Manual Tcc Trastornos de Salud

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(2) Manual de psicoterapia cognitivo-conductual para trastornos de la salud Nicolás Alejandro Hernández Lira Juan de la Cruz Sánchez Sánchez. Colección Psicología, Psiquiatría y Psicoanálisis. www.librosenred.com.

(3) Dirección General: Marcelo Perazolo Dirección de Contenidos: Ivana Basset Diseño de cubierta: Cinzia Ponisio Diagramación de interiores: Federico de Giacomi. Está prohibida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de cualquier forma o de cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, registro u otros métodos, sin el permiso previo escrito de los titulares del Copyright. Primera edición en español en versión digital © LibrosEnRed, 2007 Una marca registrada de Amertown International S.A. Para encargar más copias de este libro o conocer otros libros de esta colección visite www.librosenred.com.

(4) ÍNDICE. Prólogo Capítulo 1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual. 9 12. Introducción. 12. Cognición y filosofía. 13. Cognición e intelectualismo. 18. Cognición y psicología. 19. Cognición e información. 22. Cognición y conducta. 24. Psicología cognitiva. 27. Cognición y posracionalismo. 36. Conclusiones. 40. Bibliografía. 42. Capítulo 2 - Psicoterapia cognitivo-conductual en pacientes con Diabetes Mellitus tipo II. 49. Introducción. 49. Fundamentos teóricos de la terapia cognitivo-conductual. 50. Evaluación y diagnóstico. 52. Estrategias de intervención psicoterapéutica en pacientes con Diabetes Mellitus tipo II. 58. Intervención psicoterapéutica y descripción del programa. 62. Conclusiones. 66. Bibliografía. 67.

(5) Capítulo 3 - Psicoterapia cognitiva-conductual en el trastorno de la Esquizofrenia. 71. Introducción. 71. Antecedentes de la Esquizofrenia. 74. Características de la Esquizofrenia. 76. Síntomas de la Esquizofrenia. 77. Instrumentos de valoración y diagnóstico. 81. Tipos de Esquizofrenia. 84. Tratamiento farmacológico. 86. Psicoterapia cognitivo-conductual aplicada a la Esquizofrenia. 88. Prevención de las recaídas. 94. Caso clínico. 94. Programa de intervención. 97. Conclusiones. 98. Bibliografía. 100. Lecturas recomendadas. 103. Capítulo 4 - Intervenciones cognitivo-conductuales en Adicciones (Problemas de dependencia moderada al alcohol). 104. Introducción. 104. Reseña del panorama de adicciones en México. 104. Intervenciones cognitivo-conductuales para problemas de alcohol. 107. Teoría del Aprendizaje Social. 109. Desarrollo de expectativas hacia los efectos del alcohol. 112. Principales componentes que forman parte de los programas de enfoque cognitivo-conductual.. 116. Prevención de Recaídas. 124.

(6) Técnicas de medición e intervención. 130. Evaluación de adolescentes. 133. Relación de instrumentos adaptados a México. 143. Procedimiento del programa. 159. Programa de usuarios crónicos de alcohol (CRA). 164. Bibliografía. 171. Lectura complementaria. 176. Capítulo 5 - Psicoterapia cognitivo-conductual para los trastornos de Ansiedad. 177. Introducción. 177. Ansiedad normal y patológica. 177. Definición y prevalencia de los trastornos de ansiedad. 178. Evaluación de la ansiedad. 180. Acerca de los instrumentos para el diagnóstico. 181. Acerca de los instrumentos para evaluación de severidad. 183. Evaluación cognitivo-conductual de los trastornos de ansiedad. 189. El modelo cognitivo-conductual de los trastornos de ansiedad: de la fobia al trastorno obsesivo compulsivo. 193. Los modelos cognitivos de los trastornos de ansiedad. 195. Estrategias de intervención. 197. Estructura de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. 210. Resumen. 212. Conclusiones. 214. Bibliografía. 216. Lecturas complementarias. 225.

(7) Capítulo 6 - Psicoterapia cognitivo-conductual para la Obesidad. 227. Introducción. 227. Marco teórico y conceptual. 229. Evaluación y diagnóstico. 233. Descripción del programa de tratamiento. 234. Finalización del tratamiento y seguimiento. 243. Conclusiones. 243. Bibliografía. 245. Lectura complementaria. 247. Capítulo 7 - Psicoterapia cognitivo-conductual para la Ansiedad en los niños. 248. Introducción. 248. Fundamentación teórica. 249. Modelos específicos de condicionamiento. 251. Evaluación y diagnóstico. 253. Estadios del desarrollo cognitivo. 256. Estrategias y técnicas de intervención. 257. Clasificación de los Trastornos de Ansiedad. 266. Bibliografía. 272. Bibliografía complementaria. 273. Capítulo 8 - Presente y futuro de la psicoterapia cognitivo-conductual en México. 274. Introducción. 274. Algunos antecedentes. 275. Actualidad. 276. Futuro. 278.

(8) Bibliografía. 280. Acerca de los autores. 281. Acerca de los colaboradores. 283. Editorial LibrosEnRed. 285.

(9) PRÓLOGO. Como nunca antes, desde las conclusiones de J. J. Eynseck1 acerca de la poca o nula efectividad de la psicoterapia de aquel momento, se han realizado innumerables esfuerzos por lograr la atención psicológica basada en evidencia científica para aquellos que sufren. Si bien se cuenta ya con intervenciones de probada efectividad para una gran variedad de alteraciones conductuales y emocionales, falta aún asegurar su entrenamiento y difusión, sobre todo en países en desarrollo y/o de habla no inglesa. Precisamente en este punto cobra relevancia un texto como el que el lector tiene en sus manos, cuyo propósito es dar a conocer las aplicaciones de la terapia cognitivo-conductual en alteraciones físicas y mentales que constituyen problemas de salud pública en nuestro país, así como en muchos otros del orbe. En un contexto en el que los libros a disposición sobre este tema han sido mayormente elaborados en lengua inglesa, sus traducciones llegan tarde y su información científica es de efectividad generada en otras latitudes, este Manual de psicoterapia cognitivo-conductual se presenta como medio de actualización continua para todos aquellos clínicos de nuestra región que no tienen la posibilidad lingüística o económica de acceder a dicha bibliografía, así como un excelente medio de consulta para toda la gama de profesionales de la salud vinculados con su tema. Norman Sartorious2, una de las mentes más brillantes en salud mental de nuestro tiempo, plantea como problemas de salud pública aquellas alteraciones que tienen una alta prevalencia o incidencia, y/o que ocasionan disfunción importante o complican situaciones médicas, y/o que son sensibles para una comunidad en particular. Por una u otras de estas razones se tratan aquí problemas de salud pública. En primer lugar, la Diabetes Mellitus, la Obesidad y la Ansiedad, padecidas por gran cantidad de personas y familias en nuestro país, y que se caracterizan por alta comorbilidad con enfermedades físicas y mentales. En segundo lugar, la Esquizofrenia, uno de los trastornos mentales más severos y persistentes, que puede conducir a un. Decline and fall of the Freudian empire, London: Viking, 1985. Fighting for Mental Health. A personal View. London: Cambridge University Press, 2002. 1. 2. 9 LibrosEnRed.

