MHCCR /Otros
I. 3.2.4 Reverse Approach (Cirugía secuencial inversa MHCCR/CCR)
Esta nueva estrategia descrita por el grupo de Ginebra (Mentha et al)200 considera las MH
como el objetivo principal del tratamiento y se basa en la actuación sobre las MH en una primera intervención para actuar en un segundo acto quirúrgico sobre el CCR primario.
La moderna QT permite la resección curativa en más del 20% de los pacientes con MHCCR inicialmente irresecables con cifras de supervivencia que superan el 30% a 5 años10, 11, 13, 104, 170, 200-205, pero muchos pacientes con factores de mal pronóstico (MH sincrónicas, bilobares,
múltiples, de gran tamaño, con el CR localmente avanzado, etc.), el abordaje inicial sistemático del CCR retrasa el tratamiento de la enfermedad metastásica, pudiendo progresar el desarrollo de las MH que es lo que determina el pronóstico vital de los pacientes. Con esta estrategia no se demoran la administración de QT ni la cirugía hepática por el tratamiento quirúrgico del CCR 200-205.
Ventajas:200-205
- Permite el tratamiento inmediato de las MH, que es el factor que condiciona el pronóstico vital en este grupo de pacientes, evitando su progresión.
- Permite la selección de pacientes con buena respuesta a la QT (test de quimiosensibilidad) y biología tumoral favorable en los que se puede plantear un tratamiento con intención curativa. Es especialmente útil en pacientes con MHCCR sincrónicas inicialmente irresecables que responden a la QT, ya que el abordaje quirúrgico únicamente del CCR con presencia de MH irresecables no mejora la supervivencia en relación con la QT paliativa166.
- Permite la neoadyuvancia (QT-RT) en el cáncer de recto con menor morbilidad y recurrencia que la administración de RT postoperatoria antes de abordarlo quirúrgicamente, por lo que idealmente el procedimiento a seguir en el cáncer de recto con MH sería el siguiente: administración de QT sistémica con posterior resección hepática, seguido de quimiorradioterapia local en el tumor primario rectal y resección quirúrgica del mismo194.
- Mejoría de la morbimortalidad respecto a la resección simultánea de las MH y del CCR. - Evita administrar QT-RT innecesaria sobre el CCR si en el primer acto quirúrgico se evidenciara una extensión de la enfermedad no detectada en las pruebas (carcinomatosis, enfermedad hepática avanzada…).
Desventajas:200-205
- El tumor primario debe ser asintomático. El uso de prótesis o stents permite continuar la estrategia.
- Retraso de la cirugía del CCR con consiguiente riesgo de progresión del tumor primario si surgen complicaciones en la cirugía hepática.
El grupo de Mentha et al200 realizó un estudio inicial sobre 20 pacientes con MHCCR
sincrónicas y CCR no complicado subsidiarios de un abordaje reverso, con los siguientes criterios de selección: pacientes menores de 70 años, ≥2 MH, ≥2 segmentos libres, ≤3 metástasis pulmonares y sin más EHD. Todos los pacientes recibieron 3-6 ciclos de QT neoadyuvante (5-FU, Oxaliplatino e Irinotecan). La respuesta a la QT fue del 70%, pudiéndose realizar la CSI con resección R0 en 16 pacientes (80%) tras un intervalo de 3-8 semanas entre la cirugía hepática y la del CCR. La morbilidad fue del 19% y la mortalidad del 0%. Hubo un 81% de hepatectomías mayores y la supervivencia a los 4 años de seguimiento fue del 56%, confirmando que la CSI se asocia a más resecciones con intención curativa y mayor supervivencia en pacientes con factores de mal pronóstico.
Posteriormente, el mismo grupo201 amplió la aplicación de esta estrategia a 35 pacientes con
los mismos criterios de selección y de mal pronóstico (más del 50% tenían lesiones irresecables inicialmente), añadiendo al tratamiento quimioterápico agentes biológicos (Cetuximab y Bevacizumab). El 86% de los pacientes cumplieron el programa de CSI, con una supervivencia a los 5 años del 30%.
Verhoef et al202 plantearon un estudio en 22 pacientes con MH sincrónicas y CR localmente
avanzado a los que se administró QT neoadyuvante basada en citotóxicos y/o agentes biológicos, tras lo cual, se abordaron quirúrgicamente las MH. El 73% completaron la estrategia terapéutica y en ningún caso se realizó cirugía one stage en combinación con cirugía rectal.
En un estudio de la MD Anderson176 se compararon 156 pacientes con MHCCR
sincrónicas divididos en tres grupos (secuencial clásica en 72, combinada en 43 e inversa en 27). En el grupo de la CSI se observaron más MH, más CR y la realización de más hepatectomías mayores que los otros pero sin diferencias en morbilidad (31%), ni mortalidad (4%), ni en supervivencia a 5 años (39%), concluyendo que la CSI se debe tener en cuenta en los pacientes con MHCCR y CCR asintomático (sobre todo con CR).
Un grupo holandés (de Jong et al203) ha publicado los resultados de un estudio sobre 22
pacientes en los que se planteó CSI, pudiéndose completar el plan en el 81.8% de los pacientes, con un 86.4% de CR y un 100% de hepatectomías mayores. La supervivencia a 3 años fue del 41.1% y la morbimortalidad equiparable al resto de estrategias. No obstante, el 37.5% desarrollaron recurrencia a pesar de que el 95.2% fueron resecciones R0.
Es fundamental decidir dentro de un equipo multidisciplinar y a partir de una monitorización exhaustiva de la respuesta a la QT (cada 2-3 ciclos) el momento ideal para conseguir una resección R0, evitando que las MH desaparezcan (causa de recidiva o persistencia de la enfermedad) y limitando el efecto acumulativo de la toxicidad hepática de la QT200-205.
En este sentido, el estudio llevado a cabo por el grupo de Nottingham206 con 37 pacientes
con MHCCR sincrónicas tratados por un equipo multidisciplinar y sometidos a cirugía reversa tras QT de inducción obtuvo una supervivencia global a 1 y 3 años de 65.9% y 30.4% respectivamente; 25 pacientes completaron el procedimiento. El mismo grupo207 realiza una revisión sistemática
mostrando bajas tasas de morbimortalidad, tasas de recurrencia en el rango de 25-70% según la serie y una supervivencia global a 5 años entre 31-41%.