SERIES DE PACIENTES CON MM E INSUFICIENCIA RENAL

Se han publicado numerosas series de pacientes con MM e IR[706, 888-895],

con dos conclusiones fundamentales, se trata de un problema frecuente (en torno a un

pronóstico de los mismos. Describimos los principales trabajos, describiendo el punto

de corte en CrP con el que definen a la IR y ordenados según el tamaño de la serie:

1) Knudsen et al[687]: (n = 775 pacientes) con un MM diagnosticados en los

países nórdicos entre 1984-86 y 1990-92, de ellos 225 pacienes (29%) presentaron una

IR al diagnóstico (CrP > 1,5 mg/dL). Se recupera la IR en el 58% de los casos durante

el primer año, sobre todo en los 3 primeros meses en el grupo que presentaba IR

moderada, hipercalcemia y baja excreción de proteinuria de Bence-Jones. En el análisis

multivariante, los factores pronósticos independientes para la supervivencia son la

presencia de IR, edad avanzada, tener un estadio III de Durie-Salmon e hipercalcemia.

Los pacientes que precisaban diálisis tienen una supervivencia media de 3,5 meses. La

reversibilidad de la función renal al primer año es el factor pronóstico más importante de

respuesta a la quimioterapia. Concluyen que la IR en el MM es reversible en el 50% de

los casos, mejorando con ello la supervivencia.

2) Eleutherakis-Papaiakovou el al[689]: presentan 160 pacientes (21%) con IR

y MM (CrP ≥ 2 mg/dL) de una serie total de 756 pacientes con un MM diagnosticado “de novo”. El analisis de regresión logística muestra que la IR tiene relación con el IPI y la presencia de proteinuria de B-J. La mediana de supervivencia de los pacientes con

un IR fue de 19,5 meses frente a los 40,4 meses en los que no lo presentan. El analisis

multivariante señala como factores de mal ponóstico la capacidad funcional, la

trombopenia, la edad avanzada, la elevación de LDH y beta-2-microglobulina, pero no

así la elevación de la CrP.

3) Haynes et al[874] presentan 107 pacientes recogidos durante 20 años con IR

grave (CrP ≥ 5,5 mg/dL). Los factores asociados con la supervivencia fueron la utilización de QT, la albúmina sérica > 3,5 d/dL, y la independencia de la dialisis. No se

observa mejoría en la supervivencia en los pacientes recogidos en los últimos 10 años

4) Alexanian et al[706]: (n = 494 pacientes) con MM con diagnóstico consecutivo

y no tratados, 89 pacientes (18%) con IR (CrP  2 mg/dL). La hipercalcemia y la presencia de proteinuria de Bence-Jones fueron estadísticamente significativas de

forma independiente en el análisis multivariante. La IR no afectó adversamente al

pronóstico en los pacientes con un estadiaje similar del MM, y tras el tratamiento con

hidratación y quimioterapia mejoró la función renal en el 51%. La presencia de una alta

carga tumoral fue la única variable que afectó adversamente a la supervivencia.

5) Bladé et al[880], presentan una serie de 94 pacientes con MM e IR (CrP ≥ 2 mg/dL) tratados en una misma institución durante 26 años (n= 423). La IR se presenta

al debut en el 25% de sus pacientes con un MM. Los que tiene IR reversible presentan

mejor pronóstico. El 40% de los pacientes respondió a la QT. Si se excluyen los

pacientes que fallecen en los 2 primeros meses, la tasa de respuestas no se ve afectada

por el deterioro de función renal. Los factores que se asocian con la recuperación de la

IR son: CrP < 4mg/mL, la hipercalcemia (> 11,5 mg/dL) y la cuantia de la proteinuria (<

1g/24 horas). La respuesta a la QT y la gravedad de la IR son los únicos factores

independientes relacionados con la supervivencia.

6) Liu et al[896], presentan una serie de 91 casos de MM con IR (CrP ≥ 1,5 mg/dL) de un total de 256 pacientes. La IR sucede como presentación del MM en el

52,7%, siendo infradiagnosticada en el 62,5%. La IR genera mayor mortalidad precoz y

tardía. La incidencia de hipercalcemia, hiperuricemia, anemia, CM elevado y lesiones

líticas fueron significativamente mayores en el grupo con IR tras aplicar una regresión

logística. En el análisis multivariante se identifican 5 factores de riesgo para presentar

una IR: anemia grave, utilización de fármacos nefrotóxicos, CM elevado, sexo varón e

hipercalcemia.