(10) Rebeca Robles García. deterioro significativo del funcionamiento del individuo y su familia. Aunque tiene una incidencia baja, su prevalencia es de al menos el 1% dada la expectativa de vida de quienes la padecen, y su tratamiento suele ser muy costoso, más aun en condiciones asilares como las que persisten en muchos de nuestros centros de atención. Finalmente, las adicciones se incrementan en México, y aunque las cifras son lejanas a las de países de alto consumo, resultan un tema altamente sensible para ciertas comunidades locales. Todos estos problemas de salud se abordan con base en una visión integral, por un lado, enfatizando el tratamiento interdisciplinario de los trastornos mentales para aunar a la intervención cognitivo-conductual las maniobras psicofarmacológicas que han demostrado ser efectivas; por otro lado, para el caso de las enfermedades físicas –que evidentemente deben ser manejadas en forma simultánea al médico especialista correspondiente– distinguiendo dos quehaceres fundamentales del psicólogo: sus estrategias para aumentar el apego al tratamiento y mejorar los síntomas físicos, y la disminución de la presencia de problemas emocionales para aumentar la calidad de vida del individuo, en consonancia con el planteamiento de la Organización Mundial de la Salud: “Sin bienestar mental no hay salud física”3. El capítulo introductorio detalla los principios filosóficos y científicos de la terapia cognitivo-conductual, poniendo en conocimiento del lector sus fundamentos y preceptos básicos y permitiendo diferenciarla de los modelos conductuales tradicionales, así como de las más recientes aproximaciones constructivistas o posmodernistas. Esta primera sección ha sido elaborada por quien fuera maestro de muchos de los que después nos enfocamos aquí a definir cada uno de los padecimientos selectos, los modelos cognitivo-conductuales que explican su aparición y/o mantenimiento, los métodos válidos y confiables para su evaluación, y las técnicas y procedimientos cognitivo-conductuales que han demostrado ser efectivos para su prevención y/o tratamiento. Además de la bibliografía empleada, que se consigna al final de cada capítulo, en varios se anexa información de investigación reciente generada en nuestro país y un apartado de lecturas recomendadas o complementarias para el lector interesado. El manual cierra con un capítulo singular: uno de los primeros esfuerzos por dilucidar el presente y futuro de la psicoterapia cognitivo-conductual. World Federation for Mental Health. La relación entre la salud física y la salud mental. Trastornos concurrentes. Día Mundial de la Salud Mental, Organización Mundial de la Salud, 2004. 3. 10 LibrosEnRed.

(11) Prólogo. en nuestro país. Se mencionan algunas de las instituciones y personalidades dedicadas a la atención y formación en este sistema de psicoterapia con el deseo de propiciar una interacción fructífera entre y con las mismas. Sin duda, este libro contará con valor heurístico para motivar a algunos a transmitir aquello que ha demostrado ser efectivo o a generar nuevos conocimientos sobre cada tema. Hago mías, por fin, las palabras de Albert Einstein, el universal prodigio: “Toda nuestra ciencia, comparada con la realidad, es primitiva e infantil… y sin embargo es lo más preciado que tenemos”. Rebeca Robles García Zapopan, Jalisco, junio de 2006.. 11 LibrosEnRed.

(12) CAPÍTULO 1. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Dr. Arturo Heman Contreras. INTRODUCCIÓN El campo de la psicoterapia cognitivo-conductual ha tenido un crecimiento impresionante como sistema terapéutico en la psicología y en la psiquiatría, así como en otras áreas donde hay profesionales dedicados a la salud. Es evidente que los profesionales de este ámbito, en toda su variedad, están cada vez más interesados en la práctica de la terapia cognitiva. Las tendencias actuales en el entrenamiento de profesionales de la salud, incluyendo el desarrollo de experiencias didácticas y de prácticas en intervenciones cognitivo-conductuales, reflejan una mayor aceptación de los principios y los métodos de esta terapia, por lo cual la efectividad de sus usos y aplicaciones clínicas ha llegado a ser reconocida (Ellis, 1979 y Beck, 1985). Este crecimiento de la aproximación cognitivo-conductual ha sido abordado en numerosos artículos en el área de la aplicación y el análisis de la conducta. De hecho, como resultado de este proceso histórico y de los datos empíricos que han demostrado su eficiencia en diversidad de problemas del ser humano, bajo el rubro de cognitivo-conductual se define un conjunto de escuelas, teorías y técnicas que dan paso a un sistema psicoterapéutico, basado en una teoría de la psicopatología, y a un cuerpo de técnicas derivadas de la psicología experimental, el aprendizaje social, las ciencias cognitivas, la teoría del procesamiento de la información y la teoría de los sistemas. Para entender el enfoque cognitivo-conductual es necesario eliminar el sistema de clasificación etiquetado por las escuelas y dirigir nuestro pensamiento hacia un movimiento dinámico en el que han colaborado activamente científicos de diversos campos. Este planteamiento constante, dinámico y de reformulación, establece que lo importante es el entendimiento y la comprensión de la naturaleza y la conducta del ser humano. En este capítulo comenzaremos por describir un orden de ideas en el que la línea fundamental sea lo empírico y su relación con la aplicación de los procedimientos cognitivos en la clínica. 12 LibrosEnRed.

(13) 1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual. COGNICIÓN Y FILOSOFÍA Toda disciplina científica tiene sus antecedentes en la filosofía, y la psicología como ciencia no es la excepción. De igual forma, todas aquellas áreas y conceptos que estudia la psicología también tienen sus bases en la filosofía, como es el caso de la “cognición”, desde el punto de vista conceptual y por su funcionamiento en el ámbito de la psicoterapia. De hecho, la historia de la cognición se inicia con los primeros planteamientos de la filosofía. Los primeros filósofos se dedicaban básicamente a intentar explicar la naturaleza del mundo y del ser humano. Mucho de lo que hemos aprendido de la filosofía en relación con la psicología y la psicoterapia se refiere a que la búsqueda del conocimiento en aquellos tiempos pretendía ser útil para mejorar la calidad de vida de quienes estaban siendo educados. Filósofos orientales y occidentales se dedicaron al estudio y a la comprensión de la naturaleza humana, y específicamente a sus malestares emocionales, esto es, a tratar de entender cómo las perturbaciones emocionales surgían de la forma en que pensaba la gente y de cómo el entendimiento y la comprensión podrían ser un instrumento para recuperar su estabilidad emocional. Desde los inicios de la filosofía, los maestros –lo filósofos– estaban preocupados por los problemas psicoemocionales del ser humano, y planteaban que estos problemas, que bloqueaban o impedían el desarrollo normal como seres humanos, se originaban en lo que ahora llamamos “cognición”. En el siglo VI a.C., Lao-Tse funda el taoísmo, una filosofía religiosa que establece el sometimiento del hombre al curso eterno de los acontecimientos. Es una doctrina que plantea la forma correcta de hacer las cosas en armonía con el modo natural de funcionar del universo, cuyo objetivo es alcanzar la inmortalidad. Posteriormente, Confucio traza preceptos relacionados con un sistema moral y familiar que se plasmaron en una guía para la vida. En el año 566 a.C., Sidhartha Gautama, Buda, plantea que el sufrimiento (tanto físico como emocional) se debía evitar a través del dominio de las pasiones humanas, que son las que realmente llevan al individuo a un estado de insensibilidad e indeterminación total, esto es, el “Nirvana” (desnudez, extinción). El budismo afirma que la realidad es construida por el pensamiento, por los juicios valorativos que encarnan pasiones y que generan sufrimiento; lo que básicamente hacían estos filósofos era usar la cognición para encontrar caminos diferentes en la búsqueda del bienestar, un procedimiento muy similar al de los terapeutas cognitivo-conductuales en el trabajo terapéutico con los pacientes. Es en la Grecia antigua, siglos VI a II a.C., cuando formalmente nace la filosofía. Son los griegos los que iniciaron la liberación de todos los mitos y re13 LibrosEnRed.

