La patología englobada en este grupo cursa fundamentalmen- te con alteración en la absorción de las grasas.
Patologías pancreáticas(MIR 04, 195)
Pancreatitis crónica, fibrosis quística, cáncer pancreático (pato- logías que provocan insuficiencia pancreática exocrina). Se requiere la destrucción casi total del órgano para que se origi- ne una malabsorción.
Síndrome de Zollinger-Ellison
La hipersecreción de HCl inactiva las enzimas pancreáticas y sales biliares.
Síndrome posgastrectomía Más frecuente tras Billroth II.
Disminución de concentración luminal de sales biliares - Hepatopatía y enfermedades de vías biliares: alteración en la síntesis o excreción.
- Sobrecrecimiento bacteriano(MIR 04, 195; MIR 03, 14): la parte proximal del intestino suele ser estéril por 3 factores: acidez gástrica, peristaltismo y liberación de inmunoglobulinas. Causas: hipoclorhidria (gastrectomía, gastritis atrófica), hipo- función pancreática, hipogammaglobulinemia, alteraciones anatómicas (fístulas, resección válvula ileocecal, alteraciones postquirúrgicas, divertículos) y, lo más importante, hipomoti- lidad intestinal (esclerodermia, neuropatía diabética, pseudo- obstrucción intestinal, hipotiroidismo, amiloidosis).
Diagnóstico: se considera sobrecrecimiento cuando se aíslan más de 100.000 bacterias por ml de contenido yeyunal. Provocan la desconjugación de las sales biliares (malabsorción
de las grasas) y captan la vitamina B12. Se manifiesta por este-
atorrea, anemia macrocítica, malabsorción de vitamina B12
que no se corrige con factor intrínseco y mejoría tras trata- miento antibiótico. El diagnóstico definitivo se realiza por cul- tivo del aspirado duodenal o yeyunal. Se pueden utilizar varios tests en aire espirado como el test del hidrógeno espi- rado (lactulosa o glucosa-H2), el test respiratorio xilosa-C14 (o
C13) o el test respiratorio de ácidos biliares-C14.
Tratamiento: corregir el trastorno subyacente si se puede. Antibióticos (tetraciclinas, clindamicina, amoxicilina-clavuláni- co, metronidazol, eritromicina, etc.) en ciclos de 7-10 días, alternando antibióticos.
- Lesiones de íleon: se interrumpe la circulación enterohe- pática de las sales biliares. La resección del 40-50% del intes- tino delgado suele tolerarse bien, siempre que se respeten duodeno proximal, mitad distal de íleon y válvula ileocecal. - Fármacos: por interrupción de la circulación enterohepáti- ca de las sales biliares (neomicina, colestiramina, colchicina).
Fallo en la membrana del enterocito
Déficit de enzimasEl más frecuente es el de disacaridasas, especialmente lactasa. Clínica
Cursa con distensión, dolor abdominal y diarrea osmótica
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] MALABSORCIÓN Y DIARREA [ENFOQUE MIR
Hay que saber distinguir por qué se produce una malabsorción y los pasos para llegar a un correcto diagnóstico (algoritmo). En lugar de memorizar todas las causas, piensa con lógica, porque todo es muy fisiopatológico. Hay pocas cosas patognomónicas en medicina, pero en algunas enfermedades malabsortivas hay imágenes histológicas que debes memorizar. Se pregunta mucho sobre la enfermedad celíaca y el sobrecrecimiento bac- teriano.
TEMA 19
MALABSORCIÓN
Y DIARREA
Fallo en la digestión luminal (maldigestión)ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE MALABSORCIÓN
- Patologías pancreáticas - Síndrome de Zollinger-Ellison - Síndrome postgastrectomía
- Disminución de concentración luminal de sales biliares Fallo en la membrana
del enterocito
- Déficit de enzimas (disacaridasas)
- Alteración congénita transporte de membrana
Alteración primaria de la mucosa intestinal - Enfermedad celíaca - Amiloidosis - Esprúe colágena - Colitis colágena - Esprúe tropical
- Linfoma intestinal difuso mediterráneo
(enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado) o enfermedad de Seligman
- Infestaciones por protozoos y helmintos - Enfermedad de Whipple
- Vasculitis - Enteritis eosinofílica
- Dermatitis herpetiforme (de Dhuring-Brocq) - Abetalipoproteinemia
- SIDA
- Enfermedad de Crohn
- Yeyunoileítis ulcerosa crónica no granulomatosa
Tabla 1. Clasificación etiopatogénica de los síndromes malabsortivos.
