LA SALUD EN EL MUNDO MODERNO

DESDE la segunda Guerra Mundial la gente de los países pobres ha empezado a tener los beneficios

de salud de que la gente de los países ricos ha disfrutado desde hace mucho tiempo. La teoría microbiana de las enfermedades había hecho posible una gran reducción en la carga opresiva de las enfermedades infecciosas, pero tomó más de un siglo para que la ciencia y las políticas basadas en la ciencia se difundieran desde sus lugares de origen hacia el resto del mundo. Si ésta hubiera sido toda la historia, los que adoptaron estas políticas más tarde finalmente se habrían puesto al corriente con los pioneros y la historia global de la salud habría sido la de la gradual eliminación de las desigualdades en la salud internacional que aparecieron por vez primera en el siglo XVIII. Pero aún

había más escapes que realizar, incluso en los países pioneros, y la extensión de la vida continuó aumentando, inclusive en los países que habían sido los líderes y aun después de que la mortalidad infantil se había vuelto rara. Ahora les tocaba el turno a las personas de mediana edad y a los ancianos.

Este capítulo trata de cómo ocurrieron esos escapes ulteriores y de lo que el futuro podría traer para la longevidad en el mundo rico. También trata de las implicaciones para la salud de un mundo altamente interconectado, en el cual cada vez tiene menos sentido hablar del mundo rico y el mundo pobre. Dados los medios de transporte y de comunicación más rápidos y más baratos, las innovaciones de la salud en un país tienen implicaciones casi instantáneas para la salud en el resto del mundo; tomó un siglo para que la teoría microbiana se difundiera, pero los descubrimientos modernos viajan mucho más velozmente. Las nuevas enfermedades, igual que los nuevos tratamientos, también transitan por las autopistas globales. En esta era de la globalización, las desigualdades internacionales en longevidad se han estado reduciendo. No obstante, la longevidad no es el único aspecto importante de la salud, y es mucho menos claro que las desigualdades internacionales en salud estén disminuyendo; seguramente no debemos considerar que estas desigualdades sean reliquias listas para ser lanzadas silenciosamente al basurero de la historia. La salud no consiste sólo en vivir y morir, sino en qué tan saludables están las personas mientras viven. Una medida de la salud ”viviente”, que provee tanto un antídoto como un complemento de la esperanza de vida, es la estatura humana —un indicador sensible de la carga de la desnutrición y la enfermedad, especialmente entre los niños—. Veremos que la mayoría de las personas del mundo — aunque no todas— son cada vez más altas. Pero el progreso es lento; al ritmo de las tasas de crecimiento del presente, tomará 200 años para que los hombres de la India alcancen la estatura de los ingleses de ahora. Y ésa no es la peor noticia: tomará casi 500 años para que las mujeres de la India alcancen a las inglesas.

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Las mejoras en la salud derivadas de la teroría microbiana estaban lejos de haberse completado en 1945, incluso en los países ricos; la tasa de mortalidad infantil en Escocia en ese año era tan alta como lo es en la India actualmente. Sin embargo, después de la segunda Guerra Mundial los aumentos en la longevidad en los países pioneros empezaron a depender crecientemente de la

reducción en la mortalidad entre las personas de mediana edad y los ancianos, y menos de las reducciones en la mortalidad entre los niños. Hoy en día, las principales causas de muerte ya no son la tuberculosis, la diarrea y las infecciones respiratorias, sino las enfermedades del corazón, los infartos y el cáncer. Pero la esperanza de vida continúa aumentando (aunque más lentamente en comparación con antes de 1950), impulsada no por la disposición de agua más limpia y vacunaciones más completas, sino por los avances médicos y los cambios de conducta.

Hacia 1950, los países ricos del mundo habían hecho la mayor parte del trabajo de escapar de las enfermedades infecciosas infantiles y en el año 2000 la obra estaba esencialmente concluida. Al momento de escribir este libro, en 2013, alrededor de 95% de todos los recién nacidos en los países ricos puede esperar vivir hasta cumplir su 50º aniversario. En consecuencia, el incremento ulterior en la longevidad ahora depende de lo que les suceda a las personas de mediana edad y a los ancianos. Aquí también ha habido mucho progreso en los últimos 50 años.