(14) Dr. Arturo Heman Contreras. ligiones irracionales anteriores, haciendo uso de una reflexión puramente filosófica. A los griegos se les concede el descubrimiento de la razón, ya que hacían planteamientos y cuestionamientos racionales; la razón era utilizada como un medio para entender y comprender la realidad. El instrumento predominante para el conocimiento era la actividad racional entendida a través de la razón y la comprensión. La Grecia antigua, la cuna del humanismo, consideraba al hombre como un ser armónico, como el prototipo de la perfección de la creación. Este principio se identifica en la concepción arquitectónica de los templos que construían, en la que se buscaba la serenidad del espectador mientras los contemplaba. Entre los siglos V y IV se registra la época de oro de la filosofía griega, ya que surgieron, además de Sócrates, las dos figuras más grandes de la filosofía de todos los tiempos: Platón y Aristóteles. Sócrates pensaba que no tenía caso conocer el mundo si antes no se conocía uno a sí mismo como ser humano pensante; destacó el autoconocimiento y adoctrinó a sus discípulos sobre un método de vida que no fuera convencional; de hecho no puso nada por escrito, pero lo que sí hizo fue hablar con sus amigos, con sus conciudadanos, de una forma libre y espontánea. Planteó que la razón era el medio adecuado para penetrar en la realidad. Defendió su posición frente a los sofistas (palabra usada para describir a los maestros dedicados a la enseñanza de la retórica, gramática y filosofía); defendió sus puntos de vista contra los filisteos de la época que se ufanaban de tener un conocimiento que Sócrates consideraba no como producto de la razón o de una verdadera comprensión, sino porque lo escuchaban. Se sabe que a Sócrates le gustaba pasear por las calles de Atenas y cuando se encontraba con un retórico o sofista, le hacía una serie de preguntas sobre cualquier tema que estuviera relacionado con la profesión que decían tener y dominar; entonces, cuando su interlocutor comenzaba a divagar o a dar una respuesta desviada del tema tratado, Sócrates llegaba a la conclusión de que su conocimiento no era verdadero, no estaba basado en la ciencia, y por tanto, no estaba basado en la razón, sino que únicamente así lo pensaban o creían ellos porque alguien más así lo decía o porque lo habían oído. De estas experiencias de Sócrates surge su método conocido como mayéutica socrática (el arte de dar a luz). Para él, un punto de partida era la nescencia (ignorancia): “Sólo sé que no se nada”. Fue tanto su ímpetu en enseñar sobre este pensamiento, y tanta su inconformidad con el momento histórico que vivía, que los sofistas lo acusaron de corromper a la juventud de Atenas, por lo que fue encarcelado y sentenciado a muerte bebiendo cicuta. En la actualidad, la mayéutica socrática es un método que los cognitivo-conductuales aplican en forma constante en su práctica clínica para. 14 LibrosEnRed.

(15) 1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual. ayudar al paciente a plantear su pensamiento (su cognición) de manera adecuada, racional, reflexiva e independiente, a fin de llegar a conclusiones lógicas y desechar lo ilógico del planteamiento. Platón, discípulo de Sócrates, amante de la sabiduría, alejado del dogmatismo y de los sistemas cerrados, se refugió en la humildad de la poesía que expresaba a través de analogías y comparaciones. Planteaba que el bien podía alcanzarse si se acercaba a las ideas por medio de la contemplación. Suponía que el alma tenía tres partes: una razonadora y dos pasionales, de las cuales una incumbe a la voluntad y otra a los apetitos sensuales. Localizaba las tres partes del alma en la cabeza, y establecía para cada parte una correspondencia con la sabiduría, la fuerza de voluntad y el autocontrol. Con base en estas virtudes, Platón igualaba el bien con el conocimiento, la belleza y el dominio de las pasiones, enfatizando que el logro del bien, la belleza y el control de las pasiones estaba dado por el manejo de sus cogniciones o pensamientos. Aristóteles es el personaje intelectual más destacado de esa época; investigador incansable que continuó la obra de su maestro Platón. En Atenas fundó una institución: El Liceo, donde una de sus actividades constantes era pasear por los jardines dialogando con sus discípulos y sus seguidores. Escribió el libro Lógica (instrumento del saber), que denominó organon, planteándola como una ciencia de la estructura interna del pensamiento. Aristóteles concebía al hombre como una unidad sustancial, y a diferencia de su antecesor, no lo consideraba un accidente de unión entre el alma y el cuerpo. Para Aristóteles sólo existen hombres concretos y diferentes, pero su esencia universal –el ser “hombre”– es la misma en todos. Para él la meta más alta de la vida humana es la felicidad, que debe lograrse por medio de esa actividad única del hombre: la razón, siendo la virtud un prerrequisito para poder usarla convenientemente. Por ejemplo, para adquirir la virtud ética, es necesario sujetar los deseos al dominio de la razón práctica. Según Aristóteles, el conocimiento parte de los órganos de los sentidos; quien esté privado de ellos no puede adquirir ninguna vida psíquica. Sin embargo, el conocimiento intelectual, aunque se inicia a partir del conocimiento sensorial, es algo superior, distinto y característico del hombre. Define al hombre como un ente social por naturaleza: “es un animal político”. La sociabilidad surge del hombre concreto; su más profunda naturaleza lo lleva a vivir en sociedad, es decir que está en una constante interrelación y no se puede concebir a uno sin el contexto del otro. Aristóteles decía que la lógica en el pensamiento era algo predominantemente superior a todos los organismos, planteamiento que los terapeutas cognitivo-conductuales siguen como un principio básico en la. 15 LibrosEnRed.

(16) Dr. Arturo Heman Contreras. clínica. El buen uso de un método lógico, consistente en el pensamiento, los hace más inteligentes y adaptativos. En la misma línea de la filosofía occidental, junto a la Academia de Platón seguida por Aristóteles, surgen otras influencias filosóficas en este mundo clásico: la del Pórtico (Stoa, estoicismo) y la del jardín (epicureismo), que influyeron de manera importante en el ámbito práctico de los seres humanos y de sus seguidores. La escuela estoica (350 a.C. al 180 d.C.), fundada por el filósofo griego Zenón, quien durante 50 años enseñó los principios estoicos en Atenas, tuvo como alumnos sobresalientes a Epicteto, Cicerón y Séneca. Esta escuela planteaba que sólo existen las cosas materiales, las únicas capaces de impactar nuestros sentidos: a todas las cosas que pudieran existir se les adjudicaba la naturaleza de materiales, igual puede ser Dios que el alma, que las virtudes, el amar; todo tiene un ser corporal. Por ejemplo, ante un hombre que padece una enfermedad terminal y sabe que va a morir irremediablemente, el planteamiento estoico señalaba que este proceso tendría que ser admitido con dignidad, con elegancia, esto es, con estoicismo. Que hay que enfrentarlo con una actitud de sabio, entendiendo por esto “al hombre que obra con conciencia de su destino, de su situación en el mundo que vive”. Para los estoicos, el mayor bien radica en que el hombre viva conforme a la naturaleza. Todo lo que sucede en ella es propio del acontecer universal, y el no aceptarlo implicaría estar en contra del universo o de lo divino. Además, según esta visión, lo único que le pertenece al hombre es su propia interioridad, su espíritu, su libertad interior. Epicteto, en su obra Enchiridon, fue el primero en plantear que “las personas no se perturban por las cosas, sino por las formas en las cuales perciben e interpretan las cosas”. Las opiniones o puntos de vista incorrectos sobre la realidad pueden ser remplazados por opiniones correctas o adaptativas, y así producir un cambio en los estados emocionales. Un seguidor del estoicismo fue el emperador romano Marco Aurelio, quien se sorprendió con las afirmaciones de los filósofos de la escuela estoica; sin embargo, incorporó muchos de sus planteamientos racionales en los libros que escribió posteriormente. Una de sus afirmaciones es: “Se debe aceptar cualquier cosa que suceda o pase, aunque ésta sea o parezca desagradable, porque esto nos va a permitir lograr la salud del universo y consecuentemente la felicidad de Zeus.”. El planteo que Marco Aurelio hacía era que “si sientes dolor por cualquier cosa externa (suceso), no es el suceso externo lo que te va a perturbar, sino tu propio juicio acerca de él, y por tanto, está en tu poder cambiar ese juicio”. No podemos decir que el pensamiento estoico fuera una filosofía. 16 LibrosEnRed.

