A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.
Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:
Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal,
sudoración nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción
bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de
Página 180 de 327
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,constipación, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del
chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación,
ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, etcétera.
Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban detallar más extensamente esta sección, pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisión con eficiencia, se les permite que dejen constancia sólo de lo más importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros síntomas.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorra,
disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosomía, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.
Preguntas:
¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica? ¿Qué información contiene la anamnesis próxima?
¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo se agrupan? ¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?
¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar? ¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?
¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente está tomando? ¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis?
Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza
12 de mayo de 2000. 14:30 horas. Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 años.
Labores de casa. Vive con su marido. Isapre: La Segura.
Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los últimos 10 años,
Página 181 de 327
elevadas (entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de peso. Además presenta poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad para ponerse de pie). Durante los últimos 3 días presentó diarrea y el día anterior a la hospitalización tuvo una lipotimia. No ha tenido vómitos, fiebre, ni dolores.
Antecedentes. Mórbidos:
Diabetes Mellitus del adulto. Habría comenzado 10 años antes. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.
Hipertensión arterial de 6 a 8 años de evolución.
Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a detenerse, sugerente de claudicación intermitente.
Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades.
Posible infarto agudo al miocardio, que no habría dado síntomas y que se descubrió a raíz de alteraciones en el electrocardiograma.
La paciente tiene exámenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un perfil lipídico normal y unas pruebas
Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años; tuvo 2 hijos de término; uno de ellos pesó 4.200
gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos en los últimos años.
(Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente)
Hábitos:
Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás.
Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
Medicamentos:
Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2 tabletas al almuerzo y 1 tableta con la comida). Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al almuerzo y 1 tableta con la comida).
Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la mañana y otra en la noche) Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el almuerzo.
Alergias. Dice no tener alergias.
Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos
casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.
Antecedentes familiares: Su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa. Han
habido familiares cercanos con colesterol elevado e infartos al corazón. No recuerda familiares con cáncer.
Inmunizaciones: cada año se coloca la vacuna antigripal en el otoño.
Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molestias para orinar; obra
normal cada 2 a 3 días.
(Nota: aunque se efectúan múltiples preguntas, se anotan sólo los hallazgos importantes. En el caso de esta paciente, por sus antecedentes, se revisó en forma dirigida si tenía síntomas de infección urinaria o de insuficiencia coronaria. En esta sección no se deben incluir manifestaciones que ya fueron mencionadas en la anamnesis).