7) Sakhuja et al [751], presentan una serie de 204 casos de MM, estudiados

durante un periodo de 10 años, en un Hospital del norte Indú. Se presenta IR en 55

pacientes (27% de los casos) (CrP > 2 mg/dL). En un 7,3% de ellos se detecta un

casos y se detecta oliguria en el 23,6% de ellos. En dos tercios de los casos precisaron

hemodiálisis, con una supervivencia mayor a 6 meses en el 22% de este grupo. Se

identifican factores precipitantes de la IR en el 53% de los casos: deshidratación (33%),

hipercalcemia (24%), fármacos nefrotóxicos (16%), sepsis (9%), cirugía reciente (5%) y

el uso de contrastes radiológicos (2%). El MM del tipo Bence-Jones está presente en el

68% de los casos que presentan una IR, y el tipo IgG en el 57% de los que la no

presentan. Los pacientes con IR tienen anemia grave, hipercalcemia, proteinuria de

Bence-Jones y alteraciones esqueléticas con más frecuencia que aquellos con función

renal normal. Se observa una mejoría de la IR en el 33% de los casos. El grupo con IR

tiene una supervivencia media de 4 meses.

8) Ganeval et al[897] presentan un grupo de 78 pacientes (1965-1990) con un

MM e IR (CrP > 1,4 mg/dL). Como factores precipitantes se describe la hipercalcemia,

la deshidratación y los contrastes iodados. El 95% de los casos presentaban una

proteinuria de Bence-Jones. Se demostró reversibilidad de la IR en el 49% de los casos

al mes del debut. La mediana de supervivencia en toda la serie fue de 20 meses, y como

factores pronósticos favorabes se describen la respuesta a la QT, un estadio de Durie-

Salmon bajo, la recuperación del FR al mes y menor anemia. Fueron tratados con QT

(todos menos 2 casos), diálisis en 25 casos y plasmaféresis en 13 casos. La mortalidad

precoz (en los 3 primeros meses) guarda relación con el grado de IR al debut (8,3% con

CrP < 2,2 mg/dL, 17,1% con CrP entre 2,2-9 mg/dL y 36,3% con CrP > 9 mg/dL).

9) Irish et al[889], presentan una serie de 56 pacientes con MM e IR grave (CrP entre 3,4-29 mg/dL) tratados en una misma institución durante un periodo de 15 años.

La IR fue diagnóstica del MM en el 50% de los casos, y sucedió en los 2 primeros meses

en el 75%. Predominaron los tipos de MM B-J e IgD (46%) y se demostró una proteinuria

de Bence-Jones en el >90%. Existió un agente precipitante de la IR en el 43%,

habitualmente el uso de AINEs o la hipercalcemia. El 84% de los pacientes requieren

diálisis, y tan solo el 15% presentan mejoría de la función renal. La supervivencia media

teniendo una supervivencia mayor >1 año el resto. La trombopenia y la hipoalbuminemia

se asociaron con disminución de la supervivencia. La quimioterapia aumentó la

supervivencia, siendo la progresión del propio MM y la infección las 2 causas principales

de muerte. Concluyen que el FR en el MM es un factor de mal pronóstico, mientras que

la necesidad de diálisis no es determinante.

10) Pozzi et al[898] presentan una serie(1973-1984) multicéntrica de 50

pacientes con MM e IR (CrP > 2,5 mg/dL). Existió una reversibilidad en el 50% de los

casos en el primer mes tras el debut. El grupo tratado con plasmaféresis y QT presenta

mayor recuperación del FR (61%) que tratado unicamente con QT (27%). Los factores

pronósticos fueron las proteínas totales, el valor de la CrP y el tipo de MM. El estudio

histológico demuestra que tanto el número de cilíndros céreos (riñon del MM) como el

daño tisular (fibrosis y atrofia) son factores pronósticos desfavorables. El grupo que se

recupera del FR sobrevive un año más que el que no lo hace.

11) Pasquali et al[899] al presentan una serie con 37 pacientes con MM e IR

grave (CrP > 5 mg/dL). Fallecen en el primer año 27 de ellos, mientras que otros 10

sobreviven más de 36 meses. Se requiere dialisis en 28 pacientes. Se obtuvo una

biopsia renal en 23 casos. Todos ellos reciben QT y en 16 casos se realiza

plasmaféresis. Los factores pronósticos desfavorables encontrados son: hipercalcemia,

infección, IR irreversible y lesión tubulo-intersticial grave.

12) Magee et al[891], presentan un estudio retrospectivo durante un periodo de

10 años con 34 pacientes con IR (CrP 10± 0,89 mg/dL), y se realizó una biopsia renal

en el 62% con un predominio del riñón de MM; 91% presentaron IR grave (GFR < 20

mL/min) y el 82% requirió diálisis durante las 2 primeras semanas, pudiendo

suspenderla tan sólo en un paciente. El 85% de los pacientes tenían estadios II y III de

Durie-Salmon. Las principales complicaciones descritas fueron la hipercalcemia, la

sepsis y las fracturas patológicas. La supervivencia media global fue de 5 meses; 19

pacientes recibieron diálisis durante > 1 mes con una supervivencia media de 8 meses,