La salud de los refugiados

Existen en la actualidad cerca de 50 millones de despla- zados en el mundo, de los cuales la mitad son refugiados y la otra mitad Internally Displaced People (IDP).

Los éxodos masivos conllevan a menudo la creación de campos de refugiados, concebidos como estructuras tempo- rales que tienden a endurecerse y/o a cronificarse con el tiempo. En ellos, las poblaciones reproducen sus condicio- nes de vida originales, así como sus divisiones y conflictos de poder, a menudo exagerados por los del país receptor. Con frecuencia, grupos armados controlan los campos, utili- zando a los refugiados como respaldo o apoyo y perpetuan- do los conflictos («santuarios humanitarios»), con o sin el apoyo de las potencias occidentales.

Los campos cerrados dependen casi exclusivamente de la ayuda exterior, mientras en los abiertos los refugiados pueden comerciar, trabajar o integrarse en el entorno. Es

preciso tener en cuenta la situación de los antiguos pobla- dores del lugar, que puede deteriorarse de manera impor- tante por el desequilibrio creado por el aflujo masivo: varia- ción de los precios del mercado, dificultad para vender sus productos, asistencia sanitaria gratuita frente a un sistema de tarificación,…

El bienestar de los desplazados, incluso su supervivencia, depende principalmente de cuatro factores: agua, comida, techo y atención sanitaria.

Cuadro 69. Grupos vulnerables

Debe potenciarse a los refugiados para participar activa- mente en la planificación y puesta en marcha de los programas de asistencia. A pesar de una apariencia externa de exhaustos, enfermos, malnutridos y pobres, no han perdido su educa- ción, capacidades o posibilidad de asumir responsabilidades, ni tal vez la dignidad o la esperanza. En general, no debe es- perarse una plena participación comunitaria durante la fase de emergencia aguda.

Cuadro 70. Fases en las situaciones de desplazamiento

Las siguientes son consideradas como las diez priorida- des de actuación ante una población de desplazados.

1. FASE DE EMERGENCIA: Tasa de mortalidad general superior a 1/10.000/día (normal en poblaciones estables: 0,5/10.000/día). 2. FASE DE CONSOLIDACIÓN: con mortalidad menor de

1/10.000/día y las necesidades básicas cubiertas. 1. Mujeres y cabezas de familia-mujeres.

2. Niños, sobre todo no acompañados. 3. Ancianos.

4. Disminuidos físicos.

5. Minorías étnicas, religiosas o políticas. 6. Refugiados urbanos en un entorno rural.

Cuadro 71. Las diez prioridades en las situaciones de emergencia

La evaluación inicial permite decidir si intervenir o no, definir prioridades, planificar la acción e informar a la co- munidad internacional.

— Contexto geopolítico de la crisis: situación en el país de origen y destino, condiciones de seguridad.

— Estimación de la talla, distribución y movimientos de población, grupos vulnerables, etc.

— Mapa del lugar.

— Condiciones ambientales.

— Enfermedades epidémicas y tasas de mortalidad. — Disponibilidad de agua y alimentos.

— Recursos materiales/humanos disponibles: • Staff cualificado, en particular sanitario.

• Reservas de alimentos, distribución de raciones. • Utensilios de cocina y contenedores de agua por fa-

milia.

• Jabón, mantas.

• Plásticos de protección de viviendas. • Fuentes de energía disponibles.

• Servicios de salud existentes en el área.

1. Evaluación rápida inicial.

2. Inmunización de masa contra el sarampión.

3. Aprovisionamiento de agua potable y saneamiento. 4. Evaluación del estado nutricional.

5. Vivienda.

6. Atención sanitaria frente a enfermedades comunes (Kits preestablecidos para 1000 personas en 3 meses). 7. Control de enfermedades transmisibles y epidemias, como

cólera, shigella, meningitis, sarampión,…

8. Vigilancia epidemiológica: recolección diaria y análisis de indicadores de salud.

9. Formación de recursos humanos.

— Aceptación de la situación por el país receptor.

— Presencia y actividad de organizaciones internaciona- les o locales.

La tasa de mortalidad es el mejor indicador de la grave- dad de la situación y de la eficacia del programa de asisten- cia. Es preciso identificar causas específicas de muerte.

En Wad Kowli (Sudán, 1985), el sarampión fue responsa- ble de 2.000 muertes en 4 meses. En Mauritania (1992-93), causó el 45% de las muertes en el grupo de 6 meses a 12 años. La vacuna tiene una eficacia del 90% a dosis única en los mayores de 9 meses. En los ya expuestos, reduce la mor- talidad si se administra en los primeros 3 días. La pobla- ción diana es de 6 meses a 15 años (45% de la población total), incluso más según las tasas de ataque por grupos de edad. Hay que intentar aproximarse al 100% de cober- tura.

En el aprovisionamiento de agua, el primer paso es una cantidad de agua suficiente, a saber: 5 litros/persona/día en los primeros días de la fase de emergencia y, en cuanto se pueda, 15-20 litros. El agua de superficie, considerada siem- pre como contaminada, es generalmente la solución que responde más rápidamente a la fase de emergencia. El se- gundo paso es, lógicamente, mejorar la calidad del agua (la destinada al consumo debe contener menos de 10 colifor- mes fecales/100 ml).