La gráfica IV.1 muestra lo que sucedió con la esperanza de vida a la edad de 50 años en 14 de los

países ricos del mun do. La esperanza de vida a los 50 se define como el número de años que alguien, en su 50º aniversario, puede esperar vivir, de modo que si la esperanza de vida a los 50 es de 25 años, esa persona puede esperar vivir hasta los 75 años de edad; igual que con la esperanza de vida al nacer, el cálculo supone que las tasas de mortalidad permanecerán constantes. La gráfica muestra los promedios para hombres y mujeres; como siempre, las mujeres viven más, pero aquí simplemente deseo mostrar la tasa de progreso para todos, en lugar de ver las diferencias entre los sexos. Incluso en 1950, las personas de 50 años de edad de todos estos 14 países podían esperar vivir al menos un par de años más allá del bíblico tres veces 20 más 10; esto también era válido incluso en Japón, que a la sazón era el país de peor desempeño del grupo. En 1950 había una desigualdad sustancial entre estos países, de 27.0 años en Noruega a 22.8 en Finlandia y 22.6 en Japón. El progreso era muy diferente en distintos países durante los años cincuenta y sesenta, pero después de 1970 la tasa de incremento en la longevidad se aceleró. También se sincronizó de una manera más cerrada entre estos países. Cualquiera que haya sido la causa de que la gente viviera más años, parecía funcionar casi de la misma manera en todas partes. Entre 1970 y 1990, la esperanza de vida a los 50 en estos países aumentó casi tres años. El progreso continuó después de 1990, pero aho ra había más diferencias entre los países; algunos, como Japón, se desempeñaron extraordinariamente bien, mientras que otros, como los Estados Unidos y Dinamarca, se rezagaron.

El principal mensaje de la gráfica es que en todas partes las personas de edad mediana y avanzada experimentaron grandes reducciones en las tasas de mortalidad después de 1950. Como vimos en el

capítulo II, nada de esto sucedió antes de 1950, cuando las mejoras en su mayor parte las

experimentaron los niños, con menores ganancias en esperanza de vida para edades mayores. El segundo mensaje es que unos países se han desempeñado mejor que otros. Japón, que estaba en el último lugar en 1950, ahora es el primero. Dinamarca, que se encontraba entre los líderes, ahora es el último, y los Estados Unidos, que empezaron a la mitad del grupo, ahora son el penúltimo.

GRÁFICA IV.1. Esperanza de vida a los 50 en los países ricos (hombres y mujeres en conjunto).

¿Cuál fue la causa de esto? Una razón de ello trasciende las especificidades de las enfermedades y su tratamiento. Las personas no quieren morir y dedicarán gran cantidad de recursos —los propios y los de sus gobiernos— para tratar de es capar a la muerte. Cuando grandes cantidades de niños mue ren antes de ser adultos, la prioridad de los padres y de la so ciedad en su conjunto es hacer algo acerca de la mortalidad infantil. Pero a medida que las personas viven más años, “la siguiente” enfermedad se vuelve la más importante, y la “siguiente” enfermedad típicamente significa la subsecuente cau sa de muerte más importante que aflige a las personas a una edad más avanzada que la enfermedad “anterior”. Habiendo aniquilado al primer monstruo del laberinto, la siguiente preocupación es el monstruo que acecha detrás de él, cuya presencia deviene mucho más significativa una vez que hemos encontrado la manera de deshacernos del primero.

Dado que la mortalidad infantil y las enfermedades infecciosas quedaron en gran medida a nuestras espaldas, en los años sesenta y setenta, los siguientes monstruos fueron las enfermedades crónicas que mataban a las personas de mediana edad: enfermedades cardiacas, infartos y cáncer. En este contexto, crónicas se aplica a las enfermedades que duran un tiempo —convencionalmente más de tres meses— y es lo opuesto de agudas, que se refiere a enfermedades que amenazan con ocasionar la muerte rápidamente, como ocurre con varias enfermedades infecciosas. (Quizá sería más preciso utilizar los conceptos no contagiosas e infecciosas.)

Como veremos, ha habido un gran progreso en la lucha contra las tres principales enfermedades crónicas, particularmen te contra las enfermedades cardiacas y los infartos, que pertenecen por igual a la categoría de enfermedades cardiovasculares. Al menos parte de este progreso provino de personas dispuestas a gastar grandes sumas de dinero, parcialmente en tratamientos, pero, más importante aún, en la investigación y el desarrollo que desentrañaron los mecanismos básicos de las enfer medades y permitieron el diseño de mejores tratamientos. A medida que el cáncer y las enfermedades cardiovasculares cedan en importancia —como es razonable esperar que ocurra—, la nueva urgencia se enfocará en desórdenes como la enfermedad de Alzheimer, una condición que era mucho menos importante en 1950, ya no digamos en 1850, porque muy poca gente vivía lo suficiente para sufrir ese padecimiento. Igual que en el siglo XIX, las nuevas enfermedades demandan nuevas

medicinas y ofrecen nuevas oportunidades para descubrirlas. Hoy en día, conforme la muerte envejece, las enfermedades desafiantes son las que afligen a personas cada vez más viejas.

