Como Miembro, usted tiene la responsabilidad de:
* Identificarse como Miembro de LIBERTY Dental Plan cuando llame o visite a su Consultorio Dental seleccionado.
* Tratar al Dentista de Atención Primaria, al personal del consultorio y al personal de LIBERTY Dental Plan con respeto y cortesía
* Mantener sus citas programadas o comunicarse con el consultorio dental dentro de (24) horas de anticipación para cancelar una cita.
* Cooperar con el Dentista de Atención Primaria en seguir el curso de tratamiento recetado
* Hacer sus copagos al momento de recibir el servicio.
* Informar a LIBERTY Dental Plan de cambios en el estado de su familia.
* Estar al tanto de y seguir las pautas de la organización al solicitar atención dental.
DEFINICIONES
Año de Contrato es el período de doce (12) meses consecutivos a partir del 1 de enero hasta el 31 de diciembre.
Área de Servicio es un área geográfica en Florida donde el Plan tiene contrato con una red de proveedores dentales que brindan servicios detallados en este Contrato de Grupo. El Área de servicio podrá ser revisada de vez en cuando según se especifique en el Directorio de proveedores. Beneficios y cobertura son los servicios de atención dental disponibles conforme a este Contrato en el que el Miembro está inscrito.
Copago es un monto específico en dólares que el Miembro debe pagar cuando recibe los servicios dentales cubiertos. Las cantidades de los copagos fijos se describen en el Programa de Copagos.
Dentista de Atención Primaria es un dentista afiliado con el Plan para brindar servicios a miembros cubiertos bajo el Plan. El Dentista de Atención Primaria es responsable de proveer o coordinar los servicios dentales necesarios. Dependientes incluyen los siguientes individuos solo si residen o trabajan dentro del Área de Servicio del Plan:
1. El cónyuge legal del Miembro. 2. Pareja doméstica registrada.
3. El Hijo Dependiente de un Miembro (o en caso de un recién nacido, el Hijo Dependiente de los Dependientes cubiertos del Miembro), hasta los veintiséis (26) años del hijo.
4. Un Hijo Dependiente que puede ser certificado en el Plan como incapaz de tener
un empleo debido a una discapacidad física o retardo mental y depende completamente del Miembro para apoyo y manutención. El Miembro debe presentar evidencia de la discapacidad al Plan dentro de los treinta (30) días después que el Plan haya solicitado dicha evidencia. Es posible que el Plan solicite recertificación de dicha discapacidad, pero no más de una vez por año.
El Plan significa LIBERTY Dental Plan of California, Inc. Especialista se refiere a endodoncistas, Cirujanos orales, Ortodoncistas, Dentistas pediátricos o periodontistas. Evidencia de cobertura es el certificado emitido para el Miembro que establece la Administración del Plan y los Beneficios a los que los Miembros tienen derecho.
Exclusión es una disposición del Contrato de Grupo del Patrocinador del Plan donde se elimina completamente la cobertura para un determinado riesgo o condición. Limitación es cualquier disposición que no sea Exclusión que restringe la cobertura conforme al Contrato de Grupo del Patrocinador del Plan.
Experimental es cualquier evaluación, tratamiento o terapia que involucra la aplicación, administración o uso de procedimientos, técnicas, equipos, suministros, productos o remedios que el Plan considera experimentales en base a informes, artículos o evaluaciones escritas publicadas por la Asociación Dental Americana o en cualquier otra literatura médica o científica acreditada publicada en los Estados Unidos.
Instalaciones Dentales son los centros dentales y los proveedores dentales seleccionados por el Plan para que brinden servicios de atención dental a sus Miembros.
Mercado de Seguros de Salud (Mercado) es una agencia gubernamental o entidad sin fines de lucro que ofrece Planes de Salud Calificados disponibles a Individuos que Califican. A menos que se identifique lo contrario, este término se refiere a Intercambios estatales, Intercambios regionales, Intercambios subsidiarios y un Intercambio calificado a nivel Federal.
Miembro es cualquier persona elegible que está inscrito conforme a este Contrato y tiene derecho a los Beneficios disponibles conforme al Contrato a cambio del pago requerido que se realiza al Plan.
Prima es el monto pagadero cada mes por el Patrocinador del Plan para obtener los Beneficios que se brindan conforme a este Contrato de Grupo.
Proveedor del Plan o Dentista es un proveedor de servicios dentales certificado por el Estado de Florida para prestar servicios a un Miembro de acuerdo con las disposiciones del Contrato de Grupo al que el Miembro está inscrito. Los nombres, ubicaciones, horario de servicio y otra información con respecto a los Proveedores del Plan se pueden obtener comunicándose con el Plan o visitando nuestro sitio web www.libertydentalplan.com.
Proveedor fuera del plan es un dentista que no tiene contrato para brindar servicios para este Plan.
Registros Dentales son los archivos con fines de diagnostico, radiografías dentro y fuera de la boca, archivo por escrito del tratamiento incluyendo pero no limitando a las notas, anotaciones dentales y periodontales, planes de tratamiento, informes de consulta u otro material por escrito relacionado con el historial médico o dental, diagnóstico, condición, tratamiento o evaluación.
Servicios de Atención Dental se refiere a los servicios, procedimientos y operaciones cubiertos conforme a este Contrato.
Servicios Dentales de Emergencia son los servicios únicamente en un consultorio dental que se requieren de inmediato debido a una lesión o condición imprevista, y que se brindan para aliviar el dolor o prevenir que empeore la condición dental que resultaría por la demora.
Servicios no cubiertos se refiere a los servicios de atención dental que no se describen en el Programa de Copagos para los cuales el Plan no tiene responsabilidad financiera.
Subrogación es el derecho de una aseguradora de buscar recursos para terceros que causaron una pérdida de seguro al asegurado. Esto se realiza como forma de recuperar el monto del reclamo que se paga a la aseguradora por la pérdida.