LIBERTY Dental Plan cumple con la Ley Federal de Protección del Paciente y Cobertura Asequible de 2010 (PPACA, por sus siglas en inglés). Si cualquiera de las disposiciones de la PPACA tiene conflicto con las disposiciones de este Certificado de Cobertura, el Certificado se interpretará de forma que cumpla con la PPACA.
Individual/Familiar
Evidencia de cobertura y
formulario de divulgación
Plan LIBERTY FL Family
Value
LIBERTY DENTAL PLAN OF
FLORIDA, INC.
P.O. Box 15149
Tampa, FL 33684‐5149
(877) 877‐1893
Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
www.libertydentalplan.com
ESTA EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN COMBINADOS ES UN RESUMEN DEL PLAN DENTAL PREPAGO. DEBE CONSULTAR ESTE DOCUMENTO PARA DETERMINAR LOS EXACTOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE COBERTURA.BIENVENIDO A LIBERTY DENTAL
Esta Evidencia de Cobertura le brinda información esencial sobre su Plan Dental Individual/Familiar. Su atención dental se recibe a través de la red de dentistas de LIBERTY Dental. Nuestro objetivo es ofrecerle la máxima calidad de atención dental y ayudarlo a mantener una buena salud bucal. Como miembro de este plan dental, lo animamos a que tenga un papel activo para asegurar el éxito de su salud dental y visite a su dentista con regularidad. Cuando elige un dentista de la red de nuestra lista de proveedores participantes, recibirá todos los servicios preventivos o correctivos necesarios de atención dental cubiertos en esa ubicación. LIBERTY y nuestros proveedores de servicios dentales participantes están disponibles para organizar y coordinar los servicios de atención dental para usted.Queremos que conozca su programa dental y sus beneficios: los servicios que puede recibir, los servicios que no están cubiertos, así como cualquier limitación en los servicios cubiertos. También estamos a su disposición para ayudarlo con información sobre los servicios no dentales, como por ejemplo la forma de obtener transporte hacia y desde el consultorio dental si no tiene transporte para acudir a sus citas.
Esta Evidencia de Cobertura le brinda la siguiente información:
* Las ventajas de LIBERTY Dental Plan y cómo usted puede utilizar sus beneficios
* Procedimientos de inscripción
* Razones para la cancelación de cobertura * Procedimientos de quejas formales * Respuestas a sus preguntas frecuentes
Consulte también la Lista de Beneficios de Copagos y cualquier Cláusula adicional de beneficios aplicable que se adjuntan a la Evidencia de Cobertura. Esta Lista y las Cláusulas adicionales aplicables describen los beneficios disponibles para usted, como así también las Exclusiones y Limitaciones de cobertura.
Esta Evidencia de Cobertura y Lista de Beneficios de Copago le brindarán la información necesaria sobre su Plan Dental. Le explica claramente cómo funciona y las muchas ventajas que LIBERTY Dental Plan le ofrece. LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. Amir Neshat, D.D.S. Presidente y CEO (Director ejecutivo) LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. brinda beneficios como una Organización de Servicios de Salud Prepaga Limitada como se describe en el Capítulo 636 de los Estatutos de Florida.
Índice
LOS BENEFICIOS DE LIBERTY DENTAL PLAN SON FÁCILES DE USAR . 5 SU PLAN DENTAL ... 7 NORMAS DE ELEGIBILIDAD ... 8 FECHA DE VIGENCIA Y FECHA DE CANCELACIÓN ... 14 EXTENSIÓN DE BENEFICIOS ... 18 CONVERSIÓN ... 19 DISPOSICIONES GENERALES ... 21 ATENCIÓN DENTAL DE EMERGENCIA ... 28 DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA MIEMBROS ... 30 PROCEDIMIENTOS DE QUEJAS FORMALES ... 31 INFORMACIÓN GENERAL Y PROCEDIMIENTOS ... 41 DEFINICIONES ... 50 RESPUESTAS A PREGUNTAS COMUNES ... 54 DECLARACIÓN SOBRE LA PRIVACIDAD ... 56LOS BENEFICIOS DE LIBERTY Dental Plan SON
FÁCILES DE USAR
Los beneficios dentales deben ser fáciles de usar para usted y su familia. Nuestros planes ofrecen una cobertura dental integral sin formularios para reclamos, deducibles prohibitivos ni limites máximos anuales restrictivos.
La diferencia con LIBERTY Dental Plan: buena selección de proveedores, clara comunicación y lo más importante, requiere que los dentistas se adhieran a los estándares del contrato que firmaron con el plan.
Esta es la diferencia con LIBERTY Dental Plan. Tenemos una comunicación abierta y damos un excelente apoyo a nuestro panel de dentistas del Plan.
Nuestra meta es brindarle los beneficios dentales integrales que compró. Prometemos apoyarlo en su elección de LIBERTY Dental Plan dándole confianza mediante la excelente atención al cliente que usted merece. Después de todo, de eso se trata ¿verdad? Con LIBERTY Dental Plan, usted recibe beneficios dentales de calidad a un precio muy razonable. VENTAJAS DE LIBERTY Dental Plan * Sin formularios de reclamos * Sin deducibles * Bajos gastos de bolsillo
* Selección de dentistas y especialistas evaluados previamente
* Red de proveedores multilingües
* Cobertura de ortodoncia
* Cubre la mayoría de condiciones preexistentes
* Red de Dentistas que brindan acceso a atención de emergencia las 24 horas
* Líneas gratuitas de asistencia para miembros
Las personas con impedimentos para escuchar y hablar pueden utilizar la línea gratuita de Servicio de Retransmisión de Florida llamando al (800) 955‐8771 (TTY).
SEGUNDA OPINIÓN
Usted puede pedir una segunda opinión cuando sea necesario, sin costo para usted, simplemente comuníquese directamente con Servicios para Miembros llamando al número gratuito (877) 877‐1893 o por correo a: P.O. Box 15149 Tampa, FL 33684‐5149. Su dentista de atención primaria también puede solicitar una segunda opinión dental en su nombre al presentar un formulario de derivación de especialidad estándar o de ortodoncia, junto con las radiografías correspondientes. Todas las solicitudes para una segunda opinión se aprueban por LIBERTY Dental Plan dentro de cinco (5) días de la fecha en que se reciba tal solicitud. En cuanto sea aprobada, LIBERTY Dental Plan hará las coordinaciones necesarias para la segunda opinión dental y le informará a su dentista tratante de sus preocupaciones. Luego se le avisará de las coordinaciones para que pueda programar una cita. Si lo solicita, usted puede obtener una copia de la descripción de la póliza sobre segundas opiniones dentales de LIBERTY Dental Plan.
SU PLAN DENTAL
LIBERTY Dental Plan ha brindado y administrado beneficios dentales por más de veinticinco (25) años. LIBERTY Dental Plan se encuentra en el proceso de ampliar nuestro panel estatal de dentistas del Plan y especialistas para satisfacer las necesidades de nuestros miembros. Nuestra meta es dar beneficios dentales apropiados a los residentes de Florida, brindados por profesionales dentales altamente calificados, en un lugar cómodo. Todos los dentistas contratados de LIBERTY Dental Plan que trabajan en sus propios consultorios han pasado por un procedimiento estricto de revisión de credenciales, antecedentes y evaluaciones de consultorio. Además, cada dentista del Plan debe adherirse a las pautas estrictas del contrato. Todos los dentistas pasaron por una evaluación previa y pasan revisiones con regularidad. Nuestro Departamento de Relaciones de Proveedores realiza un programa de evaluación de calidad que incluye administración constante del contrato para asegurar que los dentistas cumplan con la educación continua, accesibilidad para miembros, planificación apropiada de diagnóstico y tratamiento. Además, hacemos encuestas al azar a los Miembro para evaluar sus opiniones sobre nuestro plan dental en general. Esto incluye a los Dentistas de Atención Primaria (Dentistas Generales) y Especialistas. Su Dentista de Atención Primaria le dará toda la atención dental necesaria, incluso derivaciones a especialistas si es necesario.