En la disposición de excretas, inicialmente se calcula una letrina o trinchera para 50-100 personas y, cuanto antes, una para cada 20 personas. Lo ideal, por el mejor manteni- miento, es una por familia.

En la organización del espacio, deben evitarse las aglo- meraciones de alta densidad, por el riesgo de transmisión de enfermedades, fuego y problemas de seguridad. Deben te- nerse en cuenta los siguientes criterios:

— Seguridad y protección: distancia de la frontera o zo- nas de conflicto, minas.

— Al principio puede ser necesario proporcionar material para abrigos temporales (plástico azul del ACNUR). — Agua disponible.

— Espacio: 30 m2 _{por persona.}

— Accesibilidad posible durante todo el año (estación de lluvias).

— Respeto de la población local.

— Pequeña pendiente para permitir drenaje natural del agua de lluvia.

— Considerar fuentes de energía y riesgo de deforesta- ción.

Cuadro 72. Normas para planificar el campamento

En cuanto a la asistencia sanitaria, es preciso señalar ante todo que 50-95% de las muertes entre los refugiados se deben a 4 enfermedades transmisibles (EDA, IRA, saram- pión y malaria), con la malnutrición actuando como factor agravante. Ha de ser fundamentalmente curativa (alta de- manda), con pocos servicios preventivos, adaptable a bro- tes epidémicos y accesible, con un centro de salud por cada 10-30.000 refugiados, con algunas camas de hospitali- zación, y un puesto de salud periférico descentralizado para cada 3-5.000 personas. Es conveniente formar a un visitador a domicilio por cada 500 a 1.000 refugiados, para vigilancia y búsqueda activa de casos: datos de mortalidad, malnu- trición, cumplimiento del tratamiento (por ejemplo en la disentería). Como hospital de referencia debe tomarse pre- ferentemente el ya existente (que puede reforzarse), para ci- rugía y partos complicados.

Un necesario Sistema de Información Sanitaria (SIS) se basa en la recogida sistemática de una serie de datos:

1. Estadísticas vitales: datos demográficos y mortalidad. 2. Morbilidad basada en «definiciones de casos».

— Área por persona: 30 m2_.

— Área cubierta por persona: 3,5 m2_. — Personas por punto de agua: 250. — Personas por letrina: 20.

— Distancia al punto de agua: 150 m máximo. — Distancia a la letrina: 30 m.

— Distancia entre el punto de agua y la letrina: 100 m. — Cortafuego: 75 m cada 300 m.

3. Registro de actividades médicas, reflejo de la utiliza- ción de los servicios de salud. Tasa de mortalidad hos- pitalaria como indicador de la calidad de la atención. 4. Estudios específicos.

Cuadro 73. Tasas de frecuentación de los servicios consideradas «normales»

Menos de 2 nuevos casos por persona y año (es decir, menos de 200.000 consultas/año en una población de 100.000 refugiados son debidas a accesibilidad inadecua- da (geográfica o de determinados grupos, como mujeres o minorías étnicas) o capacidad insuficiente de los servicios. Indican la necesidad de descentralizar o expandir los servi- cios. En el otro extremo, cifras superiores a 5 pueden deber- se a un error en la estimación del denominador (población local utilizando los servicios) o a la sobreutilización de los servicios, a menudo debido a la dispensa gratuita de medi- camentos.

Diversos programas pueden iniciarse en la fase post-emer- gencia, una vez estabilizada la situación de los refugiados. Es preciso tener en cuenta la evolución posible de la situa- ción de los refugiados a la hora de planificar las activida- des futuras. Si se prevé una repatriación próxima, progra- mas a largo plazo como TBC no deberán iniciarse: si se va a producir una integración de los refugiados con la pobla- ción huésped, habrá que tender a integrar los sistemas de salud.

Las actividades preventivas pueden ser definitivamente incluidas en los servicios de salud existentes. Puede introdu- cirse progresivamente un sistema de financiación. En el ca- pítulo materno-infantil, hay que valorar la indicación de centros de nutrición suplementaria, el Programa Ampliado de Inmunización incluido el tétanos en el embarazo, control pre y postnatal, referencia de complicaciones del parto y planificación familiar.

El control de las Infecciones de Transmisión Sexual o el tratamiento de sobreinfecciones en enfermos seropositivos debe formar parte del conjunto de servicios curativos. Pue-

— Población estable: 0,5-1 nuevos casos por persona y año. — Población refugiada: 4 nuevos casos/persona/año.

de ser precisa la distribución de condones. El resto de medi- das de protección contra el SIDA existen desde la fase de emergencia. Puede haber mucha presión para la creación de un programa de lucha antituberculosa por los gobiernos implicados y por los financiadores, con fácil acceso a las es- tructuras de salud. Deben respetarse las «condiciones míni- mas» descritas en el capítulo correspondiente.