(17) 1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual. sana en general, sino que su objetivo era ayudar a las personas a alcanzar el bienestar, aceptando cualquier adversidad que se presentara en la vida, por más grave que ésta fuera. Este planteo sigue vigente en la actualidad en términos de la salud mental; realmente hay muchas cosas que nos son adversas en la vida diaria y de nada sirve que nos angustiemos o estemos deprimidos por ello; lo que tenemos que hacer es aceptar la realidad y dirigir nuestra energía a la solución de la problemática o, en cualquier caso, si no podemos cambiarla, cambiar nosotros para poder percibir y tolerar la adversidad con menos dolor y sufrimiento. Epicuro (siglo IV a. C.) fundó la escuela filosófica del Pórtico en Atenas, una doctrina ética que establece el placer (hedoné) como valor supremo. Divide los placeres en corporales y espirituales. En estos placeres están el recordar, el imaginar o proyectar situaciones placenteras y propone el hedonismo epicúreo. Brevemente hemos apreciado cómo gran parte del pensamiento occidental ha sido influido por estas concepciones griegas. Así, vemos cómo la psicoterapia cognoscitiva tiene sus principios fundamentales en la época de los filósofos clásicos; incluso es posible hallar algunos paralelismos entre la práctica antigua y contemporánea de la psicoterapia (Mahoney, 1995). Los pitagóricos, platonistas, aristotélicos, estoicos y epicúreos no eran solamente partidarios de un “sistema filosófico”, sino miembros de “escuelas” (también llamadas “sectas” organizadas), en las que se imponía un método específico de entrenamiento y un modo o estilo de vida. Por ejemplo: los pitagóricos, que eran una comunidad basada en una estricta disciplina y obediencia al “maestro”, seguían dietas alimenticias muy severas, ejercicios de autocontrol, ejercicios para fortalecer la memoria por medio del recitado; los platonistas, que buscaban juntos la verdad esperando que ésta surgiera de la conversación entre profesor y discípulo; la escuela aristotélica, que era una especie de instituto de investigación con tendencia al conocimiento enciclopédico. Los estoicos y los epicúreos reforzaron el elemento de entrenamiento psíquico extendiendo rápidamente su mensaje; la influencia de sus escuelas sobre los primeros métodos clínicos fue enorme. Los estoicos aprendieron el control de las emociones y practicaban constantemente ejercicios de concentración y meditaciones, tanto verbales como escritas (Ellenberger, 1970). Incluso en libros sagrados como el Viejo y/o Nuevo Testamento encontramos antecedentes de esta disciplina. La Biblia es uno de los libros de autoayuda que ha sido leído por millones de personas a lo largo de muchos años. El libro de Job, el libro de Proverbios, así como otros del Nuevo Testamento, contienen mucha de la información referida a cómo enfrentar los proble17 LibrosEnRed.

(18) Dr. Arturo Heman Contreras. mas de la vida y resolverlos, incluso al leerlos, las personas han informado que se alivian o reducen su sufrimiento. Ellis (1979), en una conferencia ante la Asociación Psicológica Americana, declara que La Biblia es el libro más leído por personas de diferentes edades, culturas y épocas, y el que más ediciones ha tenido, ya que en muchos hogares con educación religiosa necesariamente se tiene por lo menos un ejemplar. Además, que es el libro más representativo que ha existido dentro de la categoría de autoayuda.. COGNICIÓN E INTELECTUALISMO En el proceso histórico, otros pensadores han presentado ideas y programas relacionados con lo cognitivo y los principios básicos en los que se fundamenta la psicoterapia cognitiva. En el siglo XIII, Tomás de Aquino (1225-1274), símbolo de la edad de oro de la Escolástica Cristiana, fue consagrado patrono de los estudiosos y de la intelectualidad cristiana y quien pretendió sintetizar el saber filosófico y teológico. Él establece que hay verdades a partir de las potencialidades cognoscitivas de los seres humanos; el animal dispone del conocimiento a través de los sentidos, captando con esto el mundo concreto; pero el hombre posee además el entendimiento, la facultad intelectual para adquirir las ideas o los conceptos universales. Tomás de Aquino plantea que la facultad diferencial y superior del hombre es la razón. Separa a los animales y al hombre al dar a los primeros un alma sensitiva única y al hombre, además, un alma racional. “El animal está impelido por un impulso sensorial y dirigido hacia lo que causa placer”. La actividad del hombre, por su parte, está motivada por un discernimiento racional de la relación entre el acto y su propósito. La racionalidad determina en el hombre la libertad o el libre albedrío (Cofer, 1971). En el siglo XVII, de la tradición filosófica inglesa empírico-asociacionista, John Locke, David Hume y Francis Bacon destacaron la importancia de las percepciones sensoriales y las asociaciones de ideas; consideraban que el nacimiento de la mente era una tabla rasa, cuyo contenido –las ideas– venía de las experiencias habidas en el mundo externo. Según ellos, la mente podía originar ideas por medio de un proceso de reflexión (algo relacionado con el pensamiento). Estos filósofos consideraban las emociones derivadas de las asociaciones de ideas, y para lograr un nuevo conocimiento proponían librarse de los prejuicios. (Cofer, 1971; Boring, 1950; Wolman, 1968). Entre los siglos XVIII y XIX, y dentro de la corriente del idealismo alemán, Kant (1724-1804) y Vaihinger (1853-1933) argumentan que el conocimiento, los significados personales de la experiencia humana, son construidos por la mente (Murphy, 1950; Cofer, 1971). Kant, en su Critica de la razón pura, describe la 18 LibrosEnRed.

(19) 1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual. naturaleza del conocimiento no como mero derivado de una capacidad innata humana, ni como simple producto de las asociaciones sensoriales (como definían los empiristas ingleses), sino que son creados y construidos por la mente. Kant es el primero que introduce el concepto de “esquema”, tan popular en la actualidad dentro de las terapias cognitivo-conductuales. Para él, el esquema es una construcción mental de la experiencia que tiene el ser humano con el mundo real, los objetos y los hechos que están cambiando, y con una lógica de las categorías que la mente impone a la experiencia. Por otro lado, Vaihinger, quien desarrolló la idea de la realidad construida por los esquemas, plantea que la conducta se guía por metas y guiones ficticios (construcciones simbólicas personales), que sirven para asegurar la vida humana (Bolles, 1973). En el siglo XX, y dentro de la corriente existencialista, Heiddeger (1962) y Tillich (1953) destacan el papel que desempeña la experiencia subjetiva en el conocimiento y la existencia, resaltando la función de la conciencia y los actos conscientes. Se interesaron en las emociones humanas, en las creencias y en lo ilógico del pensamiento no realista e irracional, al que consideraban responsable de las perturbaciones emocionales. Sin embargo, de acuerdo con esta línea filosófica, el ser humano tiene la característica de poder registrar esa clase de pensamiento, reflexionar sobre él para poderlo cambiar y resolver así los problemas cotidianos. Por otro lado, Bertrand Russel (1873-1971) destaca el papel que tiene la adquisición no consciente de creencias en nuestras primeras etapas de desarrollo, que genera un efecto perturbador en los adultos cuando se convierten en ideas irracionales. Según Russel, aquellas creencias pueden ser modificadas por creencias mas racionales que sirvan al hombre a lograr sus metas, principios señalados en su libro La conquista de la felicidad (Russell, 1929, 1950). Como podemos ver, todos los autores mencionados comparten el supuesto de que las creencias, opiniones, interpretaciones, el pensamiento y la cognición de la gente son los principales responsables de las perturbaciones emocionales, por ser ilógicas, no realistas, inadecuadas e irracionales, pero que a través del mismo instrumento, que es la mente, el ser humano tiene la capacidad de aprender a identificarlos, describirlos, registrarlos, reflexionar sobre ellos y, por supuesto, modificarlos para su propio beneficio.. COGNICIÓN Y PSICOLOGÍA Así como en la filosofía antigua se hacía referencia –aunque no con el mismo nombre– al manejo de conceptos que ahora conocemos como proce-. 19 LibrosEnRed.

