Durante el periodo de estudio se llevaron a cabo un total de 57 exéresis transorales con láser CO2 como cirugía de rescate en pacientes con carcinomas de la laringe. En seis ocasiones se trató de exéresis realizadas a nivel de supra glotis, y el resto correspondió a carcinomas de localización glótica. De los tumores glóticos, el tumor inicial recibió un tratamiento con cirugía en 5 ocasiones, y en los 46 casos restantes se trataba de cirugías de rescate en pacientes con tumores originalmente tratados con radioterapia.
En el presente apartado nos centraremos en el análisis de los resultados correspondientes a la cirugía de rescate en este grupo de pacientes con tumores glóticos tratados con una cirugía transoral de rescate tras el fracaso local de un tratamiento con radioterapia.
El tumor inicial fue catalogado como T1 en 34 ocasiones (73.9%) y como T2 en las 12 ocasiones restantes (26.1%). Ninguno de los pacientes contó con la presencia de metástasis ganglionares en el momento del diagnóstico.
La base de datos no incluyó información referida al tipo de cordectomía realizada para una mayoría de los pacientes incluidos en el estudio, por lo que no pudo ser una variable incluida en el análisis. El estudio patológico de la pieza de resección tras la cirugía transoral con láser CO2 mostró que la categoría de extensión local de la cirugía de rescate se correspondió con un carcinoma in situ en 3 ocasiones (6.5%), con un rpT1 en 35 (76.1), rpT2 en 7 (15.2%) y rpT3 en un caso (2.2%). Los límites de resección fueron considerados como positivos o cercanos en 7 ocasiones (15.2%). Uno de los pacientes contó con una recidiva regional simultánea a la recidiva local. Además del tratamiento con una cordectomía, recibió un vaciamiento cervical radical en el que aparecieron 2 adenopatías con ruptura capsular (rpN2b). Este paciente siguió un tratamiento complementario con radioterapia postoperatoria sobre las áreas ganglionares, pero no se consiguió el control de la enfermedad a dicho nivel, falleciendo como consecuencia de la evolución de la enfermedad metastásica ganglionar.
Se produjo una nueva recidiva del tumor a nivel local en 11 de los pacientes intervenidos (23.9%). La siguiente figura muestra la curva de supervivencia actuarial libre de recidiva local tras la realización de la resección transoral de rescate.
Figura 76: Supervivencia libre de recidiva local de aquellos pacientes que tras tratamiento inicial de radioterapia fueron tratados con cirugía parcial mediante resección transoral láser.
El control local libre de una nueva recidiva local tras la resección transoral láser de rescate a los 5 años fue del 71.7% (IC 95%: 57.8-85.6%).
No existieron diferencias significativas en la aparición de nuevas recidivas tras la exéresis láser de rescate en función del estatus de los márgenes de resección (P=0.517). El porcentaje de fracaso local para los pacientes con márgenes positivos o cercanos (n=7) fue del 14.3%, y para los pacientes con márgenes negativos (n=39) del 25.6%.
Por el contrario, sí que aparecieron diferencias significativas en el control local conseguido con la cirugía de rescate en función de la categoría de extensión local de la recidiva (rpT), tal como aparece en la siguiente figura.
Figura 77: Supervivencia libre de enfermedad local en función de la categoría de extensión tumoral de la recidiva (rpT).
La supervivencia libre de recidiva local a los 5 años para los pacientes Tis-T1 fue del 78.2% (IC 95%: 63.7-92.7%), y para los pacientes T2-T3 disminuyó al 42.9% (IC 95%: 6.2-79.5%) (P=0.045).
La totalidad de pacientes con una segunda recidiva local tras el tratamiento endoscópico de rescate contó con un nuevo intento de rescate quirúrgico. En dos pacientes se intentó una nueva resección endoscópica, consiguiéndose el control de la enfermedad en un paciente. El otro paciente sufrió una nueva recidiva, que fue rescatada de forma efectiva con una laringectomía total. Un paciente pudo ser rescatado con una laringectomía supracricoidea. Finalmente, ocho pacientes recibieron como tratamiento de rescate de la segunda recidiva local una laringectomía total. En dos pacientes se produjo una nueva recidiva del tumor, en un caso a nivel del estoma traqueal y en el otro a nivel de partes
blandas cervicales. Cabe destacar que el paciente que sufrió la recidiva peritraqueostoma fue el que presentaba una recidiva regional asociada en el momento de la laringectomía de rescate. En este paciente se intentó una cirugía sobre la tercera recidiva consistente en la resección del estoma traqueal y disección mediastínica, con reconstrucción con un colgajo de pectoral mayor y radioterapia postoperatoria. Ninguno de los dos pacientes que sufrieron una tercera recidiva local tras la laringectomía total consiguió la curación de la enfermedad, falleciendo ambos como consecuencia de la evolución del tumor. En total, tres de los pacientes tratados inicialmente con una cordectomía de rescate tras el fracaso local de un tumor tratado inicialmente con radioterapia fallecieron como consecuencia de la evolución del tumor. La supervivencia ajustada a los 5 años desde el momento del diagnóstico de la recidiva de este grupo de pacientes fue del 91.8% (IC 95%: 82.8-100%), tal como muestra la siguiente figura.
Figura 78: Supervivencia ajustada desde el momento del diagnóstico de la primera recidiva del total del grupo de pacientes tratados en un primer rescate con cirugía transoral láser.
Acto seguido, pasamos a analizar el grupo de pacientes que recibieron tratamiento endoscópico láser como tratamiento inicial (no de rescate).
Durante el periodo de estudio se realizaron un total de 107 cordectomías como tratamiento inicial del tumor. Se trataba de pacientes con tumores del plano glótico con una categoría de extensión local de carcinoma in situ en 28 ocasiones (26.2%), T1 en 74 (69.2%) y T2 en 5 (4.7%). En este grupo de pacientes se produjo una recidiva local del tumor en 10 ocasiones (9.3%). La supervivencia libre de enfermedad local a los 5 años en pacientes tratados con una cordectomía como tratamiento inicial del tumor fue del 90.4% (IC 95%: 84.7-96.1%), y para los pacientes en los que la cordectomía se realizó como técnica de rescate fue del 71.8% (IC 95%: 57.5-86.1%). Existieron diferencias significativas en el control local de la enfermedad en función de que la cordectomía se realizase como técnica de tratamiento inicial o de rescate (P=0.003), tal como puede apreciarse en la siguiente figura.
Figura 79: Supervivencia libre de enfermedad local del grupo de pacientes que recibieron como tratamiento una cordectomía láser en función de si ésta fue cirugía primaria o de rescate
Ninguno de los pacientes tratados con una cordectomía como tratamiento inicial de la enfermedad falleció como consecuencia de la evolución del tumor a nivel local. La siguiente figura muestras las curvas de supervivencia ajustada en función del tipo de cordectomía (tratamiento inicial versus rescate).
Figura 80: Supervivencia ajustada tras momento de realización de la resección endoscópica láser en función de si ésta era un tratamiento inicial o cirugía de rescate.
Existieron diferencias significativas en la supervivencia ajustada de la enfermedad en función de que la cordectomía fuese el tratamiento inicial de la enfermedad o una cirugía de rescate (P=0.004).