RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO.

El retardo de crecimiento intrauterino constituye una de las causas más importantes de morbimortalidad perinatal ya que el feto puede estar expuesto a muerte intrauterina, prematurez, hipoxia, convulsiones, hemorragias endocraneanas y déficit de desarrollo neurológico.

El término ‘crecimiento intrauterino retardado’ debe utilizarse para referirse a fetos o recién nacidos de cualquier peso al nacer que presenten un estado de mal

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nutrición intrauterina; se refiere a los fetos afectados por una restricción patológica de su capacidad para crecer.

El diagnóstico prenatal de retardo de crecimiento intrauterino debe confirmarse en el período neonatal con la comprobación de una disminución de la grasa subcutánea, un índice ponderal bajo (peso estimado/FL3) y la aparición de complicaciones neonatales (hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hiperviscosidad, enterocolitis necrotizante).

El origen del retraso en el crecimiento puede ser materno, fetal o placentario. Las causas maternas implican cualquier condición que disminuya el flujo sanguíneo úteroplacentario o que afecte el transporte de oxígeno o sustratos necesarios para el crecimiento fetal (trastornos hipertensivos, enfermedad renal crónica, anemia, desnutrición, enfermedades cardiopulmonares crónicas, diabetes y colagenopatías).

Dentro de los factores fetales se encuentran desórdenes genéticos, infecciones, cromosomopatías y embarazo múltiple; en estos casos existe una adecuada disponibilidad y llegada de nutrientes al feto que no pueden ser utilizados apropiadamente.

Con respecto a las causas úteroplacentarias hay ciertas patologías en las que la irrigación del espacio intervelloso es inadecuada como son la placenta previa, miomas uterinos y anomalías anatómicas uterinas.

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Según el momento de la instalación de la noxa, el retardo de crecimiento intrauterino se divide en dos tipos: Tipo I ó simétrico y Tipo II ó asimétrico. Una noxa de irrupción precoz y duración prolongada actúa durante un período crítico en el crecimiento fetal como lo es la primera mitad del embarazo en la que se produce la multiplicación celular (hiperplasia); por lo tanto, se afectarán todos los tipos celulares y esto será evidenciado por ecografía como una disminución en todos los parámetros biométricos evaluados.

Si la noxa actúa luego de la semana 20, no se alterará el número de células pero se producirá una disminución en el tamaño de las mismas; en esta etapa, el crecimiento cefálico y de huesos largos se encuentra en un período avanzado, por lo que solamente se verá una alteración a nivel de adipositos llevando a una disminución de la circunferencia abdominal por menor tamaño del hígado, con bajo peso fetal.

Cuando se diagnostica un retardo de crecimiento intrauterino por ecografía del tercer trimestre, el obstetra debe decidir si el feto es constitucionalmente pequeño o si el bajo peso es consecuencia de una perfusión placentaria inadecuada.

El estudio Doppler puede ser muy valioso para identificar la causa ya que los lechos umbilical – placentario y el vascular cerebral están directamente involucrados en los ajustes hemodinámicos que ocurren en estas pacientes.

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Los dos parámetros vasculares preferentemente evaluados mediante Doppler para diagnosticar hipoxia fetal han sido la arteria umbilical y la arteria cerebral media.

La relación entre el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media y la arteria umbilical identifica, no sólo los casos con alteraciones de dichas arterias sino aquellas pacientes con retardo de crecimiento intrauterino por insuficiencia placentaria en los cuales no se aprecia alteración en la onda de flujo de ninguna de las dos arterias.

La arteria umbilical es de mayor utilidad que la cerebral media en la predicción de un resultado perinatal adverso y la utilización del índice cerebro/umbilical optimiza aún más los resultados.

♦ VALORES NORMALES DE ÍNDICE DE PULSATILIDAD CEREBRO – UMBILICAL

El hallazgo de una relación cerebro – umbilical < 1 define a los fetos con redistribución de flujo. Existe una correlación entre la magnitud del índice cerebro – umbilical y resultados perinatales adversos, siendo predictor de monitoreo fetal anormal, oligoamnios, bajo peso al nacer y mayor tasa de admisión en terapia intensiva neonatal. (3,11)

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Dentro de la circulación periférica, los vasos más estudiados en el retardo de crecimiento intrauterino son la aorta fetal y las arterias renales; como parte del mecanismo de redistribución de flujo, estos vasos presentan un aumento del índice de pulsatilidad.

Con respecto a los flujos venosos, existe una sobrecarga del ventrículo derecho debida al aumento de la resistencia placentaria y periférica, y disminución de la contractilidad miocárdica por hipoxia. A su vez, el ventrículo derecho envía su flujo hacia una circulación con resistencias bajas.