(20) Dr. Arturo Heman Contreras. sos y fenómenos cognitivos, en relación con la psicología y su desarrollo histórico puede decirse que las teorías y escuelas tradicionales que dieron paso a lo que ahora es la psicoterapia, formalmente ya hacían referencia a planteamientos en los que se consideraban fenómenos no directamente observables. En el ámbito de la psicología, y sobre todo en sus inicios, el campo de la psicoterapia estaba principalmente dominado por los psiquiatras, porque partían del modelo médico, aunque en el caso de muchos de ellos sus bases eran filosóficas y manejaban fenómenos cognitivos al emplear técnicas como el hipnotismo, la sugestión y el adoctrinamiento. Muestra de ello es el enfoque psicodinámico surgido del psicoanálisis. Con base en el modelo médico, el psicoanálisis es una explicación más de la forma en la cual los seres humanos presentan trastornos psicológicos, cuya base fundamental es un constructo motivacional basado en la naturaleza de un conflicto interno psíquico. Freud, máximo representante del psicoanálisis, planteó que las patologías se presentan como consecuencia de un conflicto entre fuerzas internas que surgen de una contraposición entre los instintos de vida y de muerte. Los conflictos surgen desde los primeros años y van evolucionando a lo largo de la vida, pasando por una serie de etapas en las cuales pueden dejar huella. Dichos conflictos desencadenan perturbaciones psicológicas que se manifiestan en síntomas que representan los conflictos subyacentes de la patología, y cuyo origen está en la actividad inconsciente del ser humano. Por ello es necesaria la intervención de un psicoanalista para ayudar al paciente a elaborar y resolver su conflicto, eliminando así la manifestación de los síntomas. El procedimiento terapéutico implica el análisis retrospectivo de las razones, sucesos y experiencias que se presentaron en ese momento y que originaron el surgimiento de la patología. Freud (1923) describe dos modelos de funcionamiento mental: el proceso primario, donde está la actividad inconsciente dirigida por el “principio del placer”; y el proceso secundario, donde la actividad es básicamente preconsciente y consciente, y que es guiado por el “principio de realidad” (Freud, 1946). La teoría psicoanalítica considera procesos que no son directamente observables (cognición), sino que son inferidos a partir de los síntomas. Bajo esta perspectiva, podemos decir que es una teoría formalmente cognitiva. Dentro de esta misma aproximación psicodinámica, y considerando elementos que hoy innegablemente pueden ser considerados como cognitivos, surge la presencia de Karen Horney (1950), quien expone la “tiranía de los deberías”, argumentando que las exigencias culturales y familiares internalizadas en estructuras superyoicas desempeñan un papel relevante 20 LibrosEnRed.

(21) 1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual. en los procesos neuróticos. Por su parte, H. S. Sullivan (1953), en su concepto de “distosión paratáxica” como un modelo interpersonal de relaciones con otros, incluye pensamientos y emociones inadecuadas, derivadas de una serie de experiencias tempranas disfuncionales con figuras tan significativas como los padres. Y Alfred Adler (1927, 1929, 1938) en sus escritos hace uso de términos como “opinión”, “ideas fijas” y “esquemas aperceptivos” referidos a una serie de creencias inconscientes que han sido aprendidas desde las primeras experiencias de desarrollo en un contexto familiar. Aunque en la actualidad todos los autores anteriores son considerados opositores al planteamiento cognitivo-conductual, no podemos negar que en sus teorías hacían referencia a procesos y fenómenos internos que, por definición, son cognitivos; aunque por supuesto con un sustento teórico diferente. El interés en el estudio de los fenómenos y procesos internos no se dio como un momento de creatividad, sino que fue surgiendo con el paso del tiempo por la necesidad de hacer referencia a ellos: en primer lugar por la deficiente explicación que se tenía de los problemas psicoemocionales desde las teorías o escuelas existentes o hasta ese momento predominantes; y en segundo lugar, por los datos emergentes dentro de un contexto experimental que se daba en otras áreas de conocimiento y que posteriormente se relacionaron con los problemas del ser humano. Pero la cognición –o específicamente la actividad interna que se le atribuye a la cognición, o a la psique, o a la mente– no es algo nuevo en nuestro campo de estudio del entendimiento y comprensión del ser humano dentro del ámbito de la psicología clínica contemporánea; es algo tan antiguo como el ser humano. Y hablando específicamente de teorías o sistemas de conocimiento que ya se han referido a esta actividad, sabemos que los orígenes de la cognición están en la psicología social. Fundadores de la psicología social nos permiten señalar esto; Lewin, Heider y Asch son quienes ya daban una concepción de lo cognitivo y de cómo la psicología social es sin duda una disciplina en la que el interés por los fenómenos, estructuras y procesos cognitivos es tan antiguo como su propio estudio. Kurt Lewin (1943, 1951), en el decenio de los treinta, fue uno de los primeros en afirmar que la conducta individual o social no depende únicamente del ambiente material, de las situaciones o de los estímulos, sino que además depende mucho de la manera en que los individuos integran en su sistema cognitivo información sobre el ambiente, situación, estímulos, y del significado que estos factores tengan para los sujetos. Heider (Wolman, 1968) planteaba que las incoherencias o contradicciones que presentan los individuos pueden disminuir no solamente por su activi-. 21 LibrosEnRed.

(22) Dr. Arturo Heman Contreras. dad mental, sino porque esas incongruencias generan fuerzas de motivación que desencadenan y orientan la conducta. Heider abre así el camino de innumerables trabajos acerca de los procesos de inferencia y muy particularmente sobre la inferencia causal (Codol, 1993). Ach (1946) propone dos tradiciones en la investigación, una sobre la influencia social y otra acerca de la percepción de la persona. Respecto de la primera, Ach explicaba que en un conflicto cognitivo existe una contradicción entre la información de que dispone la persona por experiencia y la información que le transmite su medio ambiente social. En cuanto a la percepción personal, Ach presenta una serie de trabajos referidos a los procesos de integración de la información y a la manera en que impactan en los sistemas psíquicos (Codol, 1993). Como lo demuestran estos tres autores, existen pocas áreas de la psicología social que no se enfoquen en la consideración de alguna orientación cognitiva; muchos de los temas de investigación de la psicología social que actualmente se estudian e investigan se desarrollaron en primer lugar dentro del seno de la psicología social. Y pese a que en los antecedentes de lo cognitivo podemos identificar el poco interés que mostraba la psicología general por este aspecto, aunque muchas veces no se lo mencione, la psicología social participó mucho más de lo que se cree en la llamada “revolución cognitiva”.. COGNICIÓN E INFORMACIÓN El ser humano está expuesto constantemente a una serie de estímulos, sucesos, circunstancias y situaciones que le aportan información; algunos llegan directamente a los sentidos, otros proceden de la memoria, otros por el lenguaje, o bien por las relaciones que mantenemos con los demás. De una u otra forma, todos estos estímulos son procesados por un aparato que se encarga de la información, llámese aparato psíquico, aparato mental, alma, procesos superiores o cognición. Básicamente nos estamos refiriendo a la operación que nuestra mente realiza. Al hablar de cognición nos referimos a un conjunto de actividades a través de las cuales toda la información es tratada por un aparato psíquico que las recibe, selecciona, transforma y organiza, construyendo representaciones de la realidad y elaborando conocimiento (Norman, 1969). El primer movimiento que permitió el desarrollo de la revolución cognitiva contemporánea fue la utilización del paradigma del procesamiento de información como estructura conceptual básica. De acuerdo con este modelo,. 22 LibrosEnRed.