Cuando se inscribe en LIBERTY Dental Plan, usted debe elegir a un Dentista de Atención Primaria. Si desea hacer cambios, los puede hacer en cualquier momento. (Tenga en cuenta: Su solicitud para cambiar de dentista no será procesada si tiene un cobro pendiente con su dentista actual). Simplemente comuníquese con nuestro
Departamento de Servicios para Miembros al número gratuito (877) 877‐1893 o solicite su cambio escribiendo a: LIBERTY Dental Plan, P.O. Box 15149 Tampa, FL 33684‐ 5149. También puede consultar un listado de dentistas cerca de usted visitando www.libertydentalplan.com y seleccionando “Find a Dentist” [Encontrar un Dentista]. Asegúrese de elegir “LIBERTY FL Family Value” como su Plan de Beneficios. Su solicitud para cambiar de Dentista de Atención Primaria entrará en vigencia el primer (1er) día
después del mes en que LIBERTY Dental Plan recibió la solicitud para hacer el cambio si se recibe antes del día veinte (20) del mes actual.
Todos los servicios y beneficios descritos en esta publicación están cubiertos solo si son brindados por un Dentista de Atención Primaria o Especialista contratado por LIBERTY Dental Plan. La única vez que puede recibir atención fuera de la red es para servicios dentales en caso de emergencia tales como descritos en “Atención Dental en caso de Emergencia”.
NORMAS DE ELEGIBILIDAD
Para ser elegible para inscribirse en un plan de LIBERTY Individual/Familiar usted debe:
1. Haber solicitado cobertura a través de los formularios de inscripción provistos por el Plan y enviar la Prima aplicable, y
2. Residir o trabajar dentro del Área de Servicio del Plan.
Sus Dependientes Elegibles incluyen los siguientes individuos solo si residen o trabajan dentro del Área de Servicio del Plan:
1. Cónyuge (salvo en caso de separación legal o divorcio).
2. Pareja doméstica registrada;
3. Hijo Dependiente, lo que incluye adoptado (o en caso de un recién nacido, el Hijo Dependiente de los Dependientes cubiertos del Miembro), hasta los diecinueve (19) años, o hasta los veintiséis (26) años.
4. Un Hijo Dependiente que puede ser certificado en el Plan como incapaz de tener un empleo debido a una discapacidad física o retardo mental y depende completamente de usted para apoyo y manutención. Debe presentar evidencia de la discapacidad al Plan dentro de los treinta (30) días después que el Plan haya solicitado dicha evidencia. Es posible que el Plan solicite recertificación de dicha discapacidad, pero no más de una vez por año. Los dependientes elegibles en el momento de su inscripción inicial que no hayan sido inscritos previamente deben agregarse a su Cobertura solo durante el período de inscripción abierta. Puede agregar Dependientes a su cobertura debido a un cambio en la condición que resulta debido a las siguientes circunstancias, y debe hacer dentro de los sesenta (60) días desde la fecha en que el Dependiente se hace elegible:
1. Nuevo cónyuge legal como resultado de contraer matrimonio;
2. Pareja doméstica registrada;
3. Otros nuevos dependientes como resultado de contraer matrimonio o registro de pareja doméstica;
4. Los hijos que usted adopta legalmente conforme al Capítulo 63 de los Estatutos de Florida, se consideran Dependientes desde el momento de la colocación permanente en su residencia, o desde el nacimiento si ha celebrado un contrato escrito de adopción antes del nacimiento del hijo; o colocación en cuidado sustituto; o
5. Los recién nacidos o sus Dependientes cubiertos están cubiertos desde el nacimiento.
6. El afiliado pierde la cobertura mínima esencial. 7. Los afiliados que pierden cobertura de un plan
Medicaid o CHIP deben solicitar la inscripción dentro de los sesenta (60) días a partir de la fecha en que se pierde la cobertura.
Los Dependientes elegibles se deben inscribir oportunamente completando y presentando un formulario de inscripción al Plan junto con la Prima aplicable.
Los dependientes que son estudiantes de tiempo completo y asisten a la escuela fuera del Área de Servicio del Plan deben dirigirse al Área de Servicio del Plan para recibir los servicios dentales cubiertos de los Proveedores del Plan. La única excepción es en caso de Atención Dental de Emergencia.
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Y FECHA DE
ELEGIBILIDAD
Todas las personas que han solicitado Membresía y para las cuales se ha pagado la Prima adecuada antes del día 20 del mes serán elegibles para Beneficios a partir del 1er día del
mes siguiente. Si el(los) formulario(s) de inscripción requeridos y la Prima se reciben después del día 20, la elegibilidad comenzarán el 1ero del segundo mes siguiente.
La fecha de entrada en vigencia figurará en su tarjeta de Identificación emitida por LIBERTY, que indicará todos los Dependientes inscritos.
INSCRIPCIÓN ABIERTA
Hay un período de inscripción abierta anual, determinado por el Intercambio Federal, de hasta (sesenta) 60 días antes del 1ero de enero del siguiente año civil. Durante el período
de inscripción abierta anual, puede renovar su cobertura o cambiar su plan en ese momento, o agregar miembros de la familia elegibles.
PERÍODOS ESPECIALES DE INSCRIPCIÓN
Hay períodos de inscripción especiales disponibles para individuos que califican que se vuelven elegibles como resultado de los siguientes eventos desencadenantes: 1. Un individuo o dependiente que califica pierde la cobertura mínima esencial; 2. Un individuo que califica gana un dependiente o se convierte en dependiente debido al matrimonio, nacimiento, adopción, colocación para adopción, colocación para cuidado sustituto; 3. Un individuo, que antes no tenía ciudadanía, nacionalidad o residencia legal obtiene dicha condición; 4. La inscripción o no inscripción de un individuo que califica en un QHP es involuntaria, inadvertida o errónea y es el resultado del error, tergiversación o falta de acción de un funcionario, empleado o agente del Intercambio o HHS, o sus organismos de
acuerdo a lo evaluado y determinado por el Intercambio. En estos casos, el Intercambio podrá tomar la acción necesaria para corregir o eliminar los efectos de dicho error, tergiversación o falta de acción; 5. Un afiliado demuestra adecuadamente al Intercambio que el QHP al que se ha inscrito infringió sustancialmente una disposición material de su contrato en relación con el afiliado; 6. Se determina que un individuo es recientemente elegible o recientemente inelegible para pagos anticipados del crédito impositivo premium o ha cambiado la elegibilidad para reducciones de costos compartidos, sin importar si dicho individuo ya está inscrito en un QHP. El Intercambio debe aceptar individuos cuya cobertura existente mediante un plan elegible patrocinado por el empleado ya no se puede pagar o brindar un valor mínimo por el año del plan siguiente de su empleado para acceder a este período de inscripción especial antes de la finalización de su cobertura a través de dicho plan elegible patrocinado por el empleador; 7. Un individuo que califica o afiliado obtiene acceso a nuevos QHP como resultado de una mudanza permanente; 8. Un Indio, como lo define el artículo 4 de la Ley de Mejora de la Atención Médica a Indios, puede inscribirse en un QHP o cambiar de un QHP a otro una vez por mes; y 9. Un individuo que califica o afiliado demuestra al Intercambio, de acuerdo con las pautas establecidas
por HHS, que el individuo cumple con otras circunstancias excepcionales según lo disponga el Intercambio. 10. Un individuo que califica o afiliado se puede inscribir en el Mercado de Seguros Médicos dentro de los sesenta (60) días a partir de la fecha en que se pierde la cobertura de Medicaid o CHIP, o por circunstancias excepcionales si el Mercado de Seguros Médicos las considera adecuadas.