Disminución de la superficie de absorción
- Síndrome del intestino corto - Bypass intestinal
Obstrucción linfática
- Linfomas
- Linfangiectasia intestinal - Enfermedad de Whipple - Enteritis por radiación - Tuberculosis intestinal - Enfermedades cardiovasculares
Fármacos - Laxantes, anticonceptivos, antiácidos, antibióticos,antiepilépticos Enteropatía pierde-proteínas Patogenia desconocida - Trastornos tiroides - Hipoparatiroidismo - Enfermedad de Addison - Síndrome carcinoide - Mastocitosis - Hipogammaglobulinemia - Diabetes mellitus - Linfangiectasia intestinal - Enfermedad de Menétrièr
cuando toman leche o derivados (MIR 08, 188). Diagnóstico
Con el test respiratorio de lactosa-H2. Tratamiento
Suprimir la lactosa de la dieta o bien administrar lactasa v.o.
Alteración en el transporte de la membrana
Defectos congénitos infrecuentes (enfermedad de Hartnup, cistinuria).
Alteración primaria de la mucosa intestinal
Enfermedad celíacaDefinición
Intolerancia a la fracción gliadina del gluten (trigo, centeno, avena y cebada), se caracteriza por atrofia subtotal de las vello- sidades intestinales.
Etiopatogenia
Es más frecuente en mujeres (70%). Influyen factores genéti- cos (se asocia con HLA de clase II: DQ2 -95% pacientes- y DQ8 -5% pacientes-), ambientales e inmunológicos.
Se relaciona con la infección en la infancia de un adenovirus y una posible reacción de inmunidad cruzada.
Histología
La biopsia yeyunal es característica (aunque no patognomóni- ca) con aplanamiento de mucosa, acortamiento de vellosida- des, hiperplasia de las criptas e infiltrado inflamatorio de la lámina propia. La lesión mucosa puede inducir la disminución de hormonas pancreatotróficas (secretina y CCK), provocando una alteración en la digestión de las grasas y proteínas. Clínica(MIR 97F, 229)
Diferentes grados de malabsorción. A veces sólo ciertos nutrientes (Fe, Ca). Elevación de transaminasas en el 10%. Asociaciones
- Probadas: dermatitis herpetiforme, diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis autoinmune, déficit de IgA, cirrosis biliar primaria. - No demostradas: colangitis esclerosante primaria, otros tras- tornos tiroideos, hipoesplenismo, síndrome de Down, colitis linfocítica, colitis colágena, colitis ulcerosa, artritis, uveítis. Diagnóstico
Síndrome de malabsorción, biopsia de intestino delgado anor- mal y mejoría clínico-histológica tras dieta sin gluten (nueva biopsia al año de haberlo retirado). Los anticuerpos antiglia- dina (IgA e IgG) son positivos, asi como los antireticulina, antiendomisio y antitransglutaminasa tisular (MIR 07, 4). Los Ac antiendomisio y antitransglutaminasa tisular son los más sensibles y específicos (cercanas al 100%) y, recientemen- te, se emplean para el diagnóstico (si son positivos, la biopsia es compatible y el paciente mejora clínicamente tras la retirada del gluten, no es necesaria la 2º biopsia) y para valorar res- puesta al tratamiento (puesto que se normalizan con la dieta sin gluten). También son útiles para la detección selectiva en parientes de enfermos, considerando una celíaca latente cuan- do son positivos en sujetos asintomáticos (MIR 08, 6; MIR 01, 5; MIR 99, 42; MIR 99F, 239; MIR 98F, 2).
Pronóstico: riesgo aumentado de tumores (10-15% de los pacientes) como linfoma intestinal de células T, linfomas en otras localizaciones, carcinomas orodigestivos, adenocarcino- ma intestinal, carcinoma de mama. El riesgo disminuye si siguen la dieta. Los celíacos que desarrollan esprúe colágeno (banda de colágeno bajo la membrana basal del enterocito), tienen peor pronóstico (no existe tratamiento) (MIR 99F, 6). Tratamiento: dieta sin gluten. Si no se obtiene mejoría debe descartarse: diagnóstico incorrecto, incumplimiento de la dieta (causa más frecuente, (MIR 06, 15)), desarrollo de un linfoma intestinal (5%), esprúe colágeno, yeyunitis crónica no granulo- matosa, déficit de lactasa o colitis linfocítica concomitantes. Para los celíacos que no responden a la dieta sin gluten (esprúe refractario) está indicado el tratamiento con corticoides.