(23) 1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual. la actividad de los organismos se describe en función de este proceso; así, la conducta de los seres humanos puede ser analizada como la actividad de procesamiento que un organismo hace de la información. El comportamiento humano en general y el de las personas que requieren de asistencia psicoterapéutica en particular pueden examinarse desde este enfoque, que se ajusta básicamente a los tres siguientes enunciados (Norman, 1969; Merluzzi y Glass 1981). Vivimos en un universo de información. Todos los organismos requieren de procesar información, ya que todos operan simultáneamente como receptores y emisores. Y la necesidad de procesar la información es un requisito básico de información. El ingreso de información en un sistema tiene un efecto doble. La información puede definirse en relación con la incertidumbre que es capaz de generar dentro de un sistema, y cumpliendo con ese proceso equivale a su resolución; simultáneamente, esa misma información puede resolver una incertidumbre ya existente en el sistema. La incertidumbre debe de ser resuelta y para ello es necesario procesar la información, dando como resultado una conclusión. El ingreso de información en un sistema pone en marcha una secuencia destinada a su resolución. La cantidad y complejidad de la información determina el mecanismo para su procesamiento: cuando un objeto ingresa en nuestro campo visual decimos que “lo vemos”, lo que significa que ciertos mecanismos fisiológicos se activan para procesar las cualidades físicas que impactan nuestra retina y una serie de operaciones mentales nos permiten organizar la percepción como un conjunto de imágenes. Desde el punto de vista psicológico, puede decirse que la información que ingresa en un sistema de procesamiento estará resuelta de acuerdo con nuestro modo particular de procesarla. Las vías de entrada son los receptores de los que disponemos para incorporar información; no son receptores pasivos impactados por los estímulos circundantes, sino que su actividad está condicionada por una serie de factores presentes en el ambiente y no pueden desplazarse en cualquier dirección o sentido. Una vez ingresada, la información es filtrada por los mecanismos de clasificación mediante los cuales tiene lugar una operación de ordenamiento, que permite contrastar la información recién ingresada con la que disponemos en nuestra memoria. Este ordenamiento implica una selección de datos que conduce a clasificarla en varias categorías, estableciendo si la información es equivalente o diferente de las registradas con anterioridad. La clasificación se vuelve disponible a la información para su resolución, basada en las operaciones que realizan los esquemas centrales de procesamien23 LibrosEnRed.

(24) Dr. Arturo Heman Contreras. to. Estos esquemas constituyen el núcleo del procesamiento y contienen los programas que, al resolver la incertidumbre, convierten la información en elementos potenciales de una acción concreta en la conducta. En los años ‘60, gracias a la influencia de la teoría de la información, de la comunicación, de la teoría general de sistemas y sobre todo en virtud del desarrollo de las computadoras, la psicología se encamina hacia lo cognitivo. Se concibe al ser humano no como un mero reactor a los estímulos ambientales, sino como un constructor activo de su experiencia, un “procesador activo de la información” (Neisser, 1985). A partir de lo anterior surge el nuevo modelo teórico cognitivo del “procesamiento de información”, cuyas características se resumen en estos cuatro puntos: 1. La conducta humana está mediada por el procesamiento de información del sistema cognitivo humano. 2. Distingue entre procesos (operaciones mentales involucradas en el funcionamiento cognitivo) y estructuras (características permanentes del sistema cognitivo). 3. Propone cuatro categorías de procesos cognitivos: atención (selectividad de los estímulos), codificación (representación simbólica de la información), almacenamiento (retención de la información y recuperación) y utilización (de la información almacenada). 4. Destaca tres estructuras cognitivas: receptor sensorial (recibe la información interna y externa), memoria a corto plazo (que ofrece una retención a corto plazo de la información seleccionada) y memoria a largo plazo (que ofrece una retención permanente de la información) (Mahoney 1988).. COGNICIÓN Y CONDUCTA En los inicios de la psicología científica, los principios que regían la conducta se basaban en la investigación básica y en la academia. De ahí surgen innumerables métodos y procedimientos metodológicos que posteriormente han permitido no sólo ser usados, sino además comprobar la presencia y utilidad de los fenómenos y procesos cognitivos. Los fundamentos empíricos de la escuela conductista parten de comienzos del siglo XX con los conceptos fundamentales de la teoría del aprendizaje y sus procedimientos empíricos del condicionamiento. La visión darwiniana 24 LibrosEnRed.

(25) 1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual. de continuidad evolutiva posibilitó la creación y aceptación por parte de la comunidad científica de los modelos experimentales sobre los animales. Estamos situándonos en los comienzos de la psicología experimental y frente al paradigma conductista, donde se destacan los nombres de Wundt, Williams James, Watson, Pavlov, Thorndike y Skinner. De gran influencia fueron los escritos de Pavlov (1927,1928), cuyos experimentos acerca de lo que ahora se denomina “condicionamiento clásico o respondiente” son bien conocidos por los estudiantes de los primeros semestres de psicología. La obra de Thorndike (1911, 1913, 1989) sobre el aprendizaje de recompensa es el antecedente de lo que hoy conocemos como “condicionamiento instrumental u operante”; y los escritos y experimentos de Watson (Watson, 1916, Watson y Rayner, 1920) demuestran la aplicación de los principios pavlovianos a los trastornos psicológicos de los seres humanos. Skinner (1953) afirma que gran parte de la conducta humana se puede comprender en términos de los principios de condicionamiento operante. Por su parte, Wolpe (1952) ofreció conceptos sobre la neurosis humana dentro de los términos pavlovianos y hullianos respecto de los principios del aprendizaje, y lo más importante, delineó técnicas específicas de terapia: la desensibilización sistemática y el entrenamiento asertivo dirigido a la conducta neurótica, y para apoyar la validez de sus técnicas de inhibición recíproca aportó gran cantidad de casos clínicos (Wolpe, 1958, 1969). Los métodos de terapia conductual están tomados de la teoría del aprendizaje y de métodos de laboratorio. La terapia conductual se caracterizaba por un enfoque teórico extremista (conductismo radical) basado en el condicionamiento clásico y el operante. Actualmente los profesionales prefieren hablar sobre la aplicación de los conceptos y datos que aporta la psicología experimental con respecto al conocimiento y el tratamiento de la conducta del ser humano, sin apegarse necesariamente a la teoría del aprendizaje (Martín, 1961). Fue por los años ‘50 cuando Wolpe (1958) generó un método sistemático para aplicar el modelo de contracondicionamiento a las reacciones fóbicas. Un aspecto esencial de este método, llamado “desensibilización sistemática”, es el uso de escenas imaginarias (proceso básico de la cognición) en lugar de situaciones reales. Esta innovación le permitió tratar a los pacientes con cualquier reacción fóbica sin recurrir a situaciones reales (Jones, 1924). Existe un modelo de desensibilización que se basa en la extinción de la conducta; es decir, la ansiedad desaparece a consecuencia de una presentación repetida pero no traumática del estímulo. Los seguidores de esta hipótesis han aplicado procedimientos muy distintos a la desensibilización, a los que se denomina en términos generales “saturación” (Baum, 1970). Al aplicar 25 LibrosEnRed.

(26) Dr. Arturo Heman Contreras. este principio en las personas que sufren ansiedad, los psiquiatras idearon métodos para obligarlas a permanecer en contacto con estímulos fóbicos mediante la imaginación o actos reales. La presentación de estímulos generadores de ansiedad provoca respuestas emocionales intensificadas, así, el sujeto debe imaginar aspectos positivos de determinada situación para que puedan interrumpir y disminuir notablemente la ansiedad. Un derivado de la saturación es la llamada “terapia implosiva” (Stampfl y Levis, 1967), que consiste en que el paciente imagine con realismo el episodio que le provoca ansiedad y también imágenes sobre el tema aversivo. Otros terapeutas se apegan más a la orientación conductista general y saturan al paciente con los aspectos más obvios de la situación que les provoca ansiedad. El condicionamiento aversivo también se basa en el modelo del condicionamiento clásico y se utiliza frecuentemente cuando el paciente desea suprimir alguna conducta. Una reacción emocional desagradable se condiciona a una conducta negativa o a la situación que la provoca. Su aplicación es de gran utilidad en problemas de adicción (como abuso de drogas, tabaquismo, conducta sexual, compulsiones, etc.) (Rimm y Masters, 1980). Otro procedimiento es el Modelo de Aprendizaje Operante, que supone el uso sistemático del reforzamiento positivo de la conducta deseada, la supresión del estimulo positivo de la conducta reprobable (extinción) y el castigo de esta conducta. Como modalidad terapéutica se ha aplicado en especial a los niños agresivos, autistas, a los de retraso mental y a los psicóticos (el método con frecuencia es el único tratamiento para estos pacientes con problemas neuróticos). Otro método es el aprendizaje imitativo, que se basa en la observación de modelos (Bandura, 1977); los profesionales de la corriente del aprendizaje social lo consideran un agente muy eficaz de cambio terapéutico. En experimentos controlados, se ha demostrado su eficacia en la disminución de los miedos infundados del niño hacia los perros (Bandura y cols., 1967), de las fobias del adulto a las serpientes (Bandura y cols., 1969) y de la timidez infantil (O’Connor, 1969). En el nivel teórico, el aprendizaje puede entenderse mejor con la meditación cognoscitiva. En tales casos la importancia del aprendizaje está en las expectativas. Kazdin (1975) probó que la “modelación interna”, nombre que se da a este procedimiento, sirve para generar una conducta asertiva en estudiantes demasiado sumisos, en especial si imaginan que el modelo recibió un premio por su proceder asertivo. Al analizar el desarrollo de las terapias conductuales aplicadas a los trastornos psicoemocionales de los seres humanos y considerando el punto de vista 26 LibrosEnRed.