Para inscribir con éxito a dependientes en un período de inscripción especial, se debe recibir la prima a más tardar 30 (treinta) días calendario después de la fecha en que LIBERTY recibe el(los) formulario(s) de inscripción requerido(s).
LÍMITES ANUALES Y DE POR VIDA
La parte dental pediátrica EHB de este plan se ofrece sin límites anuales o de por vida.
COSTOS COMPARTIDOS
De acuerdo con 45 CFR 155.1065, la cobertura para la parte dental pediátrica EHB de este plan se ofrece con un límite anual de costos compartidos de $350 para un solo hijo y $700 para planes con dos o más hijos inscritos.
FECHA DE VIGENCIA Y FECHA DE CANCELACIÓN
La cobertura se basa en un año civil. La membresía entrará en vigencia en la fecha indicada en la Página de Información del Plan. La hora de entrada en vigencia de la cobertura y la hora de cancelación de cualquier fecha que se utiliza es 12:01 a.m.
La fecha de entrada en vigencia para los siguientes Eventos Especiales de Inscripción será:
El 1er día del mes siguiente:
o Para las inscripciones recibidas a más tardar el día 15 del mes; o Para recién nacidos o niños recién adoptados, o colocados en adopción o cuidado sustituto; o En caso de matrimonio o pérdida de cobertura mínima esencial; o
El 1er día del 2do mes siguiente para las inscripciones
recibidas a más tardar el día 16 del mes.
Los siguientes Eventos Especiales de Inscripción pueden entrar en vigencia en la fecha del evento o la fecha regular de vigencia que determina el Intercambio: Inscripción involuntaria o no inscripción; Inscripción o no inscripción como resultado de un error o tergiversación o falta de acción del Intercambio o QHP, en donde la persona inscripta violó una disposición material del contrato; Debido a otras circunstancias que el Intercambio determine o cuando la falta de inscripción sea el resultado de una conducta indebida de parte de una
entidad ajena al Intercambio que brinda asistencia o actividad de inscripción.
CANCELACIÓN DE LA COBERTURA DE UN
MIEMBRO
La cobertura de un Miembro se cancelará el último día del mes en el que se pagó la Prima si la cobertura se cancela por alguna de las siguientes razones. Excepto en el caso de no pagar la Prima, el Plan dará cuarenta y cinco (45) días de aviso previo por escrito de la cancelación de la cobertura:
1. Falta de pago de la Prima;
2. El Miembro ya no es elegible para cobertura;
3. el Miembro comete una acción de fraude o tergiversación de material cuando solicitó o buscó los beneficios conforme a este Contrato;
4. por una causa debido a conducta perjudicial, rebelde, abusiva, ilegal, fraudulenta o poco cooperativa hacia un proveedor de la atención de salud o personal administrativo de manera tal que afecte negativamente la habilidad del Plan de brindar servicios al Miembro o a otros Miembros; 5. uso indebido de los documentos provistos como
evidencia de beneficios disponibles conforme a este Contrato, incluso la Tarjeta de Identificación para miembros;
6. el Miembro presenta información incorrecta o incompleta para obtener servicios de manera fraudulenta;
7. el Miembro sale del Área de Servicio del Plan con la intención de mudarse o establecer una nueva residencia; o
8. un hijo dependiente cubierto llega a la edad límite como se especifica en la Sección de Elegibilidad de este Contrato, o si una orden de la corte, incluso una orden de manutención médica infantil que cubre al dependiente, ya no se encuentra en vigencia.
Antes de cancelar a un Miembro con causa, el Plan documentará el problema del Miembro y hará un esfuerzo razonable para resolver el problema, incluso usar o tratar de usar el Procedimiento de Queja Formal del Plan. En la medida de lo posible, también determinaremos si la conducta del Miembro no se relaciona con el uso de servicios o una enfermedad mental.
Cancelación de Cobertura a pedido del Miembro
El Miembro y/o cualquiera de sus dependientes cubiertos pueden cancelar la cobertura con el Plan en cualquier momento con un debido aviso de al menos catorce (14) días al Mercado de Seguros de Salud. La Cobertura se cancelará en la fecha especificada o catorce (14) días después de la solicitud de cancelación, lo que ocurra después. Si el Miembro y/o cualquiera de sus dependientes cubiertos en el Plan cancelan la cobertura debido a la elegibilidad para Medicaid, CHIP o un Plan de Salud Básico, o si la cancelación se debe a que el Miembro cambia un Plan de Salud Calificado a otro durante el Período de Inscripción Anual o Especial, la fecha de entrada en vigencia de la cancelación será el día antes a la fecha de entrada en vigencia de la nueva cobertura.
Cancelación de Cobertura por parte del Mercado de Seguros de Salud
Si la cobertura del Miembro con el Plan se cancela por cualquier razón, por pedido del Mercado de Seguros de Salud, LIBERTY dará el debido aviso al Mercado de Seguros de Salud y al Miembro de la cancelación de cobertura, de acuerdo con la fecha de entrada en vigencia establecida por el Intercambio conforme a 155.430(d). La Cobertura se puede cancelar si:
1. El Miembro ya no es elegible para cobertura;
2. El Miembro obtiene cobertura con otra cobertura mínima esencial;
3. La prima no está paga cuando el período de gracia aplicable conforme a 156.270 haya finalizado; 4. La cobertura del Miembro se cancela debido a un
acto, práctica u omisión que constituye fraude o una tergiversación intencional de un hecho material; en cuyo caso, LIBERTY dará aviso con 30 días de anticipación a cada participante de acuerdo con 147.128 si la cobertura se cancela;
5. LIBERTY Dental Plan cancela o el Mercado de Seguros de Salud le retira el certificado;
6. El Miembro cambia de un Plan de Salud Calificado a otro durante el período de inscripción abierta anual o inscripción especial.
Beneficiarios de crédito fiscal Premium
A los Miembros que reciben un crédito fiscal advanced premium y pierden cobertura debido a la falta de pago de las primas se les extenderá un período de gracia de tres
meses. LIBERTY cubrirá todos los reclamos permitidos durante el primer mes del período de gracia de tres meses y podrá quedar pendiente de los reclamos posteriores en el segundo o tercer mes del período de gracia. Durante el período de gracia, LIBERTY continuará cobrando los pagos del subsidio en nombre del miembro moroso y reembolsará dichos pagos del crédito fiscal premium para el segundo o tercer mes del período de gracia si el miembro agota el período de gracia sin pagar la prima.
Si su cobertura se cancela, se le dará el Período de Gracia que se describe más arriba que estará sujeto a las normas del Mercado de Seguros de Salud. Si no recibe su prima al finalizar el tercer mes del período de gracia, su cobertura finalizará.
Cancelación debido a la falta de pago de la prima
Si las Primas no se pagan de acuerdo con este acuerdo, se cancelará a partir de la medianoche del último día del mes en que recibimos el último pago de las Primas, sujeto al cumplimiento de requerimientos de aviso y período de gracia.