El tabaquismo es una de las claves para entender las tendencias recientes de la mortalidad en los países de ingreso alto.1 Los patrones no son los mismos en todas partes, pero la difusión del tabaquismo ocurrió en todos lados durante la primera mitad del siglo XX, con subsecuentes

disminuciones en muchos países, si no en todos. Al principio era bastante menos probable que las mujeres fumaran en comparación con los hombres, de suerte que ellas empezaron a fumar más tarde y, en los países donde el tabaquismo está disminuyendo hoy en día, abandonan ese hábito más lentamente que los hombres. El tabaquismo trae beneficios a las personas en la forma de un placer inmediato, y era un placer barato y sociable para pobres y ricos por igual. Para mucha gente pobre era una actividad fácilmente accesible y costeable que proveía un escape temporal a vidas ocupadas y con frecuencia difíciles. Pero también trajo consigo enfermedad y muerte. El cáncer de pulmón se asocia con el tabaquismo de manera fuerte porque muy poca gente no fumadora muere de cáncer de pulmón, aun que no todos los que fuman padecen de ese mal. Las muertes de cáncer de pulmón ocurren con un rezago típico de casi 30 años respecto de las tendencias del tabaquismo, de suerte que la mortalidad asociada a este hábito continúa mucho después del cambio de conducta de los fumadores. Pero probablemente el cigarro mata a más personas de enfermedades cardiovasculares que de cáncer de pulmón, y existen además otras consecuencias no placenteras, como las enfermedades respiratorias. Entre éstas la más importante es la enfermedad pulmonar de obstrucción crónica, que incluye bronquitis y enfisema; esta enfermedad dificulta la respiración y es una causa principal de muerte.

En los Estados Unidos la publicación, en 1964, del Report on the Health Consecuences of Smoking [Informe sobre las consecuencias del tabaquismo en la salud] (para varones) del funcionario encargado de la salud en ese país se considera con frecuencia como el momento de inflexión del cambio de conducta de los fumadores; muchos estadunidenses adultos dirán que fumaron hasta que se publicó el informe, pero a partir de ese momento dejaron de fumar o, al menos, decidieron abandonar el cigarro inmediatamente después. No hubo mejor ejemplo que el del director general de salud pública, doctor Luther Terry. En un intento por minimizar la atención pública, la conferencia de prensa para la publicación del informe se fechó para un sábado en la mañana en Washington, D. C., y mientras viajaba hacia la sala de conferencia en su limusina, el doctor Terry estaba fumando. Para su intensa irritación —“¡Qué les importa!”—, una asistente le advirtió que la primera pregunta sería si él fumaba. De hecho así fue, y Terry respondió con un rotundo “No”. “¿Desde cuándo?”, fue la siguiente pregunta. La respuesta: “Desde hace 20 minutos”. Millones de estadunidenses siguieron el ejemplo del funcionario en años posteriores. A principios de los años sesenta, cuando cerca de 40% de la población fumaba y cada persona consumía más de una cajetilla por día, las ventas de cigarrillos registraron un pico en alrededor de 11 diarios por adulto.

Puede dudarse razonablemente de que el informe del director general de salud pública por sí mismo haya cambiado todo. Antes había habido varios informes acerca de las consecuencias del tabaquismo sobre la salud —de hecho, el médico de mi madre en Edimburgo le ordenó en 1945 que dejara de fumar durante su embarazo, lo cual puede ser la razón por la que estoy escribiendo este libro—, e incluso en los Estados Unidos el pico de 1964 en gran parte fue una coincidencia. Mucho antes de 1964 el tabaquismo entre los hombres había estado disminuyendo, y entre las mujeres había estado aumentando por algún tiempo; lo que alcanzó un pico en 1964 fue la suma de ambos.

menos en los países ricos, de suerte que uno podría pensar que ese hábito ha disminuido en todas partes. No obstante, persisten dife rencias significativas entre países y entre hombres y mujeres. Los niveles de ingreso y el costo local de los cigarrillos varían de un país a otro, y los países tienen diferentes actitudes sobre las advertencias de salud y las restricciones de fumar en lugares públicos. Ninguno de estos factores explica mucho las diferencias entre hombres y mujeres. En algunos países el que las mujeres fumaran acarreaba una mala reputación social —en Escocia en los años cincuenta las mujeres que fumaban en la calle eran consideradas (al menos por mi madre) como un poco más que prostitutas—, y el derecho a fumar se asoció con los movimientos a favor de la igualdad de derechos para las mujeres. En los Estados Unidos, así como en el Reino Unido, Irlanda y Australia, el tabaquismo en las mujeres igualó o incluso superó al de los hombres, aunque en la actualidad la prevalencia del tabaquismo está disminuyendo en ambos sexos. En Japón, la tasa de tabaquismo entre los hombres ha sido extraordinariamente alta (cerca de 80% en los años cincuenta), aunque ahora está disminuyendo; muy pocas mujeres japonesas han fumado alguna vez. En Europa continental, el tabaquismo también está disminuyendo en general, pero existen varias excepciones, especialmente entre las mujeres. Como alguien bromeó alguna vez, el informe del director general de salud pública no se tradujo a lenguas “extranjeras”.2