(27) 1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual. del aprendizaje social, podemos señalar igualmente varias intervenciones del condicionamiento operante, del condicionamiento clásico, del aprendizaje observacional y de los que son mediados por los procesos cognoscitivos. Como hemos podido observar a través de esta breve reseña histórica de la psicología, los autores hacían referencia directa o indirectamente a procesos y fenómenos cognitivos. Ninguno de ellos formalmente podría negar la existencia de los mismos. Incluso Skinner (1953) planteó que hay más cosas debajo de la piel del individuo, haciendo referencia a los fenómenos que sin tener claros existen, persisten y forman parte de la naturaleza del ser humano.. PSICOLOGÍA COGNITIVA La psicología cognitiva surge como una reacción contra el paradigma del conductismo estímulo-respuesta, planteando la necesidad de centrar el estudio en las variables mediadoras. Es decir, se otorga importancia a los fenómenos ocurridos en la mente del individuo, concebido éste como un procesador activo que regula la transición entre el estímulo y la respuesta. De este planteamiento puede decirse que no hay nada en él que no hubiese sido dicho ya por autores como Tolman, pues si de algo no cabe duda es de que los cognoscitivistas volvieron al tema del cogito, retomando algunas de las premisas que durante muchos años se habían desacreditado dentro del campo científico en general. La psicología cognoscitiva establece que dentro del campo de la psicología se debe centrar nuevamente la atención en el estudio del sujeto. Considerando el sujeto como un ser activo, capaz de influir en la elaboración de la realidad que le toca vivir, alguien que participa activamente en la conformación de su conducta, y concebir su experiencia como una construcción de la realidad. Es evidente que los temas o tópicos que la psicología cognitiva contemporánea estudia no son diferentes de los que se plantearon los filósofos desde los tiempos más remotos. Desde los presocráticos en adelante, ha existido en el pensamiento occidental una preocupación permanente por dilucidar la relación entre objeto y sujeto del conocimiento, lo que seguramente no ha sido privativo del pensamiento occidental, pues también ha sido fuente de interés de los filósofos de Oriente. Hablar de la psicología cognitiva es hacer referencia a un movimiento que se ha expandido a lo largo y ancho del conocimiento psicológico en las últimas tres décadas. No disponemos de la suficiente perspectiva histórica 27 LibrosEnRed.

(28) Dr. Arturo Heman Contreras. para decir en qué medida la psicología cognitiva de estos últimos decenios constituye una renovación de los viejos enfoques conceptuales o es una verdadera revolución en el campo de las teorías psicológicas. Algunos de los temas abordados por la psicología cognitiva contemporánea fueron tratados antes por la psicología científica, lo que puede constatarse en la lectura de los trabajos de William James. No obstante, algunos piensan que no es más que un nuevo disfraz para un viejo esqueleto, e incluso otros plantean que más que de un esqueleto se trata de un ser robusto y vital que representa una nueva especie en el territorio de la psicología. La psicología cognitiva se adentra en la intimidad del sujeto, en la privacidad de la mente, en los espacios secretos de la subjetividad, para intentar responder las preguntas que siguen: ¿Cómo tiene lugar el conocimiento? ¿Cómo llegamos a conocer lo que conocemos? ¿Quién es el que conoce y por qué lo hace? ¿Qué tipos de conocimiento existen y qué relación hay entre ellos? ¿Qué operaciones mentales son las que permiten llegar a este proceso? (Timberghien, 1993). En la actualidad, al hablar de cognición nos referimos a: 5. Los determinantes centrales de los fenómenos psicológicos (los propios del individuo y no de su ambiente). La conducta se concibe como el resultado de un conjunto de procesos mentales aplicados al medio ambiente y al ser humano como un organismo procesador activo e informal y no como ejecutor pasivo. 6. El razonamiento (como uno de los procesos fundamentales del pensamiento y a los métodos lógicos de razonamiento) hace referencia a las capacidades que se usan para pensar, para razonar y para la solución de problemas, sean éstos concebidos por la lógica formal o por las teorías racionalistas. 7. Los mecanismos a través de los cuales la información es transformada, traducida en significado, y llega a ser una representación mental; esto es, cómo la información visual o auditiva llega a tener un significado para el individuo. 8. El uso explicativo de los conceptos mentalistas. La recuperación de la información en la memoria, así como de los esquemas cognitivos, depende de señales que el individuo percibe del medio ambiente y cómo esta percepción puede ser distorsionada o magnificada, así como de índices internos que contribuyen al recuerdo, al olvido selectivo y la atención selectiva. 9. Los procesos de autocontrol, que el individuo (habiendo aprendido técnicas de autorregistro, autoverbalizaciones y autodirección) aplica a diversas situaciones estresantes en ausencia del terapeuta.. 28 LibrosEnRed.

(29) 1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual. La psicología cognitiva ha modificado el panorama de la psicología en los últimos años, transformación que en sus inicios tuvo efectos muy impactantes en el campo de lo teórico, pero que rápidamente se propagó hacia las áreas aplicadas y a través de ellas se extendió al ámbito de las interdisciplinas, de manera que esta renovación ha llegado a afectar también profundamente al campo de la psicoterapia (Fernández, 1992). Del surgimiento e hincapié en los procesos y fenómenos cognitivos surgen autores dentro de esta aproximación que dieron paso a teorías psicológicas de tipo clínico, en las que se aplican los principios cognitivos basados en todos los planteamientos señalados, como el aprendizaje, el procesamiento de información, la cognición, etc. La teoría de Albert Ellis se inició en 1956 con el nombre de “Terapia Racional”, posteriormente remplazado por “Terapia Racional Emotiva”. En 1994 se le sumó el concepto de conducta, denominándose en la actualidad como: ”Terapia Racional Emotiva Conductual”. Ellis plantea que en casi todo lo que las personas hacen está implícito el aprendizaje. Tenemos una tendencia innata o biológica a caminar sobre el suelo, como los monos a columpiarse en los árboles. Aprendemos con las enseñanzas de los demás y con nuestra propia experiencia a caminar mejor, más rápido, más erguidos y a mayor distancia. De manera innata tendemos a mamar de los pechos de nuestras madres y después a tomar alimentos no líquidos. Pero también aprendemos a mamar más fuerte y mejor; y aprendemos a comer una variedad de alimentos que raramente tomaríamos en nuestros primeros años de vida. Así, la herencia biológica y las tendencias a aprender por nosotros mismos y por los demás se combinan para hacernos seres humanos y para proporcionarnos nuestros fines y satisfacciones principales (como nuestras necesidades básicas de permanecer vivos) y haciendo que estemos felices y satisfechos de muchas maneras mientras vivimos. Por estas tendencias innatas y adquiridas, tendemos (aunque no exclusivamente) a controlar nuestros propios destinos, y especialmente los emocionales, a través de nuestras creencias, según la forma en que interpretamos o consideramos los acontecimientos que ocurren en nuestras vidas y según las acciones que elegimos para que así sucedan. Ellis coloca este planteamiento en su esquema A-B-C de la Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC) de la forma siguiente: “A” representa un acontecimiento activador, suceso o situación. Puede ser una situación o acontecimiento externo o un suceso interno (pensamiento, imagen, fantasía, conducta, sensación, emoción). “B” representa en principio el sistema de creencias, pero puede considerarse que incluye todo el contenido del sistema cognitivo (pensamientos, re-. 29 LibrosEnRed.