EXTENSIÓN DE BENEFICIOS
En caso de que este Contrato sea cancelado por cualquier razón, el Miembro tiene derecho a continuar los servicios para un determinado tratamiento o procedimiento que necesitaba antes de la cancelación. Esta extensión de beneficios terminará al finalizar el tratamiento o noventa (90) días a partir de la fecha en que finaliza el contrato, lo que suceda primero.
Durante el período requerido para finalizar dichos procedimientos, cada Miembro deberá continuar pagando los Copagos directamente al dentista del Plan, como lo
requiere la Lista de Beneficios, y todas las exclusiones y limitaciones continuarán aplicando durante la extensión.
CONVERSIÓN
El Miembro que ha estado cubierto de manera continua por los últimos tres meses conforme a este Contrato tiene el derecho de solicitar un plan de conversión si la cobertura finaliza debido a:
1. Desvinculación laboral;
2. La pérdida de cobertura debido a la finalización de este Contrato, si no se reemplaza con un plan similar dentro de los treinta y un (31) días de la finalización.
Los dependientes del Suscriptor que están cubiertos conforme a este Contrato también pueden hacer la conversión, pero solo como dependientes del Suscriptor, no por su propia cuenta.
Sin embargo, los dependientes del Suscriptor que han estado cubiertos durante tres (3) meses consecutivos antes de la finalización de la cobertura puede, por su cuenta, pasar a un plan de conversión en virtud de una de las siguientes condiciones:
1. Si la cobertura de conversión del Suscriptor finaliza, los Dependientes Cubiertos podrán ser dependientes conforme a un nuevo plan de conversión.
2. Si el Suscriptor muere, el cónyuge cubierto puede hacer la conversión.
3. Si el Suscriptor y el cónyuge cubierto mueren al mismo tiempo o luego de la muerte del último
padre sobreviviente, los hijos cubiertos pueden hacer la conversión si tienen edad de contratar. 4. Si el cónyuge cubierto ya no es un Miembro de la
familia que califica, el cónyuge puede hacer la conversión.
5. Si un hijo dependiente cubierto ya no es un Dependiente elegible como se define en este Contrato, dicho dependiente puede hacer la conversión.
El Miembro que es elegible para conversión puede obtener una cobertura de conversión sin tener que presentar evidencia de buena salud. Sin embargo, el Miembro debe solicitar por escrito y pagar la primera prima anual para el plan de conversión dentro de los treinta y un (31) días después de la cancelación de su cobertura conforme a este Contrato. Se puede obtener el formulario de solicitud e información sobre los beneficios de conversión contactando al Plan.
Si el Suscriptor califica para beneficios de continuación por COBRA federal, puede ocurrir la conversión al finalizar el período de continuación federal, si se presenta una solicitud por escrito y se paga la primera Prima anual dentro de los sesenta y tres (63) días de la fecha en que la cobertura de continuación finaliza. Comuníquese con el Patrocinador de su Plan con respecto a los derechos aplicables de COBRA.
A menos que la ley lo prohíba, la conversión no está disponible si:
1. El Miembro no ha estado cubierto de manera continua durante los últimos tres meses conforme a este Contrato antes de la cancelación de cobertura; 2. La cobertura conforme a este Contrato finaliza
3. Este Contrato se reemplaza con la cobertura de grupo dentro de los treinta y un (31) días de la fecha de finalización de este Contrato;
4. El Miembro sale del Área de Servicio del Plan con la intención de mudarse o establecer una nueva residencia;
5. El Miembro deja de serlo por alguna de las razones que se establecen en la disposición de Cancelación de la Cobertura de un miembro, excepto en el caso de un hijo dependiente que llega a la edad límite.
DISPOSICIONES GENERALES
Relación de las partes
La relación que une a los Proveedores del Plan con LIBERTY es una relación de contratista independiente. Los Proveedores del Plan no son agentes ni empleados de LIBERTY; tampoco LIBERTY, ni ningún empleado de LIBERTY, es empleado o agente de un Proveedor del Plan. LIBERTY no es legalmente responsable de cualquier reclamo o demanda por concepto de daños por lesiones sufridas, o de alguna manera relacionados con estas, por un Miembro mientras recibe atención de algún Proveedor del Plan o en el centro de algún Proveedor del Plan. LIBERTY no está legalmente vinculado por ninguna declaración ni promesa extendida por sus Proveedores del Plan.
Totalidad del Acuerdo
Esta EOC, junto con los Formularios y la Solicitud de Inscripción y la página de información del plan integran el acuerdo celebrado entre el miembro y LIBERTY y a partir
de su Fecha de Vigencia, este acuerdo reemplaza a los demás acuerdos que hayan celebrado las partes entre sí.
Disputabilidad
Toda declaración hecha a LIBERTY por cualquier Suscriptor o Dependiente, será considerada como tal y no como garantía, excepto en casos de fraude. Además, tampoco se aceptará ninguna declaración como defensa para un reclamo conforme al presente acuerdo, a menos que se incluya en una solicitud de cobertura por escrito.
Autoridad para cambiar el formulario o el
contenido de la EOC
Ningún agente o empleado de LIBERTY está autorizado para cambiar el acuerdo ni excluir ninguna de sus disposiciones. Dichos cambios solo pueden realizarse a través de una enmienda autorizada y firmada por un funcionario de LIBERTY.
Tarjeta de identificación
Las tarjetas emitidas por LIBERTY para los miembros son solo para su identificación. Poseer una tarjeta de identificación de LIBERTY no otorga el derecho de recibir servicios ni otros beneficios conforme a este Plan.
Para tener derecho a dichos servicios o beneficios, el titular de la tarjeta debe ser un Miembro efectivo y haber pagado todas las primas correspondientes. La persona que no tenga derecho a recibir servicios u otros beneficios será responsable del costo real de dichos servicios o beneficios.
Notificación
Toda notificación en virtud de este Plan puede entregarse por correo postal de los Estados Unidos, de primera clase y con porte pagado, a la siguiente dirección:
LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. P.O. Box 15149
Tampa, FL 33684‐5149
Las notificaciones a un Miembro se enviarán a la última dirección conocida del Miembro.
Modificaciones
LIBERTY ofrece cobertura a los individuos que son elegibles conforme a este contrato. Sin embargo, esta EOC está sujeta a enmiendas, modificaciones y cancelación por medio de una notificación por escrito al Grupo, con sesenta (60) días de anticipación, sin el consentimiento de los miembros. El Suscriptor recibirá aviso de treinta (30) días por escrito de cualquier cambio en las tarifas.
Elegir la cobertura dental con LIBERTY o aceptar los beneficios conforme a este Plan indican que todos los miembros con la capacidad legal para ejecutar contratos y los representantes legales de todos los miembros sin capacidad para ejecutar contratos, aceptan cumplir todas las condiciones del acuerdo.
Errores administrativos
Los errores administrativos en relación con el mantenimiento de registros relativos a la cobertura vigente no la invalidarán ni continuarán la cobertura que haya finalizado.
Políticas y procedimientos
LIBERTY puede adoptar políticas, procedimientos, normas e interpretaciones razonables para fomentar la administración ordenada y eficiente de esta EOC, que los Miembros deben cumplir. LIBERTY mantiene estas políticas y procedimientos en sus oficinas. Dichas políticas y procedimientos pueden influir en la cobertura de servicios o suministros dentales.
Pagos excesivos
LIBERTY tiene el derecho de cobrar los servicios de salud prestados por equivocación. Los Dentistas, Especialistas y otros proveedores tienen la responsabilidad de devolver a LIBERTY cualquier pago excesivo o incorrecto. LIBERTY tiene el derecho de compensar cualquier pago excesivo con pagos futuros. En algunos casos, LIBERTY puede tener el derecho a solicitarle a usted como Miembro cubierto el reembolso de los pagos excesivos.
