Según la Organización Mundial de la Salud (2001a), aproximadamente 500 millones de personas en el mundo padecen de algún trastorno mental, y esta cifra se incrementará notoriamente en las siguientes décadas. Lamen- tablemente, desde ya, un gran número de personas no recibe tratamiento (World Health Organization, 2004), y los recursos humanos y materiales son insuficientes para responder a la demanda de atención en las instituciones públicas de salud mental. Por supuesto, México no escapa a este alarmante escenario (Medina-Mora, Borges, Lara y cols., 2003). Este panorama pone en evidencia la necesidad de emprender acciones que faciliten la atención de los problemas de salud mental que más aquejan a la población, entre los cuales se encuentran los de ansiedad.
Por sus características específicas, la terapia cognitivo-conductual es una he- rramienta ideal para el tratamiento de los trastornos mentales en general y de los de ansiedad en particular; sobre todo en escenarios institucionales
que requieren de métodos de atención efectivos y al mismo tiempo apli- cables a gran escala (a un buen número de personas y en períodos cortos de tiempo). En tal sentido, los manuales, considerados como “un conjunto de guías que describen los procesos y las técnicas terapéuticas, y que por lo menos en algunas ocasiones provee de la teoría del cambio subyacente en los que están basados estos procedimientos y técnicas” (Ollendick, 2004), lejos de ser “recetas de cocina” inflexibles, permiten la reproducción de las intervenciones que han demostrado ser efectivas, las que además pueden aplicarse en formatos breves y/o grupales.
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L MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
DE LA FOBIA AL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOLas teorías del aprendizaje que dan sustento a la terapia de conducta son el condicionamiento clásico o respondiente de Pavlov (1927), el condicio- namiento operante o instrumental de Skinner (1953), y el aprendizaje vi- cario, por observación o modelamiento de Bandura (1977). Domjan (1988), como muchos otros autores, presenta una descripción pormenorizada de los fundamentos, mecanismos y procedimientos de los dos primeros tipos de aprendizaje, los que aquí se exponen de manera breve y aplicada a los trastornos de ansiedad.
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L CONDICIONAMIENTO CLÁSICO ENLOS TRASTORNOSDE ANSIEDADLa teoría del condicionamiento clásico explica los mecanismos de asociación de estímulos que hacen posible la presencia de conductas (respuestas) re- flejas o innatas ante eventos que originalmente (biológicamente hablando) no las provocaban. Así, en un ejemplo aplicado a los trastornos de ansiedad en general, y a la fobia específica en particular, la respuesta emocional y conductual de sobresalto se da de forma refleja (incondicionada) ante un ruido fuerte que podría implicar un riesgo para nuestra supervivencia (estímulo incondicionado), pero no así ante un estímulo “inocuo” (objeto o situación, como un elevador, o conducir un vehículo) (estímulo neutro). Cuando estos estímulos ocurren en un mismo tiempo y espacio, la respues- ta de sobresalto se presentará con la presencia de su estímulo desenca- denante (incondicionado); sin embargo, después de que ambos estímulos han sido asociados a esta experiencia, la sola presencia del estímulo antes neutro (elevador o conducir un vehículo) provocará la respuesta de sobre- salto. A partir de ese momento, el estímulo (avión o conducir un vehículo)
que en ausencia del incondicionado puede provocar la respuesta de so- bresalto, se denomina como “estímulo condicionado”; y el sobresalto que ocasiona, “respuesta condicionada”. Ahora, la sola presencia del avión o la simple posibilidad de conducir un vehículo (estímulos condicionados), en ausencia de un ruido fuerte u otro estímulo incondicionado que alerte de un peligro real, podrá producir una respuesta de sobresalto importante (respuesta condicionada), que la mayoría describimos subjetivamente como “ansiedad” (Ver Tabla 5).
Tabla 5. Esquema de condicionamiento clásico para el miedo intenso a los elevadores.
