Abordaje clásico versus Abordaje inverso
V. 2 SOBRE LOS RESULTADOS
Dado que la resección hepática es el único tratamiento disponible con intención potencialmente curativa, avalados por los resultados de otros grupos161, 162, 176, 286, 366, consideramos
la opción de realizar una hepatectomía en cualquier paciente con MHCCR sincrónicas (sin contraindicación para una cirugía mayor por comorbilidad asociada) en el que sea posible extirpar toda la enfermedad neoplásica con un margen libre de tumor y respetando suficiente volumen/reserva funcional del parénquima hepático remanente.
En nuestro estudio, todas las laparotomías en las MHCCR sincrónicas se realizaron con intención potencialmente curativa y la resección hepática solo se consideró en los casos en los que a priori, era factible una resección intra y/o extrahepática de las metástasis. En consonancia con otros grupos2, 289, se han excluido del estudio tres pacientes en los que tras realizar la laparotomía se
evidenció carcinomatosis peritoneal y no se realizó ningún tipo de RH por lo que el índice de resecabilidad de nuestra serie ha sido del 98.2%. Esta cifra es superior a la de otros grupos nacionales como el de López-Andújar et al5 (resecabilidad del 86%), Figueras et al2 (resecabilidad
del 91.3%) y Martí et al21 (resecabilidad del 80%), lo que desde nuestro punto de vista y del de
otros autores10, 15, 21 puede reflejar indirectamente la mejora en la resolución de las pruebas de imagen81, 181, 196, 199, 286, 289, 310-313, 366, 418-422, si bien este aspecto no ha sido un objetivo del presente trabajo. No obstante, estos estudios2, 3, 71 también analizan conjuntamente metástasis metacrónicas
en sus series lo que hace que nuestras cifras tengan aún más valor.
Las MHCCR sincrónicas son irresecables en un 70-90% de los pacientes1, 2, 5, 9, 10, 16, 18, 23, 104, 170, bien por la afectación intrahepática o por enfermedad extrahepática simultánea. En estos casos,
la QT es el tratamiento ideal1, 2, 5, 9, 10, 16, 18, 23, 104, 170, ya que mejora la calidad de vida, aumenta la
supervivencia y, en algunos casos, disminuye el tamaño tumoral, convirtiendo la enfermedad en resecable155, 156, 159-163 (Marin-Hargreaves et al163 definió este procedimento como neoadyuvancia “al
límite”).
Dado que la resección hepática es la única opción terapéutica con intención potencialmente curativa, el objetivo primordial del tratamiento es rescatar y convertir en resecables las lesiones de los pacientes que inicialmente son irresecables o no óptimamente resecables1-7, 9-11, 16, 18, 21-23, 76, 77, 104, 170, 423, 424. En nuestro equipo multidisciplinar, los pacientes con factores de mal
pronóstico serían tributarios de tratamiento con QT neoadyuvante o adyuvante a la resección, sobre todo si además, como consideran otros autores como Adam et al425, la enfermedad está en
progresión. Sin tratamiento quirúrgico, la supervivencia media es inferior a 2 años10, 11, 13, 24, 74, 104, 170,
por lo que diferentes grupos de trabajo (entre los que nos encontramos) nos hemos implicado en el desarrollo de la cirugía de rescate tras la QT neoadyuvante (downsizing-downstaging chemotherapy), que se administra con el objetivo de lograr una reducción de la masa tumoral que haga posible una cirugía radical1-7, 9-11, 16, 18, 21, 23, 104, 170. La mayoría de las series publicadas están
constituidas por gran número de pacientes y describen el progreso de la cirugía hepática hacia una cirugía más segura, sobre todo en la última década20, 39, 40, 45aunque algunos autores no reflejan las
mejoras quirúrgicas y perioperatorias que se han conseguido en estos años6, 21. Una ventaja de
nuestro estudio y que ya expuso Capussotti et al171, es que los datos que presentamos son recientes,
ya que hemos comprobado que en la literatura no hay muchos estudios recientes que se basen exclusivamente en pacientes con MHCCR sincrónicas tratados a partir del año 2000 con el uso de nuevas líneas de QT20, 171, 182, 200-203, 205-207, 224, 297-299. No obstante, al realizar un análisis retrospectivo
aunque haya sido sobre una base de datos completada de forma prospectiva, ha sido un estudio no randomizado-no aleatorizado, y es posible que se hayan producido algunas limitaciones o sesgos de selección178, 179, 181, 195, explicados tanto por la propia naturaleza del estudio como porque las
cohortes de pacientes no fueron comparadas entre sí al mismo tiempo.
