos. Vea la definición de ”Emergencia” en la sección ”Definiciones”.
Dentro de la red: deducible y coseguro de 40%. Fuera de la red: deducible y coseguro de 40%.
La atención que no sea de emergencia, brindada por un departamento de emergencias, no está cubierta, a menos que Elevate, NurseLine o su proveedor personal le refieran al Departamento de Emergencias para recibir atención. La atención de seguimiento después de la consulta en un departamento de emergencias debe recibirse de un proveedor de la red de Elevate, a menos que usted esté de viaje fuera del área de la red y no pueda razonablemente viajar al área de servicio. En este caso, está cubierta una visita de seguimiento fuera de la red. Si, como consecuencia de una emergencia, a usted le internan en un hospital que no pertenece a la red y luego le transfieren a un hospital de la red, sólo será responsable del copago por la primera hospitalización.
Servicio de ambulancia
Los servicios de ambulancia médicamente necesarios, por tierra o por aire, relacionados con el tratamiento de una emergencia están cubiertos.
Dentro de la red: deducible y coseguro de 40%. Fuera de la red: deducible y coseguro de 40%.
Servicios de atención de urgencia
La atención de urgencia es tratamiento médico inmediato para pacientes externos que presentan una enfermedad o lesión aguda. Los servicios de atención de urgencia están cubiertos en cualquier centro de atención de urgencia con el mismo costo compartido dentro y fuera de la red. Los miembros también pueden llamar a la NurseLine al 303-739-1261 para recibir asistencia.
Dentro de la red: deducible y coseguro de 40%. Fuera de la red: deducible y coseguro de 40%.
Exámenes oculares y oftalmología
Los exámenes oftalmológicos de rutina para diagnóstico están cubiertos si los realiza un proveedor de la red de Elevate. Se permite la consulta sin referencia de otro médico. Otros servicios oftalmológicos están cubiertos según sean solicitados por su proveedor de atención primaria.
7. Beneficios/Cobertura (Qué está cubierto)
Dentro de la red: adultos de 19 años y más.Deducible y coseguro de 40%.
Fuera de la red: sin cobertura.
Beneficio de oftalmología pediátrica
Dentro de la red: 100% cubierto para niños de
18 años y menos.
Fuera de la red: sin cobertura.
Servicios de planificación familiar
No es necesario contar con la autorización previa de Elevate ni de ninguna otra persona (incluso un proveedor de atención primaria) para obtener acceso a los servicios de un obstetra o ginecólogo de la red. Se aplica el copago de especialista.
Se cubre lo siguiente si se obtiene de un proveedor de la red:
• Asesoramiento sobre planificación familiar • Información sobre control de la natalidad
• Diafragmas (y determinación de tamaño adecuado) • Inserción y retiro de dispositivos intrauterinos • Anticonceptivos (orales) que estén en el formulario
de medicamentos (ver Medicina/Farmacia). A la fecha, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) ha aprobado 18 métodos anticonceptivos distintos. Todos los métodos anticonceptivos aprobados por la FDA están cubiertos por esta política, sin costo compartido, conforme lo exigen las leyes federales y estatales. Las ligaduras de trompas y las vasectomías están cubiertas. Debe recibir una referencia de un proveedor de la red si su proveedor de atención primaria no brinda el servicio.
Dentro de la red: $0 de costo compartido. Fuera de la red: sin cobertura.
Existen algunas limitaciones; por favor, consulte las exclusiones.
Audífonos
Los menores de 18 años de edad están cubiertos al 100%, no se aplica ningún límite máximo de beneficio. Los exámenes de audición y las pruebas de audífonos están cubiertos en las visitas clínicas y se aplica el copago correspondiente. Se requiere autorización previa.
Adultos (de 19 años y más): Dentro de la red: sin cobertura. Fuera de la red: sin cobertura. Niños (de 18 años y menos):
Dentro de la red: 100% cubiertos. Fuera de la red: sin cobertura.