EI = RI EN = no RI EI + EN = RI EC = RC
Ruido fuerte = sobresalto Elevador¹ sobresalto
La experiencia de ir dentro de un elevador, que de pronto se escuche un ruido fuerte y el aparato quede detenido por espacio de 5 minutos.
Elevador = sobresalto
Además, este estímulo condicionado (elevador o conducir un vehículo) puede ahora asociarse con otros estímulos neutros, de manera que estos últimos adquieran la capacidad de producir también la respuesta condi- cionada (sobresalto). A este proceso se lo conoce como condicionamien- to de orden superior; y es útil para comprender el desarrollo de otro trastorno: la agorafobia. Como ejemplo al respecto vale citar a Wolpe (1990), quien describió el caso de una mujer que desarrolló primero un miedo a las muchedumbres (de manera desconocida) y por ello iba al cine sólo durante el día, cuando hay poca gente. En una de esas ocasio- nes, la sala se llenó de ponto, lo que le produjo altos niveles de ansiedad y la subsiguiente asociación de las salas de cine con las multitudes. “Así, un estímulo condicionado de temor (multitudes) condicionó el temor a otro estímulo (salas de cine), que antes era inocuo, como el condiciona- miento de orden superior” (Domjan, 1999, p. 94). Después la mujer evitó ir a las salas de cine y, bajo otro mecanismo de condicionamiento clásico: la generalización (donde los estímulos parecidos al estímulo condicio- nado pueden provocar la respuesta condicionada) eludió también otros lugares públicos, aunque estuvieran vacíos (restaurantes, iglesias, etc.) (Ver Tabla 6).
Tabla 6. Esquema de condicionamiento de orden superior en un caso de agorafobia. EC1 EI RC MUCHEDUMBRES ??? ANSIEDAD EC2 EC1 RC
SALAS DE CINE MUCHEDUMB RES
ANSIEDAD
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L CONDICIONAMIENTO OPERANTEEN LOSTRASTORNOS DEANSIEDADEl condicionamiento operante implica un proceso de aprendizaje mediante el cual se incrementa o disminuye la probabilidad de que la conducta se repita debido a las consecuencias que ha merecido. Las consecuencias po- sitivas que incrementan la probabilidad de que una conducta se repita son conocidas como “reforzadores”, los que pueden ser positivos o negativos. Para no confundir –como muchas veces sucede– el reforzador negativo con el castigo (que disminuye la probabilidad de que la conducta se repita), reflexionemos un momento en el siguiente hecho: recibir algo positivo (re- forzador positivo) es tan reforzante como eliminar algo negativo a través de una conducta (reforzador negativo).
En los ejemplos de fobias específicas y agorafobia que anteceden, con esta teo- ría podemos entender la presencia de conductas de evitación (no utilizar eleva- dores, no conducir un vehículo, o no ir a lugares públicos), en virtud de que éstas se refuerzan negativamente ante la reducción de la ansiedad que les sigue. De la misma manera, las conductas compulsivas presentes en el trastorno obsesivo compulsivo, al cumplir con la función de reducir la ansiedad que provocan los estímulos externos (antecedentes, situaciones), las obsesiones (estímulos internos; pensamientos y/o imágenes) y la interpretación subje- tiva y negativa de los mismos (cogniciones), serán reforzadas negativamen- te, y por tanto tenderán a repetirse
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OS MODELOS COGNITIVOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDADEn lo que atañe a los fundamentos teóricos de las intervenciones cogniti- vas, es importante señalar primero que “la terapia de conducta ha incluido