Al igual que para muchos autores5, 10, 11, 13, 104, 157, 170, 372-386, 426-434, la QT neoadyuvante se aplica
en nuestro centro en los casos en los que la enfermedad hepática se consideró irresecable por imposibilidad de obtener un margen de tejido sano con suficiente parénquima hepático residual o en aquellos casos no óptimamente resecables en los que concurrían varios factores de mal pronóstico (incluyendo MH sincrónicas)1-7, 9-11, 16, 18, 21, 23, 170. Además, según una revisión reciente
(Lehmann et al104, 2012) en los pacientes con lesiones resecables pero con factores de mal
pronóstico (lesiones múltiples, bilobares o sincrónicas), la neoadyuvancia puede ayudar a identificar pacientes “buenos respondedores” con biología tumoral favorable y que pueden obtener un beneficio claro de supervivencia. Si la disminución del tamaño tumoral tras la administración de QT no es suficiente para que pueda llevarse a cabo el tratamiento quirúrgico, disponemos de varias técnicas como la embolización portal22, 82, 93 o la hepatectomía en dos
tiempos7, 18, 22, 77, 140, 142, que tenemos siempre en consideración con el objetivo de aumentar el
número de pacientes con MHCCR sincrónicas candidatos a resección22.
El manejo óptimo de los pacientes con MHCCR sincrónicas resecables es más controvertido10-18, 155, 156, 159-163, 171-175, 179, 197, sobre todo en lo que respecta a cuestiones técnicas10-18, 155, 156, 159-163, 171-175 por la elección del tiempo de resección de las MH y el CCR (procedimientos
combinados vs secuenciales), y a cuestiones oncológicas por el uso de la QT neoadyuvante de forma selectiva en algunos pacientes o generalizada e inclusión de la RT en el CR.
El manejo de los pacientes con MHCCR sincrónicas como vemos es complejo, ya que hay que considerar tanto la enfermedad metastásica como el tumor primario y, además, el pronóstico del paciente está más relacionado con las propias MH que con el CCR primario1-3, 10-18, 56, 155-157, 159-163.
No obstante, en los pacientes con tumores primarios sintomáticos (perforación, oclusión o sangrado importante), se requiere tratamiento quirúrgico del tumor primario antes de la aplicación de QT156, 157, 159-163.
Si el tumor primario se perfora, el único tratamiento es la cirugía inmediata156, 157, 159-163. En
caso de oclusión, el tratamiento es más controvertido156, 157, 159-163 dado que incluso en los pacientes
con tumor primario asintomático, la cirugía del CCR ha representado tradicionalmente el tratamiento de primera línea retrasando la instauración del tratamiento con QT. Además, recientemente se han propuesto como tratamiento los stents colocados por endoscopia o por radiología intervencionista asociándose a menor morbilidad, con una baja necesidad de derivación intestinal, menor tiempo de hospitalización y un acceso más rápido a la QT156, 157, 159-163, 169.
La estrategia terapéutica de los pacientes con CCR y MH sincrónicas, viene generalmente determinada por dos hechos: la resecabilidad potencial de las MH y los síntomas asociados al CCR primario1-3, 10-18, 56, 155-157, 159-163 pudiéndose realizar como se expone en el presente trabajo, cirugía
secuencial clásica-diferida (n=100, 59.5%)152, 166, 171, 172, 174, 178-182, 194-197, 199, 205, 287-292, 294-296, cirugía
simultánea-combinada (n=49, 29.2%)152, 166, 171, 172, 174, 178-182, 194-197, 199, 205, 287-292, 294-296 ó cirugía secuencial