Esprúe colágeno
Predominio en el sexo femenino. Clínica
Diarrea acuosa crónica sin productos patológicos ni esteato- rrea. En otras ocasiones es similar a la celíaca del adulto, pero no mejora con la supresión del gluten.
Diagnóstico
La biopsia intestinal, además de las lesiones de la enfermedad celíaca, se encuentra una banda de colágena bajo el epitelio (MIR 06, 15).
Esprúe tropical
Síndrome de malabsorción producido por Klebsiella y otros agentes microbianos que aparece después de un viaje a los tró- picos.
Clínica: síndrome de malabsorción con anemia (megaloblásti- ca en un 60%; déficit fólico, hierro y B12), déficit de calcio y vitamina D más raro (diferencia con celíaca).
Tratamiento: ácido fólico + B12+ antibióticos (tetraciclinas 1 mes), que llevan a la remisión.
Linfoma intestinal difuso tipo mediterráneo o enferme- dad inmunoproliferativa del intestino delgado (enferme- dad de Seigman)
Se acompaña de enfermedad de cadenas pesadas alfa. Produce también compromiso linfático, favoreciendo el sobre- crecimiento.
Infestaciones
Protozoos, helmintos. En nuestro medio, la Giardia lamblia.
Enfermedad de Whipple Definición
Rara enfermedad sistémica, producida por un bacilo pertene- ciente a los Actinomicetos grampositivo, llamado Tropheryma whippelli.
Clínica
Se manifiesta por malabsorción, artritis no deformante, fiebre, adenopatías, enteropatía pierde-proteínas y pérdida de peso progresiva (tríada: artritis + diarrea + fiebre). Las artralgias pue- den preceder en años a los síntomas digestivos de malabsor- ción. Pueden aparecer alteraciones neurológicas, como confu- sión, pérdida de memoria, nistagmo y oftalmoplejía. Los enfer- mos presentan esteatorrea, alteración de D-xilosa, hipoalbumi- nemia y anemia junto con alteraciones radiológicas en el intes- tino delgado. También es frecuente la melanosis cutánea. Diagnóstico
Por biopsia (patognomónica), demostrando macrófagos en la mucosa, con gránulos citoplasmáticos PAS+. Con microscopia electrónica se han demostrado los bacilos en el interior y alre- dedor de estos macrófagos. Aplanamiento de las vellosidades y dilataciones linfáticas. Estos macrófagos también aparecen en las infección intestinal por MAI (Mycobacterium avium intra-
51
] MALABSORCIÓN Y DIARREA [ Figura 1. Histología de la enfermedad celíaca. Ausencia completa de vellosidades.celulare), pero en éste la tinción Ziehl-Nielsen es positiva. Tratamiento
Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) durante un año. Sin tratamiento es fatal.
Enteritis eosinofílica
Se caracteriza por malabsorción, grados variables de hemorra- gia gastrointestinal, enteropatía pierde-proteínas e infiltración de la mucosa del intestino delgado por eosinófilos sin que exis- ta vasculitis. Existe también eosinofilia periférica.
Tratamiento
Corticoides. Si oclusión: cirugía.
Abetalipoproteinemia (Basen-Kornzweig)
Autosómica recesiva, con déficit de síntesis de apoproteína B, por lo que no se forman quilomicrones y los TG se acumulan en las células intestinales (con lo que hay malabsorción de gra- sas y vitaminas liposolubles). Se caracteriza por una alteración morfológica de los eritrocitos (acantocitosis), ausencia de lipo- proteínas beta en suero, colesterol y triglicéridos plasmáticos muy bajos, retinitis pigmentaria atípica y afectación de SNC (ataxia, pérdida de reflejos, etc). Biopsia: enterocitos cargados de gotas de grasa.
Tratamiento
Dieta rica en triglicéridos de cadena media (van directamente a la porta, sin necesidad de transformarse en quilomicrones) y suplementos de vitaminas liposolubles.