siempre a los elementos cognitivos como una parte importante de su teoría básica; ya Pavlov insistió en el lenguaje como un segundo sistema de seña- les, incorporando la cognición en la reflexología, y la moderna teoría del aprendizaje insiste en la relevancia de la cognición incluso en los procesos de aprendizaje y condicionamiento de los animales inferiores (...) todos los tratamientos conductuales utilizan estrategias cognitivas” (Eysenck, 2002). Dicho de manera simple, el supuesto teórico central y común a las inter- venciones cognitivas es que la forma en que pensamos (procesos y conte- nidos de pensamiento) determina en buena medida cómo nos sentimos y nos comportamos; y así, la identificación y modificación de procesos de pensamiento disfuncionales (como el pensamiento dicotómico, por ejem- plo) y de contenidos de pensamiento irracionales (en palabras de Ellis, 1962) o automáticos (en las de Beck, 1976) permite producir un cambio terapéutico. Los autores de los modelos teóricos y técnicas de interven- ción cognitivo-conductuales (como Ellis o Beck) han elaborado magníficos textos para exponer los problemas de procesamiento de la información y los contenidos de pensamiento irracionales, desadaptativos y automáticos característicos de cada trastorno mental, incluyendo los de ansiedad. Esto facilita la tarea clínica de identificar y modificar los problemas cognitivos de los pacientes, así como la sistematización y prueba de eficacia de las intervenciones para poblaciones específicas. Caballo (2002b) ofrece una compilación de las descripciones de los modelos y técnicas cognitivo-con- ductuales para la gran mayoría de los trastornos mentales, y en el volu- men 1 que referimos, se abordan los relativos a la ansiedad (además de los sexuales, afectivos y psicóticos).
Muchos de los errores de procesamiento de la información son comunes a varios trastornos mentales, y los contenidos de pensamiento, aunque evi- dentemente tienen una variación, se refieren a las ideas que presenta una persona, la forma en que da significado a un evento específico. Las perso- nas “ansiosas” tienden, por ejemplo, a anticipar consecuencias negativas aun sin tener suficientes datos para hacerlo, lo que se manifiesta en ideas tales como: “Y si...” (argumento de que algo “malo” ha pasado o pasará). En el caso de la fobia específica a conducir un vehículo –ejemplificado pá- rrafos atrás–, entre los pensamientos reportados con más frecuencia se en- cuentran: “tendré un accidente”, “saldré herido”, “los otros conductores se enojarán conmigo”, “me perderé”, “atropellaré a un peatón o animal”, “me moriré”, “el miedo me abrumará y no seré capaz de reaccionar rápi- damente” (Anthony, Craske y Barlow, 1995, en: Anthony y Barlow, 2002). Como puede observarse, algunos pensamientos están relacionados especí- ficamente con la situación y otros con la sensación de ansiedad.
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STRATEGIAS DE INTERVENCIÓNLos terapeutas cognitivo-conductuales pueden optar por utilizar solo téc- nicas conductuales (por ejemplo: exposición, en sus diversas modalidades), las puramente cognitivas (como reestructuración cognitiva), o una combi- nación de ambas. Ello en virtud de que puede lograrse una reducción signi- ficativa del miedo utilizando cualquiera de las técnicas, por separado o en combinación (Marks y Dar, 2000), y a que algunas han demostrado ser más efectivas que otras para determinados trastornos de ansiedad.
Así, por ejemplo, bien puede optarse por el tratamiento de una persona con Trastorno Obsesivo Compulsivo con base en la sola Exposición in vivo
con prevención de respuesta, o de alguien con Fobia Específica con solo
Desensibilización sistemática.
Ambos son tratamientos meramente conductuales que, por su efectividad, han logrado ser considerados los de primera elección para estos trastornos. No obstante, otros terapeutas optarán por sumar a estás técnicas algunas otras de tipo cognitivo, como son la “detención del pensamiento” o la “re- estructuración cognitiva”, utilizadas con frecuencia para el tratamiento de Trastorno Obsesivo Compulsivo y la Fobia, respectivamente.