Ley aplicable
Excepto que lo establezca la ley federal, esta EOC se rige de acuerdo con la ley de Florida y todas las disposiciones que deben incluirse en esta EOC de acuerdo con la ley estatal o federal serán vinculantes para los Miembros y LIBERTY, se hayan o no incluido en este Acuerdo.Período de gracia
Las Partes reconocen y aceptan que si LIBERTY no recibe el pago de las Primas en su totalidad al finalizar el mes de cobertura, LIBERTY cancelará esta EOC y toda coberturaprovista conforme al EOC de acuerdo con las disposiciones de Cancelación en esta EOC. Además, las Partes reconocen y aceptan que el Grupo deberá pagar una tarifa de treinta dólares ($30) por cada cheque rechazado.
QUÉ SUCEDE SI TENGO UNA PREGUNTA SOBRE MI PLAN DENTAL
LIBERTY Dental Plan brinda acceso telefónico gratis a miembros cubiertos. Simplemente llame al Departamento de Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta. Nuestros representantes de Servicios para Miembros con gusto lo atenderán y le darán la información necesaria o le ayudarán a resolver su pregunta. Llame al (877) 877‐ 1893, entre las 8:00 a.m. y 5:00 p.m. (EST) de lunes a viernes.
CÓMO PUEDO OBTENER ATENCIÓN
Usted debe elegir a un Dentista de Atención Primaria cuando se inscribe en el plan. Este dentista será responsable de brindar las necesidades dentales para usted y su familia, esto incluye las referencias a especialistas si son necesarias (recuerde que puede cambiar de dentistas en cualquier momento llamando a LIBERTY Dental Plan o solicitando el cambio por escrito). Le enviaremos un directorio de los dentistas del Plan si lo solicita o puede visitar www.libertydentalplan.com.
Puede elegir a cualquier proveedor contratado con LIBERTY Dental Plan que acepte su plan. Sin embargo, tal vez deba considerar elegir uno cerca de su casa o trabajo. Usted y toda su familia tendrán que usar el mismo dentista.
Como miembro, usted debe poder hacer una cita para cuidado dental higiénico o de rutina dentro de tres semanas de la fecha en que la solicita. Esto podría variar dependiendo en los horarios disponibles.
CÓMO HACER UNA CITA
Después de completar su formulario de inscripción, usted será elegible para recibir atención el primer día del mes después de que LIBERTY Dental Plan reciba su solicitud de inscripción, la prima y notificación de elegibilidad por parte de su Patrocinador del Plan.
Asegúrese de identificarse como miembro de LIBERTY Dental Plan cuando llame al dentista para hacer su cita. También le aconsejamos que mantenga esta información a la mano y que la lleve consigo cuando vaya a su cita. De esta manera, puede consultar los beneficios y copagos aplicables, o gastos de bolsillo, que aplican a su plan.
CÓMO PRESENTO UN FORMULARIO DE RECLAMOS
No se tiene que preocupar por reclamos con su plan. LIBERTY Dental Plan les paga por adelantado los servicios cubiertos a los Dentistas de Atención Primaria (menos los copagos aplicables de su plan).
En caso de una derivación a especialista, derivaremos al Miembro a uno de nuestros especialistas del Plan. En caso que no haya proveedores especialistas del Plan a una distancia razonable de su domicilio, lo derivaremos a un especialista fuera del Plan y le brindaremos beneficios como si el proveedor especialista estuviera contratado por el Plan. Una vez que se procesa una derivación a especialista, el Miembro, el Dentista de Atención Primaria que ha enviado la derivación originalmente y el Especialista recibirán una copia de la derivación aprobada que incluye los servicios aprobados, el Copago del Miembro y la
cantidad que pagará al Especialista (de acuerdo con sus tarifas contratadas). Una vez que el Especialista haya prestado los servicios, el Especialista enviará al Plan un formulario de relamo y le pagaremos al Especialista directamente por los servicios aprobados.
¿ES NECESARIO OBTENER AUTORIZACIÓN PREVIA DE BENEFICIOS?
No es necesario obtener autorización previa de beneficios para recibir servicios dentales de parte de su Dentista de Atención Primaria. El Dentista de Atención Primaria tiene la autoridad para hacer la mayoría de las determinaciones de cobertura. Las determinaciones de cobertura se logran mediante evaluaciones extensas orales que son cubiertas conforme a su plan. Su Dentista de Atención Primaria es responsable de comunicarle los resultados de su evaluación oral extensa y de avisarle de los beneficios disponibles y los costos asociados.
Si su Dentista de Atención Primaria enfrenta una situación que requiere de los servicios de un especialista, LIBERTY Dental Plan requiere presentar una autorización previa, a la cual responderemos dentro de cinco (5) días hábiles después de recibirla, a menos que sea urgente.
Si usted o su Dentista de Atención Primaria enfrentan una condición de urgencia dónde existe una amenaza eminente y grave a su salud, lo que incluye, entre otros, la posible pérdida de vida, extremidad u otra función corporal principal o el tiempo normal para el proceso de tomar decisión como se describió anteriormente sería perjudicial para su vida o salud, la respuesta a esta petición para derivación no debe exceder setenta y dos (72) horas del momento en que recibimos tal información. La decisión de aprobar, modificar o negar será comunicada al Dentista de Atención Primaria dentro de veinticuatro (24) horas de la
decisión. En caso de que la revisión sea retrospectiva, la decisión será comunicada a la persona inscrita dentro de treinta (30) días de recibir la información.
En caso de que necesite ser visto por un especialista, LIBERTY Dental Plan sí requiere autorización previa de beneficios. Su Dentista de Atención Primaria es responsable de obtener autorización por usted para que pueda recibir atención especializada.
En el caso de que no haya proveedores especialistas contratados en el Directorio de Proveedores en su condado, los beneficios serán brindados a usted como si los proveedores especializados fueran contratados con el plan. Si su autorización previa para una derivación a un especialista es negada o si usted no está satisfecho con la autorización previa, consulte el Procedimiento de Queja Formal.
ATENCIÓN DENTAL DE EMERGENCIA
Todas las oficinas dentales de Atención Primaria afiliadas a LIBERTY Dental Plan brindan servicios de atención dental en caso de emergencia las veinticuatro (24) horas al día, los siete (7) días a la semana.
En caso de que necesite Atención Dental de Emergencia, comuníquese con su Dentista de Atención Primaria para hacer una cita de inmediato. Para condiciones dentales de urgencia o inesperadas que ocurren después de horas de oficina o en los fines de semana, comuníquese con su Dentista de Atención Primaria para instrucciones sobre qué hacer.
Si después de intentar comunicarse con su Dentista de Atención Primaria le informan que no está disponible, simplemente comuníquese con un dentista certificado para obtener atención. LIBERTY Dental le reembolsará los
gastos dentales incurridos hasta un máximo de setenta y cinco dólares ($75), menos los copagos aplicables.
El Plan brinda cobertura para Servicios Dentales de Emergencia solo si se requieren para aliviar el dolor o sangrado grave, o si un Afiliado cree razonablemente que la condición, si no es diagnosticada o tratada, puede resultar en una discapacidad, disfunción o la muerte (por ej., la extracción de emergencia cuando no hay otro tratamiento paliativo suficiente o infección grave de las encías).