SIDA
La biopsia intestinal muestra infiltración de mononucleares e histiocitos en la mucosa.
Disminución de la superficie de absorción
Síndrome del intestino cortoPor resecciones quirúrgicas extensas o bien por afectación extensa del intestino delgado (enfermedad de Crohn). Clínica
Depende del tramo y la longitud de intestino afuncional: si se reseca <1 metro proximal a la válvula ileocecal, la esteatorrea es leve y sólo hay diarrea colerética. Si el segmento es >1 metro, la esteatorrea es importante. En resecciones de yeyuno y duodeno, hay déficit de Fe y Ca. Siempre que se reseque la válvula ileocecal, habrá sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
Tratamiento
Nutrición parenteral hasta que el intestino restante se adapte. Luego, dieta hiperproteica, con ácidos grasos de cadena media (que van directamente a la porta) y suplementos minerales y vita- mínicos. Los análogos de la somatostatina pueden ser útiles para controlar la hipersecreción transitoria inicial y la diarrea crónica.
Bypass intestinal
Por fístulas o en el tratamiento de la obesidad.
Obstrucción linfática
Se altera la absorción de grasas y por la pérdida de linfa se pro- duce también hipoproteinemia.
Linfangiectasia intestinal
Obstrucción del drenaje linfático intestinal. Existe una forma congénita (primaria) que afecta a niños y adultos jóvenes, manifestándose por hipoalbuminemia, descenso de inmuno- globulinas, transferrina y ceruloplasmina, con linfopenia y malabsorción. Se produce hipoplasia de los linfáticos periféri- cos que, a nivel de los MMII producen edemas simétricos, y a nivel intestinal, produce dilatación de los linfáticos por hiper- presión, los cuales se rompen a la luz. La biopsia intestinal muestra linfáticos dilatados en lámina propia y submucosa con
vellosidades en forma de maza. El tratamiento consiste en dieta pobre en grasas y triglicéridos de cadena media. Puede ser secundaria (TBC, linfoma, Crohn, sarcoidosis).
Enteritis por radiación
También presenta inflamación de la mucosa (además de pro- ducir también malabsorción por alteración de los linfáticos y por sobrecrecimiento). Puede aparecer años después de la radioterapia.
Tuberculosis intestinal
Por afectación de los ganglios linfáticos mesentéricos.
Trastornos cardiovasculares
ICC, insuficiencia de arteria mesentérica superior y pericarditis constrictiva.
Fármacos
Laxantes, anticonceptivos, antiácidos, antibióticos y anticonvul- sivantes.
Enteropatía pierde-proteínas
Las proteínas plasmáticas pueden pasar a la luz intestinal a tra- vés de la mucosa inflamada o ulcerada (ej. enteritis regional), por alteración de las células de la mucosa (ej. celíaca), por aumento de la presión linfática o por rotura de vasos linfáticos dilatados (ej. linfangiectasia). Métodos de detección: albúmina marcada con cromo y transferrina marcada con In111 o CrCl 351 (la más usada). Los pacientes excretan de un 2-40% de la radiactividad inyectada frente a 0,1-0,7% de los sujetos nor- males. Otro método: determinación de alfa-1-antitripsina fecal (normal <2,6 mg/gr de heces). También existe disminución de inmunoglobulinas circulantes, lo que permite excluir causas renales, cardíacas y hepáticas de hipoalbuminemia.
Patogenia desconocida
(MIR 98, 8) - Hipertiroidismo e hipotiroidismo.- Hipoparatiroidismo: cursa con fósforo sérico aumentado (dife- rencia con la malabsorción primaria).
- Enfermedad de Addison. - Síndrome carcinoide. - Mastocitosis sistémica.
- Hipogammaglobulinemia: asociación con infestación por Giardia lamblia y enfermedad celíaca.
- Diabetes mellitus.