Pruebas de audición
Las pruebas de audición están cubiertas en las visitas clínicas.
Adultos (de 19 años y más):
Dentro de la red: deducible y coseguro de 40%.
Niños (de 18 años y menos):
Dentro de la red: 100% cubiertos. Fuera de la red: sin cobertura.
Atención médica a domicilio
La atención a domicilio brindada por un proveedor de atención médica a domicilio de la red de Elevate está cubierta. La cobertura requiere evaluación periódica de su proveedor de atención primaria. Se requiere una referencia por parte de su proveedor de atención primaria y la autorización de Elevate.
Recién nacido y posparto
Las madres y recién nacidos que, según lo soliciten y con la aprobación del médico, reciban el alta hospitalaria antes de las 48 horas después de un parto vaginal o antes de las 96 horas después de una cesárea, tienen derecho a una visita domiciliaria de una enfermera diplomada. Las visitas adicionales por necesidad médica podrán ser autorizadas por Elevate.
Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla
La fisioterapia, la terapia ocupacional y del habla, así como también los servicios de audiología, a domicilio, están cubiertos cuando son indicados por su proveedor personal o especialista y cuentan con la autorización previa de Elevate. Se requiere evaluación periódica y autorización previa para continuar la terapia más allá del tiempo especificado en la referencia inicial.
Por lo general, la fisioterapia, la terapia ocupacional, la terapia del habla y los servicios de audiología a domicilio serán autorizados solo hasta que se alcance la mejoría médica máxima o hasta que el paciente pueda participar en rehabilitación ambulatoria. Sin embargo, se cubren los servicios de intervención temprana para niños de hasta tres años de edad con retrasos del desarrollo, como también la fisioterapia, la terapia ocupacional y del habla médicamente necesarias para la atención y el tratamiento de defectos congénitos y anormalidades de nacimiento para niños de hasta seis años, incluso si el objetivo de la terapia es mantener la capacidad funcional. Consulte ”Servicios de intervención temprana” para obtener una información más detallada sobre las terapias autorizadas.
Servicios de enfermería especializada
Los servicios de enfermería especializada intermitentes y de medio tiempo están cubiertos en el hogar cuando el tratamiento sólo puede ser administrado por una enfermera diplomada (Registered Nurse, RN) o enfermera práctica habilitada (Licensed Practical Nurse, LPN). Los servicios de auxiliares de enfermería certificados, bajo la supervisión de una RN o LPN también están cubiertos. Estos servicios son para la continuación inmediata y temporal del tratamiento de una lesión o enfermedad. Incluye terapia de infusión IV en el hogar. Los servicios de enfermería domiciliaria se brindan solo cuando están indicados por su proveedor de atención primaria o especialista, y con
pagarán beneficios por cuidado de custodia o cuando se logre la mejoría máxima y no se pueda anticipar ninguna otra mejoría detectable significativa.
Otros servicios
La terapia respiratoria y de inhalación el
asesoramiento nutricional por un nutricionista o dietista, y los servicios de trabajo social médico también son servicios de atención médica a domicilio cubiertos.
Dentro de la red: deducible y coseguro de 40%. Fuera de la red: sin cobertura.
Límite máximo de beneficio: 28 horas por semana.
Cuidados paliativos
Los servicios de cuidados paliativos para miembros hospitalizados o en su hogar que tengan una enfermedad terminal están cubiertos cuando sean brindados por un programa de cuidados paliativos aprobado. Cada período de beneficios de cuidados paliativos tiene una duración de tres meses. Los servicios de cuidados paliativos deben tener la autorización previa de Elevate antes de que usted reciba la atención.
