Tratamiento sin clasificación
D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) - procedimiento menor $15
Anestesia
D9210 Anestesia local, no junto con procedimientos que requieren operación o cirugía $0
D9211 Anestesia por bloqueo regional $0
D9215 Anestesia local $0 D9230 Analgesia, anxiolisis, inhalación de óxido nitroso, primeros 15 minutos $45 D9230 Analgesia, anxiolisis, inhalación de óxido nitroso, cada 15 minutos adicionales $25
Consulta profesional
D9310 Consulta, proporcionado por un dentista o doctor distinto al dentista o doctor solicitante $50
Visitas profesionales
D9430 Visita al consultorio para observación (durante las horas programadas habituales) – ningún otro servicio prestado $0 D9440 Visita al consultorio – después de las horas programadas habituales $0 D9450 Presentación de caso, planificación detallada y extensa del tratamiento $0 D9630 Otros fármacos y/o medicamentos, por informe $20
Servicios varios
D9951 Ajuste oclusal - limitado $20
D9952 Ajuste oclusal - completo $20
D9999 Faltar a una cita, si avisa con menos de 24 horas de anticipación $10 NPB = No es beneficio del plan (por sus siglas en inglés).
* Metal común es un beneficio. Metal noble, metal altamente noble, aleación de titanio y titanio, si son utilizados, serán cobrados al miembro al costo adicional del laboratorio para el metal noble, metal altamente noble, aleación de titanio y titanio. Excepción: Implantes y todos los servicios asociados con implantes están enumerados al copago actual para el miembro. No se permite ningún cargo adicional para el metal noble, metal altamente noble, aleación de titanio y titanio para implantes o procedimientos asociados con implantes.
Resina, porcelana y cualquier resina a metal o porcelana a coronas metálicas y pónticos son beneficios únicamente para piezas anteriores (piezas número 6-11, 22-27), primer bicúspide (piezas número 5, 12, 21 y 28) y segundo bicúspide (piezas número 4, 13, 20 y 29). Al miembro se le cobrará los gastos adicionales del laboratorio si desea agregar resina o porcelana a todas las coronas y pónticos para muelas (piezas número 1-3, 14-19, 30-32). Excepción: Implantes y todos los servicios asociados a los implantes se enumeran en la cantidad actual del copago del miembro. Ningun gasto adicional es permisible para la resina o porcelana para procedimientos asociados con implantes.
La cantidad máxima que se le puede cobrar al miembro si elije tener resina o porcelana en molares (piezas número 1-3, 14-19, 30-32) o la opción de metal noble, metal altamente noble, aleación de titanio o titanio es de $250.00
indicado para estos procedimientos (D2391-D2394).
LIBERTY Dental Plan hará los arreglos necesarios para que usted pueda recibir los servicios de un especialista dental contratado si el tratamiento necesario está fuera del alcance de la Odontología general. Su dentista general iniciará el proceso de derivación con LIBERTY Dental Plan. Se debe utilizar el proceso de derivación correspondiente para que los servicios de especialidades sean cubiertos por su plan. Las radiografías con fines de diagnóstico son beneficios únicamente en la oficina del Dentista general.
1. Las profilaxis son cubiertas una vez cada seis meses consecutivos. Las profilaxis adicionales están disponibles por la cantidad indicada bajo cantidad de copago del miembro.
2. Las radiografías de toda la boca están limitadas a una cada 36 meses.
3. Los tratamientos de fluoruro son cubiertos una vez cada seis meses consecutivos. Los tratamientos adicionales de fluoruro, hasta la edad de 18 años, están disponibles por la cantidad indicada bajo cantidad de copago del miembro.
4. Los selladores sólo están cubiertos para las primeras y segundas muelas permanentes y hasta cumplir los 14 años.
5. Las coronas e incrustaciones son beneficios para la misma pieza dental únicamente una vez cada cinco años, y consistentes con estándares profesionales de práctica dental.
6. El reemplazo de dentaduras completas o parciales está cubierto una vez por arco cada cinco años, excepto cuando carezcan de funcionalidad sin revestimientos o reparaciones.
7. Los revestimientos de dentaduras son cubiertos dos veces por año, y sólo cuando sean consistentes con estándares profesionales de práctica dental.
8. Cualquier servicio dental rutinario realizado por un dentista de atención primaria o especialista en un hospital como paciente interno o ambulatorio, bajo ciertas circunstancias, serán considerados para cobertura.
Exclusiones
1. Cualquier procedimiento no indicado específicamente como un Beneficio Cubierto.
2. Reemplazo de prótesis o dispositivos perdidos o robados incluyendo coronas, puentes, dentaduras parciales, dentaduras completas o dispositivos de ortodoncia.
3. Cualquier tratamiento solicitado o dispositivo hecho, que no sea necesario para mantener o mejorar la salud dental o que sea para propósitos cosméticos, excepto estén cubiertos como beneficio.
4. Procedimientos considerados experimentales, tratamiento relacionado con implantes o regímenes farmacológicos, con la excepción de los que están enumerados bajo Beneficios Cubiertos.
5. Cirugía oral que requiera la fijación de fracturas óseas o dislocaciones de huesos. 6. Hospitalización.
7. Servicios ambulatorios. 8. Servicios de ambulancia. 9. Equipo médico duradero. 10. Servicios de salud mental.
11. Servicios por dependencia química. 12. Servicios de atención en el hogar.
13. Anestesia general, analgesia, sedante intravenoso o intramuscular o los servicios de un anestesiólogo.
14. Tratamiento iniciado antes de que el miembro fuera elegible, o después de que el miembro ya no era elegible.
terapia del habla) mioesquelético o disfunción de la articulación temporomandibular (por ejemplo, ajustes/correcciones a los huesos de la cara), a menos que estén cubiertos como beneficio de ortodoncia.
16. Procedimientos que se determinan no ser odontológicamente necesarios conforme con los estándares profesionales reconocidos de práctica dental.
17. Tratamiento de tumores malignos, quistes o neoplasias.
18. Tratamiento de ortodoncia iniciado antes de la fecha de vigencia de cobertura. 19. Dispositivos necesarios para aumentar la dimensión vertical o restaurar la oclusión.
20. Cualquier servicio realizado fuera de su oficina dental asignada, a menos que haya sido expresamente autorizado por LIBERTY Dental Plan, o a menos que esté descrito y cubierto bajo la sección “Atención dental en caso de emergencia”.