Reembolso por atención dental de emergencia: Si se cumplen con los requerimientos de la sección titulada “Atención en caso de Emergencia”, LIBERTY Dental Plan cubrirá hasta $75 por tales servicios por año civil. Si usted paga una factura por Atención Dental de Emergencia que tiene cobertura, envíe una copia de la factura pagada a: LIBERTY Dental Plan, Departamento de Reclamos, P.O. Box 26110, Santa Ana, CA 92799‐6110. Incluya una copia del reclamo del consultorio del Proveedor o una declaración legible de los servicios/la factura. Envíela a LIBERTY Dental Plan junto con la siguiente información:
Su información de membresía.
Nombre de la persona que recibió los servicios de emergencia.
Nombre y dirección del dentista que brindó el servicio de emergencia.
Declaración que explique las circunstancias de esta visita de
Emergencia.
Si se necesita información adicional, se le notificará por escrito. Si se niega alguna parte de su reclamo, usted recibirá una explicación de los beneficios (EOB) por escrito
dentro de treinta (30) días de la fecha en que LIBERTY Dental Plan recibió su reclamo, la información incluirá:
La razón de la negación.
La referencia a las disposiciones pertinentes en la Evidencia de Cobertura donde se muestra por qué negamos el reclamo.
Aviso a su derecho de pedir una reconsideración de la negación y una explicación del procedimiento de queja formal. Consulte el Procedimiento de Queja Formal.
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA MIEMBROS
Los servicios para Miembros de LIBERTY Dental Plan brindan atención al cliente gratuito de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., en días de oficina normales, para asistir a los Miembros con preguntas simples y resolución de problemas. Las personas con impedimentos de audición y del habla pueden utilizar la línea gratuita (800) 955‐8771 (TTY). Nuestro número gratuito es (877) 877‐1893.
PROCEDIMIENTOS DE QUEJAS FORMALES
IntroducciónLIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. (en adelante, el Plan) cuenta con un procedimiento de queja formal y apelación que cumple con la ley estatal y federal aplicable («El Procedimiento de Queja Formal»). Trataremos de resolver los problemas que usted pueda tener por teléfono, pero a veces, se necesitan medidas adicionales. En estos casos, contamos con un Procedimiento de Queja Formal que le ofrece canales o un proveedor que actúe en su nombre, para hablar sobre sus inquietudes y que sean revisadas y tratadas en varios niveles dentro de la organización.
Definiciones de queja formal y programa de apelación Los siguientes términos, como se usan en la sección Queja Formal, se definen de las siguientes maneras:
Determinación Adversa de Beneficios: significa una negación a una solicitud de servicio y el incumplimiento de proveer o hacer el pago (en su totalidad o en parte) por un beneficio. Una Determinación Adversa de Beneficios también incluye una reducción o cancelación de un beneficio, o cualquier otra determinación de cobertura que la disponibilidad de atención u otro servicio de atención dental no cumple con los requisitos del Plan de necesidad dental, idoneidad, entorno de atención dental o nivel de atención o efectividad. Como Determinación Adversa de Beneficios que se basa en su totalidad o en parte en una decisión dental, incluye no cubrir lo servicios porque se determina que son Experimentales, de Investigación, cosmético, no necesarios dentalmente o no adecuados. La negación del pago por los servicios o cargos (en su totalidad o en parte) conforme a los contratos del Plan con Proveedores del Plan, donde el Miembro no es responsable
por dichos servicios o cargos, no son Determinaciones Adversas de Beneficios.
Representante Autorizado: significa un individuo autorizado por el Miembro o la ley estatal de manera verbal o por escrito, para actuar en nombre del Miembro para solicitar un servicio de atención dental, para obtener un pago de reclamo o para participar del proceso de Queja Formal. Un Proveedor puede actuar en nombre de un Miembro sin el consentimiento expreso del Miembro cuando implica una Queja Formal de Urgencia.
Colega Clínico: significa un profesional de la atención dental en la misma especialidad o similar que generalmente atiende la condición dental, procedimiento o tratamiento bajo revisión, que no estaba involucrado en la Determinación Adversa de Beneficios ni es un subordinado de dicho individuo. Un Colega Clínico puede incluir el director dental del Plan que no se involucra en la Determinación Adversa de Beneficios inicial con la experiencia apropiada.
Queja: significa una expresión oral o disconformidad, por ej. con la administración, prácticas de reclamo o disposición de servicios, que se relaciona con la calidad de atención provista por un Proveedor y se presenta al Plan o a una agencia del Estado. Una Queja es parte de los pasos informales del procedimiento de Queja Formal y no es parte de los pasos formales del procedimiento de Queja Formal, a menos que se defina como Queja Formal.
Revisión Simultánea: significa la revisión de utilización que se realiza durante el transcurso de tratamiento del Miembro.
Queja Formal: significa una Queja oral o escrita presentada en nombre del Miembro o por él mismo al Plan o a una agencia del Estado con respecto a:
a. Disponibilidad, cobertura para la prestación o la calidad de los servicios de atención dental, lo que incluye una Queja con respecto a la Determinación Adversa de Beneficios que se tomó de acuerdo con la revisión de utilización;
b. Reclamos de pago, manejo o reembolso por los servicios de atención dental; o
c. Asuntos con respecto a la relación contractual entre el Miembro y el Plan.
Una Queja Formal incluye Quejas Formales antes del servicio y Quejas Formales después del servicio como se definen en el presente. Una Queja Formal no incluye una Queja escrita presentada en nombre del Miembro o por él mismo que es elegible para una queja formal y apela el procedimiento provisto por el Plan conforme al Contrato con el Gobierno Federal en el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social u otros programas gubernamentales. Comité de Queja Formal y Apelaciones (Comité): es un panel compuesto por una mayoría de Colegas Clínicos establecido para evaluar las Quejas Formales de segundo nivel en relación con las Determinaciones Adversas de Beneficios. En los casos de negación de cobertura, las personas previamente involucradas en la Determinación Adversa de Beneficios no serán Miembro del Comité, pero podrán comparecer ante el Comité para presentar información o responder preguntas. El Comité tiene la autoridad de obligar al Plan a acatar sus decisiones. Los Miembros del Comité, Colegas Clínicos u otros no podrán ser subordinados de la(s) persona(s) que tomaron la Determinación Adversa de Beneficios inicial, o la(s) persona(s) que tomaron la decisión de revisión de Queja Formal de primer nivel. El Comité llevará a cabo reuniones regulares al menos dos veces por semana o una vez al mes
(a menos que no haya ningún asunto que tratar en la reunión).
Queja Formal después del servicio: es una Queja Formal por la que se tomó una Determinación Adversa de Beneficios por un servicio que ya se había provisto, y se recibió la Queja Formal dentro del plazo de un (1) año después de la fecha en que ocurrió la acción que inició la Queja Formal, que en el caso de una Queja Formal que involucra una Determinación Adversa de Beneficios sería un (1) año a partir de la fecha en que el Miembro recibió la notificación inicial de dicha Determinación Adversa de Beneficios.
Queja Formal antes del servicio: es una Queja Formal por la que un servicio solicitado requiere Autorización Previa, se tomó una Determinación Adversa de Beneficios y no se brindó el servicio solicitado, y se recibió la Queja Formal dentro del plazo de un (1) año después de la fecha en que ocurrió la acción que inició la Queja Formal, que en el caso de una Queja Formal que involucra una Determinación Adversa de Beneficios sería un (1) año a partir de la fecha en que el Miembro recibió la notificación inicial de dicha Determinación Adversa de Beneficios.