Algunos de los tratamientos que combinan ambas técnicas, conductuales y cognitivas, se denominan de manera diferente al tratamiento exclusivamente conductual o cognitivo. Así, el “Entrenamiento en Inoculación al Estrés” (Mei- chenmaum, 1977a), que imparte tanto “exposición gradual y entrenamiento en relajación” como “reestructuración cognitiva y entrenamiento en solución de problemas”, es una opción cognitivo-conductual para la Fobia Específica. Un ejemplo más reciente es el programa de Tratamiento del Control de Pánico desarrollado por el grupo de Barlow (1988), que incluye psicoedu- cación, “exposición” (a sensaciones interoceptivas similares a las que se ex- perimentan en un ataque de pánico), y “reestructuración cognitiva” (de creencias erróneas acerca del pánico y la ansiedad).
A continuación se describen algunas de las técnicas conductuales y cognitivas que han demostrado ser efectivas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Con la finalidad de facilitar su comprensión, se las ha agrupado en cinco categorías generales de acuerdo con su objetivo principal, léase técni- cas para: 1) Psicoeducación, 2) Desactivación, 3) Contra-condicionamiento, 4) Reestructuración cognitiva, y 5) Desarrollo de otras habilidades de interés. En la Tabla 8 se presenta un esquema de las mismas para que el lector ob- tenga un panorama general antes de proceder a su análisis detallado.
Tabla 8. Técnicas conductuales y cognitivas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad.
1.Psicoeducación 2. Desactivación
2.1 Entrenamiento en Respiración profunda 2.2 Entrenamientos en Relajación
2.2.1 Relajación de pares de músculos (Jacobson, 1962) 2.2.2 Respuesta de Relajación (Benson, 1976)
2.2.3 Relajación autógena (Schultz, 1969) 3. Contra-condicionamiento
3.1 Desensibilización sistemática (Wolpe, 1958) 3.2 Inundación
3.3 Exposición in vivo con prevención de respuesta (Meyer, 1966) 4. Reestructuración cognitiva
4.1 Terapia Cognitiva (Beck, 1976)
4.2 Terapia Racional Emotiva (Ellis, 1962) 5. Desarrollo de otras habilidades de interés
5.1 Entrenamiento en Habilidades Sociales (Salter, 1949) 5.2 Detención del pensamiento
5.3 Auto instrucciones (Meichenbaum, 1977b)
5.4 Entrenamiento en Solución de Problemas (D´Zurilla y Goldfried, 1971)
1. P
SICOEDUCACIÓNEl uso de técnicas y métodos de enseñanza dirigido al aprendizaje acerca de un trastorno mental y de las formas eficientes de afrontarlo, denomina- do “Psicoedudación” (Barter, 1984; Goldman, 1988), es sin duda el primer paso para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos mentales, desde la Esquizofrenia (Rebolledo y Lobato, 1997), hasta los de Ansiedad (Anthony y Barlow, 2002); y cuando es posible se generaliza a los familiares, en función de que ello suele ser muy benéfico para el paciente (Grunes y cols., 2001).
Según Rebolledo y cols. (1990), los objetivos de la intervención psicoeduca- tiva son: a) Proporcionar a los participantes información actualizada y com- prensible acerca de la enfermedad mental, enfatizando la relación entre vulnerabilidad biológica y factores psicosociales; b) Enseñar a los pacientes a discriminar los síntomas de la enfermedad, a reconocer los efectos secun- darios a la medicación para informar de ellos al psiquiatra, y a valorar la medicación farmacológica como un factor de protección; c) Incrementar el reconocimiento, comprensión y habilidades de afrontamiento de los fac- tores de riesgo, como son el estrés ambiental y el consumo de alcohol u otras sustancias psicotrópicas (drogas ilegales); d) Crear una alianza entre paciente, familiares y profesionales orientada a disminuir los resentimien- tos y culpas, a alcanzar metas a corto plazo, y a establecer estrategias de afrontamiento en las crisis que pudieran presentarse; e) Identificar y poten- ciar recursos de los pacientes y de sus familias; f) Proporcionar a los partici- pantes (y familiares) un ambiente de enseñanza y apoyo socio-afectivo, la superación del aislamiento y estigma propios de una enfermedad mental, y esperanzas realistas basadas en los logros de la investigación científica acerca del padecimiento en cuestión.
