2 INTRODUCCIÓN
2.2 Enfermedades respiratorias
2.2.2 Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
El SAOS, también nombrada Síndrome de Apneas-Hipoapneas del Sueño (SAHS), se caracteriza por episodios recurrentes de colapso total o parcial de las vías aéreas superiores durante el sueño, originando episodios de hipoxia intermitente y fragmentación del sueño. La apnea es una interrupción completa y temporal de la respiración de entre 10-40 segundos de duración, mientras que hipoapnea es la reducción del flujo de aire hacia los pulmones; en ambos casos se produce una disminución de los niveles de oxígeno y aumento de dióxido de carbono (CO2) en sangre, conjuntamente con microdespertares subconscientes que permiten reanudar la respiración hasta que se produce el siguiente episodio. Estas apneas y/o hipoapneas pueden provocarse por la relajación de los tejidos blandos de la parte posterior de la garganta o por la estrechez de ésta, lo cual bloquea el paso del aire en las vías aéreas superiores (apnea obstructiva) o puede ocurrir por una disfunción de los centros respiratorios en los que el sistema nervioso central deja de enviar el estímulo respiratorio (apnea central) (Nanduri et al. 2015). La frecuencia de las apneas puede variar, alcanzando hasta 60 episodios por hora en pacientes severamente afectados, en los que la saturación de O2 de la hemoglobina en sangre puede reducirse hasta el 50% (Prabhakar & Semenza 2012).
Además de la fragmentación del sueño y la hipoxemia nocturna, estos pacientes presentan: ronquido estruendoso, sueño no reparador con despertares frecuentes, obesidad, cefalea matutina e hipertensión arterial; muchos de estos síntomas están asociados a la activación del sistema simpático producida por las apneas (Lloberes et al. 2011). Las secuelas a largo plazo del SAOS incluyen el incremento en la morbilidad cardiovascular, en la mortalidad, empeoramiento en las funciones neuropsicológicas y excesiva somnolencia diurna (Findley et al. 1986; Prabhakar & Semenza 2012).
El mayor factor de riesgo en SAOS es la obesidad (IMC > 35), seguido del sexo siendo más prevalente en hombres que en mujeres (3:1) y la edad, la población adulta de entre 40-65 años es la más afectada. El alcohol, tabaco, sedantes, hipnóticos y barbitúricos pueden influenciar la aparición o agravamiento de SAOS, así como también es frecuente en individuos que presentan anormalidades faciales (Lloberes et al. 2011).
En cuanto al diagnóstico de SAOS, los episodios de apnea se miden con el Índice de Apneas- Hipoapneas (IAH) o Índice de Alteración Respiratoria (IAR), que consiste en sumar el número de apneas, hipoapneas y Esfuerzos Respiratorios Asociados a Microdespertares (ERAM) durante una hora de sueño. Se diagnostica SAOS cuando el índice IAR es mayor a 5 y se encuentra asociado Excesiva Somnolencia Diurna (ESD) no explicada por otras causas, o cuando el índice IAR > 5 está
asociado a dos o más de los siguientes síntomas: asfixias repetidas durante el sueño, despertares recurrentes durante el sueño, percepción del sueño como no reparador, cansancio y/o fatiga durante el día y dificultades de concentración (Lloberes et al. 2011).
Los pacientes con SAOS se clasifican según la gravedad, teniendo en cuenta la frecuencia de las apneas o hipoapneas durante una hora (McNicholas 2008):
Leve, cuando la frecuencia es de entre 10 y 20 veces por hora.
Moderado, cuando la frecuencia es de entre 20 y 30 veces por hora.
Severo, si la frecuencia supera las 30 veces por hora.
Las comorbilidades más frecuentemente asociadas a esta enfermedad son hipertensión arterial (HTA), síndrome metabólico, insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar, tromboembolismo pulmonar, cáncer, depresión y ansiedad, dislipidemia, diabetes mellitus y cardiopatía isquémica. En concreto, además de originar una mayor somnolencia diurna, se ha demostrado que el SAOS se asocia con un importante incremento de la mortalidad cardiovascular (Marin et al. 2005; Shahar et al. 2001; Peppard et al. 2000)
.
Esta comorbilidad cardiovascular estaría favorecida por el estado pro- inflamatorio sistémico que se genera como consecuencia de los episodios nocturnos de oxigenación- reoxigenación que inducen las apneas-hipoapneas (Gozal & Kheirandish-Gozal 2008).La prevalencia de SAOS en la población adulta a nivel global es de un 2-4% (Young et al. 1993), mientras que en España afecta a un 2,2% de los hombres y un 0,8% de las mujeres (Marin et al. 1997).
EL SAOS, al igual que la EPOC es una enfermedad multifactorial, lo cual se describe en estudios epidemiológicos donde se observa que la varianza del índice IAH puede ser explicada por causas genéticas (Redline et al. 1995) y en segundo lugar en la identificación de asociaciones entre factores genéticos y comorbilidades como la obesidad, la morfología cráneo facial y el control de la ventilación y el desarrollo del síndrome (Zhao et al. 2013) . Además, existe una relación recíproca entre SAOS y diabetes mellitus (Cerón et al. 2015). Por un lado, SAOS se asocia con la resistencia a insulina e intolerancia a la glucosa y por otra parte varios estudios han demostrado una elevada prevalencia de SAOS en pacientes con diabetes tipo 2. Otro gen vinculado a SAOS es VEGF, donde se describió que el alelo -460 C (rs833061) (OR = 1,95, IC95% = 1,38-2,76) y el alelo +936 T (rs3025039) (OR = 1,48, IC95% = 1,02-2,15) se asocian a una mayor susceptibilidad de padecer SAOS (Cao et al. 2014).
En otro trabajo en el que se estudió el receptor de serotonina 5-HTR 2A, involucrado en la neurotransmisión de distintos procesos biológicos entre ellos el sueño, se ha identificado que los individuos que poseen el genotipo A/A en −1438G tienen un riesgo aumentado de SAOS (OR = 3,69, IC95% = 1,92–7,08) comparado con aquellos individuos que poseen el genotipo G/G (Zhao et al.
2013). Recientemente se han identificado variantes genéticas en el promotor de la interleucina 10 que se asocian a mayores riesgos de padecer SAOS concretamente, los SNPs rs1800896, rs1800871 y rs1800872 (OR= 1,258, IC95% = 1,187–1,329; OR=1,247, IC95% = 1,177–1,316 y OR=1,159 IC95% = 1,101–1,216, respectivamente) (Özdaş et al. 2015). La presencia de estos polimorfismos puede explicarse porque la interleucina 10, además de su papel en inflamación, está implicada en la regulación de los patrones normales del sueño, dos características que se ven afectadas en los pacientes con SAOS.