Los beneficios de cuidados paliativos están permitidos solo para personas con enfermedad terminal que tengan una expectativa de vida de seis meses o menos. Cualquier miembro que califique para obtener el beneficio de cuidados paliativos recibe dos períodos de tres meses de cuidados paliativos. En caso de que el miembro continúe con vida más allá de su expectativa de vida pronosticada y agote sus dos períodos de beneficio de cuidados paliativos de tres meses, los beneficios de cuidados paliativos continuarán con la misma frecuencia por un período de beneficios adicional. Después de la finalización de los tres períodos de beneficio, el Departamento de Administración de la Utilización de Servicios trabajará con el médico de atención primaria y con el director médico del centro de cuidados paliativos para determinar si es adecuado continuar con los cuidados paliativos. Los servicios y gastos incurridos en relación con una enfermedad o lesión no relacionada se procesan según las disposiciones de este Manual aplicables a dicha lesión o enfermedad y no según esta sección. Se ofrece atención paliativa para nuestros miembros. Como la red es limitada, se solicita llamar al 303-602-2140 para solicitar más información.
Dentro de la red: deducible y coseguro de 40%. Fuera de la red: sin cobertura.
Cuidados paliativos en el hogar
Los siguientes servicios de cuidados paliativos están disponibles en un programa de cuidados paliativos en el hogar. Por favor, contacte a su proveedor de cuidados paliativos para obtener más detalles. » Visitas médicas por médicos de cuidados
paliativos.
» Servicios de enfermería especializada
intermitentes de una RN o LPN, y servicios de enfermería de guardia las 24 horas.
» Insumos médicos.
» Alquiler o compra de equipo médico durable. » Medicamentos y productos biológicos para el
miembro que padece una enfermedad terminal. » Prótesis y dispositivos ortopédicos.
» Pruebas diagnósticas.
» Oxígeno e insumos respiratorios. » Transporte.
» Relevo de descanso para el cuidador durante un período que no excederá los cinco días consecutivos por cada 60 días de cuidados paliativos. No más de dos estadías de relevo de descanso para el cuidador están disponibles durante un período de beneficio de cuidados paliativos (el relevo de descanso para el cuidador ofrece un pequeño descanso de la atención total que brinda la familia).
» Asesoramiento pastoral.
» Servicios de un terapeuta certificado para fisioterapia, terapia ocupacional, respiratoria y del habla.
» Servicios de apoyo por duelo para la familia del miembro fallecido durante el período de doce meses después del fallecimiento.
» Servicios sociales médicos intermitentes brindados por una persona calificada con un título en trabajo social, psicología o asesoramiento y servicios de guardia las
24 horas. Dichos servicios podrán brindarse para fines de asistencia a los familiares para afrontar una afección médica específica.
» Servicios de un ayudante de enfermería certificado o personal doméstico bajo la supervisión de una RN y en conjunto con
atención de enfermería especializada, y servicios de enfermería delegados a otros asistentes y voluntarios capacitados.
» Asesoramiento nutricional por un nutricionista o dietista y orientación y apoyo nutricional, como alimentación intravenosa e hiperalimentación.
Centro de cuidados paliativos
Los cuidados paliativos pueden ser brindados como paciente hospitalizado en un centro de cuidados paliativos autorizado para el control del dolor o cuando el control de los síntomas agudos no puede lograrse en el hogar y se cuenta con autorización previa de Elevate. Esto incluye atención por parte del personal del centro de cuidados paliativos, insumos y equipos médicos, medicamentos recetados y materiales biológicos, y asesoramiento para la familia, que se ofrece generalmente en los centros de cuidados paliativos.
Dentro de la red: deducible y coseguro de 40%. Fuera de la red: sin cobertura.
Hospitalización como paciente internado
Todo ingreso a un hospital, que no sea un ingreso de emergencia, debe realizarse en un hospital de la red de Elevate y debe contar con la autorización previa de Elevate. La hospitalización de emergencia debe ser informada a Elevate al 303-602-2140 tan pronto como fuese posible y razonable, preferentemente dentro de un (1) día hábil.