Relevante: es un documento, registro u otra información que:
a. se usó para tomar una determinación de beneficios; b. se presentó, consideró o se generó en el transcurso
de la toma de una determinación de beneficios, sin importar si dicho documento, registro u otra información se usó para tomar la determinación de beneficios;
c. demuestra cumplimiento con los requisitos federales para las protecciones diseñadas para asegurar y verificar que las determinaciones de
reclamos de beneficios se tomaran de acuerdo con los documentos que rigen el plan y que, cuando es necesario, se aplicaron las disposiciones de manera consistente con respecto a los Miembros en situaciones similares; o
d. constituye una declaración de política o guía relacionada al Plan con respecto a la opción o beneficio de tratamiento denegado para el diagnóstico del Miembro, sin importar si dicha opinión o declaración se usó para tomar la determinación de beneficios.
Revisión retrospectiva: es una revisión, para fines de cobertura, de la necesidad dental que se realiza después de que se prestaron los servicios al Miembro.
Queja Formal de Urgencia: es una Queja Formal para la cual el servicio solicitado requiere Autorización Previa, o se solicita una extensión de atención simultánea; se tomó una Determinación Adversa de Beneficios; no se prestó el servicio solicitado; y la aplicación de plazos de tiempo para la Queja Formal para atención sin carácter de urgente podría poner en riesgo grave: (a) la vida o salud del Miembro; o (b) la habilidad del Miembro de mantener la función máxima. Una Queja Formal de Urgencia también es una Queja Formal donde los y la aplicación de plazos de tiempo para atención sin carácter de urgente podría, según la opinión del Dentista con conocimiento de la condición dental del Miembro, causar dolor fuerte para el Miembro que no se podría manejar sin la atención o tratamiento que se solicita.
PROCEDIMIENTOS DE QUEJA Y APELACIÓN
Existen tres tipos de reclamos: (1) Reclamos previos al servicio; (2) Reclamos posteriores al servicio; y (3) Reclamos que implican atención de urgencia. Es
importante que los Miembros se familiaricen con los tipos de reclamos que se pueden presentar a LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. y los plazos de tiempo y otros requisitos que aplican.
A. Reclamos de atención de urgencia
Reclamo inicial ‐ Se considerará que se presenta un Reclamo de Atención de Urgencia la fecha en que LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. lo recibe. Notificaremos al Miembro sobre nuestra determinación de beneficio (ya sea adversa o no) lo antes posible, tomando en cuenta las exigencias dentales, pero a más tardar 72 horas después de haberlo recibido, ya sea oralmente o por escrito, el Reclamo de Atención de Urgencia, a menos que el Miembro no brinde la información suficiente para determinar si, o en qué medida, los beneficios están cubiertos o se pueden pagar conforme al plan dental. Si no se brinda dicha información, LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. notificará al Miembro tan pronto como sea posible, pero antes de transcurrir 24 horas luego de recibir la solicitud de la información específica necesaria para completar el Reclamo. Se dará al Miembro un plazo razonable, teniendo en cuenta las circunstancias, de al menos 48 horas para presentar la información indicada. LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. informará al miembro sobre la determinación de beneficios tan pronto como sea posible, pero en ningún caso en un plazo superior a 48 horas a partir del evento que ocurra primero, entre los siguientes:
1. LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. recibe la información específica, o
2. La finalización del plazo otorgado al Miembro para que presente la información adicional indicada. Si el Miembro no brinda la información solicitada dentro de un período de 48 horas, se denegará el Reclamo. LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. podrá notificar al Miembro
sobre su determinación de beneficios oralmente o por escrito. Si la notificación es por vía oral, se brindará notificación escrita o electrónica al Miembro a más tardar 3 días después de la notificación oral. Un Miembro o proveedor que actúa en nombre del Miembro, que no está satisfecho con la determinación del beneficio, puede apelar un Reclamo de Atención de Urgencia a: Por escrito a LIBERTY Dental Plan P.O. Box 15149 Tampa, FL 33684‐5149, o Fax del Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY Dental Plan al: (888) 334‐6034, o Comuníquese con un representante de Servicios para Miembros de LIBERTY Dental Plan al: (877) 877‐1893.
B. Reclamos previos al servicio
Reclamo inicial ‐ Se considerará que se presenta un Reclamo Previo al Servicio la fecha en que LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc lo recibe. Notificaremos al Miembro sobre nuestra determinación de beneficios (ya sea adversa o no) dentro de un período razonable de tiempo según las circunstancias dentales, pero no más tarde que 15 días después que LIBERTY recibe el Reclamo Previo al Servicio. LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. puede extender este período una vez hasta 15 días, siempre que LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. determine que dicha extensión es necesaria por motivos que escapen al control y notifique al Miembro antes que finalice el período inicial de 15 días sobre las circunstancias que requieran la extensión, así como la fecha en la que el Plan espera tomar una decisión. Si dicha extensión es necesaria porque el Miembro no presentó la información necesaria para decidir con respecto al reclamo, la notificación de extensión deberá
describir específicamente la información requerida y se otorgará al Miembro un plazo 45 días a partir de la recepción de la notificación para presentar la información específica.
En caso de que el Miembro no siga los procedimientos del Plan para presentar un Reclamo Previo al Servicio, se notificará al Miembro de su incumplimiento y sobre los procedimientos adecuados a seguir para presentar un Reclamo para beneficios a más tardar cinco (5) días después del incumplimiento. El período del Plan para tomar la determinación de beneficios comenzará a partir de la fecha en que se envía la notificación de la extensión al Miembro hasta la fecha en que el Miembro responde a la solicitud de información adicional. Si el Miembro no brinda la información requerida dentro del período de 45 días, se denegará el Reclamo. El Miembro podrá apelar un Reclamo Previo al Servicio como se establece en la Sección de Apelaciones.
C. Reclamos posteriores al servicio
Reclamo inicial – Se considerará que se presenta un Reclamo Posterior al Servicio en la fecha en que el Plan de Salud lo recibe. LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. notificará al Miembro sobre la determinación de beneficios de LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. dentro de un período razonable de tiempo según las circunstancias dentales, pero a más tardar 30 días después que el Plan reciba el Reclamo Posterior al Servicio. El Plan de Salud puede extender este período una vez hasta 15 días, siempre que LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. determine que dicha extensión es necesaria por motivos que escapen al control de LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. y notifique al Miembro antes que finalice el período inicial de 30 días sobre las circunstancias que requieran la extensión, así como la fecha en la que el Plan espera tomar una decisión.
Si dicha extensión es necesaria porque el Miembro no presentó la información necesaria para decidir con respecto al Reclamo Posterior al Servicio, la notificación de extensión deberá describir específicamente la información requerida y se otorgará al Miembro un plazo 45 días a partir de la recepción de la notificación para presentar la información específica. El período del Plan para tomar la determinación de beneficios comenzará a partir de la fecha en que se envía la notificación de la extensión al Miembro hasta la fecha en que el Miembro responde a la solicitud de información adicional. Si el Miembro no brinda la información requerida dentro del período de 45 días, se denegará el Reclamo. El Miembro podrá apelar un Reclamo Posterior al Servicio como se establece en la Sección de Apelaciones.