(30) Dr. Arturo Heman Contreras. cuerdos, imágenes, supuestos, inferencias, actitudes, atribuciones, normas, valores, esquemas, filosofía de vida). “C” representa la consecuencia o reacción que se presenta ante la situación “A”. Las “C” pueden ser de tipo emotivo (emociones), cognitivo (pensamientos) o conductuales (acciones). La teoría de la TREC afirma que las Experiencias Activadoras en “A” no son las responsables de las Consecuencias Emocionales en “C”, ni tampoco de las Consecuencias Conductuales, sino que es la persona misma el factor principal que produce y gesta sus propias consecuencias en “C”, por medio de su pensamiento y de sus creencias, y por dar credibilidad a ciertas cosas en “B”, que es su sistema de creencias innatamente predispuestas y aprendidas (Ellis, 1962, 1974). Ellis plantea que cuando un individuo experimenta emociones disfuncionales es porque sus pensamientos o sistema de creencias son irracionales y tiene alguna de las cuatro características básicas: 1. piensa que alguien o algo debería ser necesario o tiene que ser diferente de como es en realidad; 2. lo encuentra horrendo, terrible, horroroso cuando es de esa manera; 3. piensa que no puede sufrir, soportar o tolerar a esta persona o cosa y por eso concluye que no debería haber sido así; 4. piensa que él u otras personas han cometido errores horribles o los siguen cometiendo, y porque no deben actuar como lo hacen, no valen para nada bueno en la vida y merecen reprobación, por lo que pueden ser legítimamente catalogados como canallas, podridos o despreciables. Para Ellis la irracionalidad es cualquier pensamiento, emoción o comportamiento que conduce a consecuencias emotivas y conductuales disfuncionales, contraproducentes y autodestructivas que interfieren en la supervivencia y felicidad del organismo. El comportamiento irracional normalmente tiene varios aspectos: 1. la persona cree firmemente que la irracionalidad se ajusta a los principios de su realidad; 2. la persona se obsesiona con la irracionalidad y no quiere aceptarse a sí misma; 3. la irracionalidad interfiere en el establecimiento de una relación con miembros de grupos sociales; 4. impide establecer relaciones interpersonales; 5. bloquea el trabajo lucrativo y productivo; 6. interfiere en el logro de metas sobre otros aspectos importantes (Ellis, 1974, 1975; Maultsby, 1975): Según Ellis, los pensamientos irracionales pueden ser definidos por tres presupuestos: 1.. La irracionalidad constituye la principal fuente de psicopatología neurótica.. 2. Las creencias fácilmente adquieren el poder para guiar y gestar las emociones y las conductas motoras.. 30 LibrosEnRed.

(31) 1 - Principios básicos de la terapia cognitivo-conductual. 3. El objetivo principal de la psicoterapia es la sustitución de las pautas de pensamiento irracionales por otros pensamientos más saludables y racionales. Maultsby (1975) señala cinco criterios para identificar las características de los pensamientos irracionales en un proceso terapéutico: 1. Son subjetivos porque crean evidencias indemostrables. 2. Nos dañan y lastiman, arriesgando nuestro bienestar, salud y supervivencia. 3. Nos impiden lograr nuestras propias metas; son pensamientos autosaboteadores, enemigos del bienestar y que nos impiden actuar inteligentemente. 4. Nos crean emociones innecesariamente intensas y prolongadas aun cuando preferiríamos evitarlas. Estas emociones son inútiles para el manejo de la realidad, incapacitantes y biológicamente distresantes y desgastantes. 5. Nos crean conflictos internos o externos innecesarios. Beck (1979) crea la terapia cognitiva como una forma de psicoterapia con bases empíricas y de investigación que ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de los más severos problemas psiquiátricos, incluyendo la depresión y la ansiedad. La idea básica es que las personas con desórdenes psiquiátricos tienen pautas de pensamiento desadaptativas. Para entender y cambiar dichas pautas desadaptativas, el paciente puede, con su funcionamiento mental, aprender a cambiarlos por positivos. La terapia cognitiva es una forma de psicoterapia ampliamente aplicada, que se enfoca en el cambio de las cogniciones (pensamientos), emociones y conductas disfuncionales. La terapia cognitiva destaca la forma en que los individuos con depresión, ansiedad y otros desórdenes emocionales tienen pautas desadaptativas de procesamiento de información y dificultades conductuales. Uno de los principales objetivos de la terapia cognitiva es la identificación de los pensamientos automáticos distorsionados, que se presentan de forma automática mientras el individuo está en medio de una situación particular o recuerda un suceso significativo del pasado. Los pacientes con depresión y ansiedad presentan más pensamientos automáticos negativos que los individuos del grupo control, pero además estimulan las reacciones emocionales. Por tanto, los pensamientos automáticos negativos pueden ser asociados con conductas (desesperanza, aislamiento o evitación) que agravan los problemas. En los desórdenes de ansiedad y depresión es muy frecuente encontrar “círculos viciosos” de cogniciones, emociones y conductas disfuncionales (Westermeyer, 2003). 31 LibrosEnRed.

(32) Dr. Arturo Heman Contreras. Los pensamientos automáticos con frecuencia están erróneamente basados en un razonamiento ilógico. La terapia cognitiva va dirigida a ayudar a los pacientes a reconocer y a cambiar esos errores cognitivos (algunas veces llamados “distorsiones cognitivas”). Algunos de los más comunes son: pensamiento todo o nada, personalización, ignorar las evidencias y la sobregeneralización. En terapia cognitiva se les enseña a los pacientes a detectar los errores cognitivos y a aprender habilidades cognitivas para desarrollar un pensamiento más racional y un estilo de funcionamiento cognitivo más adaptativo (Beck, Emery y Greenberg, 1985; Beck, 1976). La terapia cognitiva también se enfoca en los esquemas, estructuras cognitivas que representan los cimientos o las reglas básicas para interpretar información del medio ambiente. Los esquemas –algunas veces denominados “coro de creencias”– pueden incluso ser adaptativos o desadaptativos. Los terapeutas cognitivos ayudan a los pacientes a modificar los esquemas problemáticos. Por lo general, dichos esquemas disfuncionales son más complejos y demandantes que el trabajo terapéutico con pensamientos automáticos. Un principio de las terapias cognitivas tradicionales (Ellis, 1962 o Beck, 1976) es que la cognición, la emoción y la conducta humana no constituyen entidades separadas, sino estrechamente relacionadas y que se influyen de forma interdependiente. La cognición influye de modo significativo en la emoción y en la acción; la emoción, en la cognición y en la acción; y la acción, en la cognición y en la emoción. Cuando las personas cambian una de esas tres modalidades de comportarse, tienden a cambiar al mismo tiempo las otras dos. La terapia eficaz consiste en que los terapeutas ayuden a los pacientes a mejorar sus perturbaciones emocionales y conductuales enseñándoles varias técnicas cognitivas, emotivas y conductuales. Algunos de los principales terapeutas que han defendido con firmeza un sistema entrelazado cognitivo-afectivo-conductual en la psicoterapia son Goldfried y Davison (1976) y Lazarus (1971). Investigadores que han mostrado que cuando las personas experimentan distintos cambios en su conducta también tienen importantes cambios en sus conocimientos y emociones son Schacter y Singer (1962). Otros investigadores (Bandura, 1974) han confirmado la idea de que los cambios en el conocimiento tienden a producir cambios importantes en la emoción y en la conducta. Los estudios que presentan evidencia de que el cambio en las emociones humanas afecta de modo significativo las cogniciones y las conductas pueden revisarse en Ellis y Grieger (1981). De igual forma, los estados de ánimo de las personas dependen de lo que piensan o de lo que se digan a sí mismas. Cuando creen o se dicen a sí mismas ideas optimistas, esperanzadoras y alegres, tienden a sentirse felices, jubilosas, contentas y serenas; cuando se dicen y creen en ideas pesimistas o 32 LibrosEnRed.