Existe un paralelo entre la difusión del tabaquismo y la de la teoría microbiana de las enfermedades que ocurrió menos de un siglo antes. Los cigarrillos son, o fueron, parte intrínseca de la forma de vida de la gente, y son, o fueron, una fuente importante de placer. El conocimiento de que los cigarrillos son dañinos reduce la probabilidad de que la gente fume, pero hay consideraciones compensatorias… sin mencionar que es un hábito difícil de abandonar. El conocimiento de la teoría microbiana requería incorporarse en el mantenimiento cotidiano del hogar y la higiene, y también implicaba hábitos y formas de vida que eran difíciles y en ocasiones costosos de cambiar. En ambos casos, el papel de los géneros era importante. Las mujeres eran las principales responsables del mantenimiento del hogar y de las tareas del cuidado de los niños para las que era importante implementar medidas en contra de la difusión de los gérmenes, y en muchas familias las mujeres se convirtieron en el “policía de los gérmenes” del hogar.3 En el caso de los cigarrillos, el tabaquismo se vinculó primero a la opresión y más tarde a la liberación de las mujeres. Es importante no perder de vista que los cigarros no son análogos a la bacteria del cólera o al virus de la viruela, a pesar de la actual satanización del tabaco y el frecuente uso de los términos plaga o epidemia para referirse al tabaquismo. Seguramente el tabaquismo es dañino para la salud, pero también trae beneficios, algo que nadie jamás argumentó a favor de la peste bubónica o, lo que para el caso es lo mismo, el cáncer de mama. Si una persona decide que los placeres del tabaquismo compensan más que proporcionalmente las consecuencias para la salud, no es una señal de locura. En los Estados Unidos muchas municipalidades hoy en día están recolectando sumas sustanciales de dinero predominantemente de personas más pobres que eligen fumar; estos fondos se usan en gran parte para compen sar los impuestos a la propiedad de gente rica. No está para nada claro que cualquier anulación del interés de la salud pública justifique este gravamen a los pobres para beneficiar a los ricos.

En la gráfica IV.2 el aumento y el descenso del tabaquismo se reflejan en el aumento y el descenso

de las muertes por cáncer pulmonar.4 Las gráficas muestran las tasas de mortalidad debido al cáncer pulmonar para personas de entre 50 y 69 años de edad desde 1950 en Australia, Canadá, Nueva Zelanda, los Estados Unidos y los países del noroeste de Europa. En ambas gráficas la línea gruesa color oscuro representa a los Estados Unidos. En la gráfica de los hombres vemos una explosión de

la mortalidad que alcanza un pico alrededor de 1990, aproximadamente dos o tres décadas después del pico en el tabaquismo, y después disminuye. A la derecha, debido a que las mujeres comenzaron a fumar más tarde, la disminución se reduce sólo a unos pocos países y la gráfica se asemeja a las fauces abiertas de un cocodrilo.

La explosión del tabaquismo entre las mujeres aún continúa, aunque para algunos países, incluyendo a los Estados Uni dos, la mortalidad por cáncer de pulmón ha comenzado a disminuir. Las mujeres nunca fumaron tanto como los hombres, por lo cual sus tasas de mortalidad son menores, estando en línea con sus tasas de tabaquismo en años anteriores, si bien los países en donde las mujeres fuman experimentan tasas de mortalidad más altas. Finalmente, nótese que, aunque el cáncer de pulmón es una causa importante de muerte, sólo una pequeña fracción de 40% de quienes fumaban murió (o morirá) realmente de cáncer de pulmón; la tasa de mortalidad promedio anual en los Estados Unidos en los peores años fue sólo un poco más de 200 por cada 100 000 personas, o una quin ta parte de 1%.

GRÁFICA IV.2. Mortalidad a causa del cáncer pulmonar (la línea gruesa color oscuro correspondea los Estados Unidos).

Aunque los fumadores tienen una probabilidad de morir de cáncer de pulmón 10 a 20 veces mayor que los no fumadores, la gran mayoría de los fumadores no mueren de esta enfermedad; el Memorial