D. Apelaciones
Un Miembro puede apelar un Reclamo Previo al Servicio o un Reclamo Posterior al Servicio dentro de los 180 días de haber recibido la determinación de beneficios. LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. notificará al Miembro sobre nuestra determinación de beneficios que se encuentra en revisión lo antes posible, tomando en cuenta las exigencias dentales, pero a más tardar 72 horas después de que el Plan reciba la solicitud del Miembro. Puede presentar una apelación:
Por escrito a LIBERTY Dental Plan P.O. Box 15149 Tampa, FL 33684‐5149, o
Fax del Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY Dental Plan al:
(888) 334‐6034, o
Comuníquese con un representante de Servicios para Miembros de LIBERTY Dental Plan al: (877) 877‐1893
Si usted no está satisfecho con la decisión final de LIBERTY Dental Plan, Inc., usted puede contactar al Departamento de Servicios Financieros de Florida (FDFS, por sus siglas en inglés) por escrito en los primeros 365 días a partir del día en que recibió la carta de la decisión final. Usted también tiene el derecho de contactar a FDFS en cualquier momento para informarles de una queja no resuelta. Departamento de Servicios Financieros de Florida Oficina de Regulación de Seguros, División de Servicios al Consumidor 200 East Gaines Street Tallahassee, Florida 32399 Teléfono 1‐877‐693‐5236
INFORMACIÓN GENERAL Y PROCEDIMIENTOS
A Reclamos de Atención Simultánea
Cualquier reducción o cancelación por parte del Plan de Atención Simultánea (que no sea por una enmienda o cancelación del plan) antes de finalizar un período aprobado de tiempo o una cantidad de tratamientos constituirá una Determinación Adversa de Beneficios. LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. notificará al Miembro sobre la Determinación Adversa de Beneficios en un momento con suficiente anticipación en cuanto a la reducción o cancelación para que el Miembro pueda apelar u obtener una determinación revisada de la Determinación Adversa de Beneficios antes de reducir o cancelar el beneficio.
Si el Miembro solicita extender el curso de tratamiento más allá del período de tiempo o cantidad de tratamientos que se relaciona con el Reclamos de Atención de Urgencia, se tomará una decisión a la mayor brevedad posible, tomando en cuenta las exigencias dentales, y LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. notificará al Miembro sobre la determinación de beneficio, ya sea adversa o no, dentro de las 24 horas después de que el Plan Recibe el Reclamo, siempre que dicho Reclamo se presente al Plan al menos 24 horas antes del vencimiento del período de tiempo establecido o la cantidad de tratamientos. Las notificaciones y apelaciones a la Determinación Adversa de Beneficios con respecto la solicitud de extender el curso de tratamiento, ya sea que involucren un Reclamo de Atención de Urgencia o no, se deberán realizar de acuerdo con este Procedimiento de Queja Formal.
B. Notificación inicial de la Determinación de
Reclamos
LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. deberá brindar al Miembro notificación escrita o electrónica sobre la Determinación Adversa de Beneficios. La notificación debe incluir, de una manera clara para que el Miembro entienda, lo siguiente:
1. La(s) razón(es) específica(s) de la Determinación Adversa de Beneficios.
2. Referencia a las disposiciones específicas del plan dental en las cuales se basa la determinación. 3. Una descripción del material o información
adicional necesaria para que el Miembro perfeccione el reclamo y una explicación de por qué es necesario dicho material o información.
4. Una descripción de los procedimientos de revisión de LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. y los plazos de tiempo aplicables para dichos procedimientos, lo que incluye, cuando sea necesario, una declaración del derecho del Miembro a interponer una demanda civil conforme al Artículo 502(a) de la Ley de Seguridad de Ingresos por Retiro del Empleado de 1974, en su forma enmendada (ERISA, por sus siglas en inglés), después de una Determinación Adversa de Beneficios en revisión final.
5. Si una norma, guía, protocolo u otro criterio similar fue la base para tomar un Determinación Adversa de Beneficios, esa determinada norma, guía, protocolo u otro criterio similar o una declaración que dicha norma, guía, protocolo o criterio similar fue la base para tomar la Determinación Adversa de Beneficios y se entregará una copia sin cargo al Miembro si lo solicita.
6. Si la Determinación Adversa de Beneficios se fundamenta en que el tratamiento o servicio es de carácter Experimental o de Investigación o no es Médicamente Necesario, se entregará al Miembro una explicación del criterio científico o clínico para la determinación, que aplica los términos del plan dental según las circunstancias dentales del Miembro, o una declaración donde conste que se dará dicha explicación sin costo alguno.
7. En caso de una Determinación Adversa de Beneficios que involucra un Reclamo de Atención de Urgencia, se dará una descripción del proceso de revisión acelerado aplicable a dicho Reclamo.
C. Procedimientos de Revisión en caso de Apelación
Los procedimientos de apelación de LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. deben incluir los siguientes procedimientos y protecciones sustantivos:
1. El Miembro podrá presentar comentarios escritos, documentos, registros y otra información relacionada con el reclamo.
2. Previa solicitud y sin costo alguno, el Miembro tendrá acceso razonable y podrá hacer copias de los Documentos relevantes.
3. La apelación tomará en cuenta todos los comentarios, documentos, registros y otra información que el Miembro presentó en relación con el Reclamo, sin importar si dicha información se envió o se consideró durante la Determinación Adversa de Beneficios inicial.
4. La apelación será llevada por un fiduciario nombrado apropiado del Plan que no es el individuo
que tomó la Determinación Adversa de Beneficios inicial ni el subordinado de dicho individuo. Dicha persona no podrá aplazar la Determinación Adversa de Beneficios inicial.
5. Para tomar la decisión con respecto a una apelación de la Determinación Adversa de Beneficios que se basa en su totalidad o en parte en una decisión dental, incluso determinaciones relacionadas con si un determinado tratamiento, medicamento u otro elemento es de carácter Experimental o de investigación o no es Médicamente Necesario, el fiduciario nombrado apropiado deberá consultar con un profesional de la atención dental que cuente con la capacitación y experiencia adecuadas en el campo de la medicina relacionada con la decisión dental.
6. La apelación incluirá la identificación de expertos dentales o vocaciones a quienes se les pidió consejo en nombre del Plan en relación con la Determinación Adversa de Beneficios del Miembro, sin importar si se tomó en cuenta el consejo para tomar la Determinación Adversa de Beneficios. 7. La apelación establecerá que el profesional de
atención dental involucrado para los fines de consulta en sobre una Determinación Adversa de Beneficios será un individuo que no ha sido consultado para una Determinación Adversa de Beneficios inicial sujeta a la apelación, ni un subordinado de dicho individuo.
8. En caso de un Reclamo de Atención de Urgencia, se llevará a cabo un proceso de revisión acelerado conforme al cual:
a. el Miembro podrá presentar oralmente o por escrito una solicitud de una apelación acelerada de una Determinación Adversa de Beneficios; y
b. se transmitirá toda la información necesaria, incluso la determinación de beneficios en revisión de LIBERTY Dental Plan of Florida Inc. entre el Plan y el Miembro por vía telefónica, fax y otros métodos acelerados similares disponibles.
D. Notificación de la Apelación
LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc. deberá brindar al Miembro notificación escrita o electrónica sobre la determinación de beneficios en revisión de LIBERTY Dental Plan of Florida, Inc.
En caso de una Determinación Adversa de Beneficios, la notificación debe incluir, de una manera clara para que el Miembro entienda, todo lo siguiente, según sea necesario:
1. La(s) razón(es) específica(s) de la Determinación Adversa de Beneficios.
2. Referencia a la disposición específica del plan dental en las cuales se basa la Determinación Adversa de Beneficios.
3. Una declaración donde conste que el Miembro tiene derecho a recibir, a pedido y sin costo alguno, acceso razonable y hacer copias de todos los Documentos relevantes.
4. Una declaración donde se describan los procedimientos voluntarios de apelación contemplados por el Plan, y el derecho del Miembro a recibir información sobre dichos procedimientos y una declaración del derecho del Miembro a