Las intervenciones cognitivo-conductuales para los trastornos de ansiedad generalmente incluyen: 1) la exposición de las características todas del tras- torno (definición, síntomas, etiología –conteniendo aspectos biológicos y el modelo cognitivo conductual correspondiente–, prevalencia, curso, pro- nóstico); y 2) la descripción de los tratamientos que han mostrado ser efec- tivos, incluyendo los farmacológicos y el cognitivo-conductual (Andrews y cols., 2003).
2. E
STRATEGIASPARAD
ESACTIVACIÓNEn la gran mayoría de los tratamientos cognitivo-conductuales para los tras- tornos de ansiedad se incluyen sesiones iniciales en las que se enseña a los pacientes algunas de las técnicas (las de su preferencia) para el control de la ansiedad, antes de descondicionar los estímulos que la originan. En virtud de que el mecanismo conductual que explica el desarrollo y mantenimiento de los trastornos de ansiedad es el condicionamiento clásico, y que su eli- minación en buena medida depende, entonces, del descondicionamiento de los estímulos que provocan ansiedad, no es indispensable enseñar al paciente técnicas para desactivación como la relajación o la respiración. Las técnicas para descondiconar pueden ser aplicadas con o sin el entrenamien- to en habilidades de relajación y respiración. La “desensibilización sistemá- tica” y la “inundación”, dos métodos de exposición para descondicionar, se
diferencian precisamente en que la primera entrena al paciente en relaja- ción para después exponerlo al estímulo temido, y la segunda lo expone sin entrenamiento previo en forma alguna de relajación.
La tabla 8 incluye las técnicas de desactivación que se han empleado para el tratamiento de personas con trastornos de ansiedad. A continuación se describe el procedimiento para la aplicación de las más frecuentemente utilizadas.
Entrenamiento en Respiración profunda
Las técnicas de respiración son útiles para cualquier trastorno de ansiedad, y particularmente para el de pánico. Esto se debe a que los ataques de pá- nico se encuentran íntimamente relacionados con la hiperventilación (hasta el punto de llegar a suponer que la hiperventilación causa y/o exacerba las crisis de pánico), y ésta puede ser controlada efectivamente con técnicas de respiración (Lum, 1983; Rapee, 1985), como es la de respiración profunda. En términos generales, el procedimiento para llevar a cabo el entrenamien- to en respiración profunda se desarrolla del siguiente modo:
1. El terapeuta explica al paciente los beneficios probados científicamen- te de la respiración profunda para controlar la ansiedad. En el caso del trastorno de pánico, por ejemplo, se expone que se ha demostrado que la respiración profunda puede incluso aliviar una crisis de pánico severa.
2. El terapeuta expone el razonamiento de la técnica. Robles (2003) utilizó la siguiente instrucción en población mexicana: “Cuando somos bebés respiramos de una manera adecuada (respiración diafragmática): inha- lamos mucho aire hasta llenar nuestro cuerpo y luego lo soltamos todo (ilustrar con ejemplo). Sin embargo, poco a poco vamos aprendiendo a respirar de forma cortada, para que no se vean todos esos movimien- tos del estómago que se producen cuando respiramos profundamente. Por eso necesitamos reaprender a respirar adecuadamente, al menos en aquellos momentos en que queramos sentirnos tranquilos”.
3. El terapeuta instruye al paciente para llevar a cabo la técnica:
a. “Siéntate y relájate. Coloca tu cuerpo ‘derecho’ pero relajado y cierra tus ojos lentamente.”
b. “Inhala (toma aire) durante siete segundos, mientras “inflas” tu estó- mago con ese aire... Si estás respirando adecuadamente, tu estómago se infla como una bolsa cuando la soplan... si estás respirando inco- rrectamente, entonces subes los hombros y tu estómago permanece