El signo más tardío y ominoso sería la transmisión de la pulsatilidad a la vena umbilical. La presencia de anomalías en los flujos venosos nos permiten inferir que el feto hipóxico está perdiendo su capacidad compensatoria básica y ha comenzado a comprometer su función cardíaca. Como signo más tardío y de mal pronóstico, se produce el Heart-sparing effect, con redistribución de flujo a nivel cardíaco y vasodilatación de las arterias coronarias; esto se evidencia por la aparición de flujo coronario objetivado por Doppler color (normalmente no se visualiza).

Analizando la onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas, la visualización de aumento en los índices de resistencia o la presencia de una muesca protodiastólica se asocia con riesgo aumentado de retardo de crecimiento intrauterino.

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Por lo tanto, la velocimetría anormal de las arterias uterinas identifica a un grupo de pacientes de riesgo. Numerosos estudios sobre el uso del Doppler en el retardo de crecimiento intrauterino han revelado una mejoría estadísticamente significativa en los resultados perinatales reduciendo la morbimortalidad en un 38%.

♦ TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.

La ultrasonografía Doppler es una de las herramientas clínicas más importantes para la vigilancia de fetos que sufren trastornos hipertensivos del embarazo. Un aumento en los índices de los vasos uterinos o umbilicales puede mostrar una alteración en la circulación placentaria.

La impedancia al flujo en las arterias uterinas va disminuyendo gradualmente a partir del primer trimestre, llegando a tener máxima dilatación y mínima resistencia alrededor de la semana 26 a 28.

En los embarazos complicados por hipertensión dicha impedancia puede aumentar debido a una implantación anormal, con menor invasión trofoblástica de las arterias espiraladas maternas. Así, las ondas de velocidad de flujo Doppler de las arterias uterinas muestran mayor resistencia, con un índice S/D mayor a 2.6 durante el tercer trimestre.

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Este aumento de impedancia puede evidenciarse en una arteria uterina mientras que la otra tiene una resistencia normal. Si la diferencia entre el índice S/D entre la arteria uterina derecha y la izquierda es mayor a 1, la incidencia de un resultado fetal adverso es alta; esto probablemente se deba a placentación unilateral.

Varios estudios han sugerido que el estudio Doppler de la arteria uterina puede ser útil como una herramienta de screening para detectar precozmente aquellos embarazos que sufrirán trastornos hipertensivos.

Bower y colaboradores (1990), mostraron que utilizando solamente la presencia de la muesca protodiastólica, se obtuvo una sensibilidad del 78% y una especificidad del 96% para predecir toxemia, y se identificaron todas las pacientes que requirieron la finalización del embarazo antes de las 34 semanas por complicaciones secundarias a hipertensión.

Los resultados del estudio de Harrington y colaboradores (1991), en el que el punto final analizado fue la preeclampsia, mostraron una sensibilidad del 78% y un valor predictivo positivo del 31%, que aumentó a 50% cuando la muesca era bilateral; el valor predictivo negativo fue del 99%.

La persistencia de la muesca protodiastólica en la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina usualmente indica enfermedad hipertensiva severa; la presencia de

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dicha muesca durante el tercer trimestre está asociada con mayor incidencia de retardo de crecimiento intrauterino, cesáreas por sufrimiento fetal y partos prematuros.

Se cree que la presencia de una muesca es mejor predictor de un resultado adverso que el índice de resistencia o el índice S/D.

Casi un 40% de los embarazos con hipertensión tienen aumentado el índice de resistencia en la arteria umbilical, lo cual se asocia con retardo de crecimiento intrauterino y aumento de la morbimortalidad perinatal

Según Ducey y colaboradores (1991), hay mayor incidencia de partos prematuros, recién nacidos de menor peso y con mayor tasa de complicaciones cuando las ondas de velocidad de flujo de las arterias uterinas y umbilicales son anormales.

La presencia de la muesca en la onda uterina junto con un índice de resistencia umbilical anormal se asoció con las complicaciones más severas (21% de mortalidad y 74% de fetos con retardo de crecimiento).

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Por lo tanto, el estudio de velocimetría Doppler de la circulación utero y fetoplacentaria es de gran valor clínico para la vigilancia rutinaria de embarazos complicados con preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo.

Sobreañadido, siempre muestran incisura bilateral en el Doppler de las arterias uterinas. Según la experiencia referida por Kurjak “las arterias uterinas de las grávidas hipertensas, que no desarrollan toxemia, no presentan incisura después de la 20º semana, aunque en algunos casos aumente la relación S/D (> 2,6), por el contrario en los casos de hipertensión crónica y toxemia”.