Manifestaciones clínicas
Resumidas en la tabla siguiente:52
] MALABSORCIÓN Y DIARREA [Principios inmedia- tos en general
MALABSORCIÓN DE
Adelgazamiento Grasas Diarrea, esteatorrea Proteínas Edemas, osteoporosis, atrofia muscular,hipopituitarismo secundario
Glúcidos Meteorismo y distensión. Diarrea ácida. Hierro Anemia ferropénica, queilitis
Tetania, osteomalacia Anemia megaloblástica, glositis B12 y fólico
Calcio
Hemeralopia, xeroftalmía, hiperqueratosis
SÍNTOMAS Y SIGNOS Vitamina A Raquitismo y osteomalacia Vitamina D Diátesis hemorrágicas Vitamina K Neuropatía periférica Vitaminas B1-B6
HipoMg, hipoK, hipoP, déficit de Zinc Alteraciones
electrolíticas
Pruebas diagnosticas de malabsorción
Determinación de las grasas en heces (Van De Kamer) Como la mayoría de los pacientes tienen esteatorrea (en diferen- tes grados), el mejor test de screening es la cuantificación de la grasa en heces de 24 h. Si >7 gr/24 h hay malabsorción de grasas.
Test de la d-xilosa
Se administra xilosa y se mide en suero (a los 60 min) y en orina (a las 5 horas: normal >4). Como se absorbe en yeyuno, si el test es anormal indica afectación de su mucosa. Sirve para distinguir entre maldigestión (normal) y malabsorción (eliminación por orina disminuida). Alta tasa de falsos negativos. También falsos positi- vos en sobrecrecimiento, ancianos, insuficiencia renal y ascitis.
Test de secretina
La más sensible y específica de insuficiencia pancreática exocri- na. Se mide la secreción del páncreas de bicarbonato, tripsina, amilasa y lipasa tras estímulo.
Test de bentiromida y test de pancreolauryl
Se administra v.o. bentiromida (es hidrolizada por la quimo- tripsina liberando PABA por orina) o bien pancreolauryl y se miden en orina. Si están disminuidos, indican insuficiencia pan- creática exocrina.
Tests respiratorios
Se basan en el hidrógeno espirado. Si hay sobrecrecimiento, la sustancia que demos vía oral se fermenta más, con lo que se produce más hidrógeno y se exhala más.
- Lactosa-H2: para la intolerancia a la lactosa (déficit de lactasa). - Lactulosa-H2 o glucosa-H2: para sobrecrecimiento bacteriano. - Xilosa-C13: para sobrecrecimiento bacteriano (MIR 04, 195). - C14-coliglicina (ácido biliar marcado). Para sobrecrecimien- to bacteriano y para malabsorción de ácidos biliares. - Trioleína-C14: se correlaciona con el grado de esteatorrea.
Test de Schilling (o de absorción de B12) 4 pasos o niveles.
1. Administración de vitamina B12i.m. (para saturar los recep- tores hepáticos) y luego una dosis radiactiva por vía oral, que es la que se determina en orina a las 48 h: si <7% de la admi- nistrada se considera malabsorción de la misma.
2. Administración de vitamina B12más factor intrínseco; si se
corrige: anemia perniciosa.
3. Administración de vitamina B12más extractos pancreáti- cos; si se corrige: insuficiencia pancreática.
4. Administración de vitamina B12, tras ciclo de antibióticos; si se corrige: sobrecrecimiento bacteriano.
Si no se corrige con ninguno de ellos, se tratará de una resec- ción o lesión de íleon terminal.
Otros parámetros indicativos indirectos de malabsorción - Descenso del colesterol, hierro, magnesio, calcio, zinc, vita- mina A.
- Alteración del tiempo de protrombina y la albúmina.
Biopsia intestinal
Siempre diagnóstica en la enfermedad de Whipple, la diarrea por complejo MAI, la abetalipoproteinemia y la agammaglobu- linemia (o hipogammaglobulinemia, también conocida como enfermedad de Bruton). Puede ser diagnóstica en ocasiones (según la zona biopsiada) en: linfoma, linfangiectasia, enfer- medad de Crohn, amiloidosis, gastroenteritis eosinofílica, para- sitosis y mastocitosis. La biopsia es anormal, pero no diagnós- tica en todos los esprúes (celíaco, tropical, colágeno), en el sobrecrecimiento bacteriano, la esclerodermia, la enteritis por radiación y el déficit de B12o fólico. La biopsia intestinal será
normal en las enfermedades por maldigestión pura.
Tratamiento
Consta de 2 partes: tratamiento específico según la enferme- dad de base (siempre que sea posible) y tratamiento de las defi- ciencias nutricionales.